林勇凱，朱笑星，張?zhí)斐桑x平金

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405)

從肺氣以降觀論治肝經(jīng)濕熱的思想探源

林勇凱1，朱笑星2，張?zhí)斐?，謝平金2

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405)

中醫(yī)五行理論認為肝屬木，以升為順，肺屬金，以降為順，升降有常則陰陽平衡。若嗜食肥甘厚膩、肉食淀粉類生濕生熱食品，又兼嗜辛熱、舉肺升陽類食品，最易造成肺氣失其肅降，滋生內(nèi)濕熱而逆上，進而失其制約肝木之亢，肝經(jīng)乃多出現(xiàn)濕熱等實證病變。臨床在治療肝經(jīng)濕熱實證時，多是直選如龍膽瀉肝湯類入肝經(jīng)之苦寒藥伐其肝。謂其苦能燥濕，寒能勝熱，苦寒瀉實。然此法雖能解一時之難，但當藥停之后病多死灰復(fù)燃。如此頻用苦寒之品而過伐肝木，必造成木不疏土，胃氣衰敗，反生壅瘀，病人體質(zhì)日趨衰弱，疾病叢生，鮮不害矣。故本研究旨在通過中醫(yī)經(jīng)典理論探討從肺氣以降論治肝經(jīng)濕熱證疾病的可行性，為臨床提供新的治療思路。

降肺氣;從肺論治;肝經(jīng)濕熱;從肺治肝

“肝者，將軍之官也”、“肝喜條達而惡抑郁”是指肝主升主動的生理功能。肝主疏泄具有疏通、暢達全身氣機，促進血液運行、津液輸布、飲食消化和調(diào)節(jié)情志的功能［1］。肝屬木，其性曲直，故肝氣具有沖和條達、伸展、舒暢之能。病理上，肝病有虛實之異、內(nèi)生外傳之別，所謂虛則補之、實則瀉之，治療時外傳者透散之，內(nèi)生者蕩滌之，故癥同證不同，治療時應(yīng)先審其虛實。肝實證是當代最常見、最多發(fā)的疾病，證候是肝陽亢逆證，也是衍生其他肝病證候的病理基礎(chǔ)。諸如肝火上炎、肝經(jīng)濕熱、肝經(jīng)瘀阻，其基礎(chǔ)都是肝陽亢逆所衍生之疾，臨床多見眩暈、面赤、煩躁易怒、筋脈拘攣甚則抽搐、角弓反張等癥狀，故有“怒火生肝，肝病多瘀”之說法［2］。目前對于肝火上炎、肝經(jīng)濕熱等實證，臨床多用龍膽草、夏枯草等苦燥大寒類藥以瀉之。然苦寒之藥頻用必傷津敗液、耗傷生氣，久用反生亢火累及脾胃壅瘀。唐宗海于《血證論》提到:“苦寒藥能大伐生氣，然久用反不能瀉其濕熱，更助亢火?！爆F(xiàn)代藥理研究［3］也表明，苦寒藥傷胃的機理主要表現(xiàn)在影響消化酶的分泌和活性，造成腸道菌群失調(diào)，皆苦燥大寒傷津敗液之證。又圣人云:兩害相權(quán)取其輕。由此可見，解決問題與矛盾應(yīng)著重于調(diào)節(jié)失衡重歸平衡，這才是中醫(yī)治病之精髓。所以僅將用藥歸經(jīng)定位肝膽而用苦寒伐肝之藥，不免有失中醫(yī)陰陽生克之道。肺氣上逆則引起肝經(jīng)濕熱壅實，治療時更應(yīng)強調(diào)助肺氣以降，引壅瘀于上之痰濕逆氣以下，促肝氣升、肺氣降之重新平衡矣。筆者從各個角度出發(fā)著重探討從肺氣以降論治肝經(jīng)濕熱這一理論的科學(xué)性和可行性。

1 思想探源

1.1 從肺氣與肝氣運動觀論述

肝主升發(fā)，肺主肅降。肝與肺之間的生理聯(lián)系，既體現(xiàn)在人體氣機升降調(diào)節(jié)上，同時也參與人體陰陽平衡的協(xié)調(diào)?！端貑枴ご探摗吩?“肝生于左，肺藏于右。”肝氣從左升發(fā)為宜，肺氣從右降肅為順，體現(xiàn)了肝肺氣機升降的特點，稱之為《四圣心源》所講的“龍虎回環(huán)”。然肝氣升是攜帶腎水腎精及食入之營養(yǎng)上呈于心，在心陽的溫化下變化而赤，成為新血。肺氣降是攜帶新血津液下納入腎封藏，頗似春天要從倉庫中取出種籽播撒于大地，汲地水以澆灌，于陽光普照下始能生長，而到了秋天，秋之肅降之氣能令莊稼豐收，隨秋氣收獲糧食和霧露，入倉庫、豐地水，完成肝木升發(fā)之目的，并保來年肝木有可取之種、可汲之水，所以肺氣肅降正常有利于肝氣的升發(fā);肝氣升發(fā)條達，有利于肺氣的降肅，兩者相互制約、相互為用。若肝氣升發(fā)過度，如肝氣上逆、肝火上炎、肝經(jīng)濕熱等均可上沖使肺氣不能肅降，是為“左升太過，右降不及”，而出現(xiàn)“木火刑金”的現(xiàn)象。故在治療上可以通過助肺氣以降，使肺氣右降順暢來制約肝氣的“左升太過”。唐宗海于《血證論》［4］中說道:“肺之令，主行制節(jié)，以其居高，清肅下行，天道下際而光明，故五臟六腑皆潤利而氣不亢，莫不受其制節(jié)也?！狈螢橄喔抵伲髦乒?jié)，行條達，肝為將軍之官，當肺金的相傅之令一行，則肝木的將軍之官自然清爽條達，井井有條。假若肺之肅降令不行則條達性不行，故肝木壅塞、濕熱彌漫。

從水液代謝來看，肝主疏泄，肺通調(diào)水道，正如《素問·經(jīng)脈別論》:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，這句話指出了肺在體液運化中的重要作用。肝肺共同協(xié)調(diào)完成體內(nèi)水液代謝，若肺氣肅降不足，而肝之升發(fā)太過，則會導(dǎo)致體內(nèi)水液輸布不均。濕氣流行，久則郁而化熱，釀成濕熱，即所謂肝經(jīng)濕熱也［5］。此必通過助肺氣肅降、調(diào)達肝氣，水液才得以正常下行輸布膀胱代謝，而體內(nèi)濕熱得解、肝氣得順，肝經(jīng)濕熱解矣。

1.2 從肝經(jīng)與肺經(jīng)經(jīng)絡(luò)觀論述

肺臟和肝臟通過經(jīng)絡(luò)傳感而達到溝通的生理作用?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi);其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺?！泵鞔_指出肝與肺通過經(jīng)絡(luò)連屬，而經(jīng)絡(luò)是臟器之間溝通的通道，肝氣上逆，肝火上炎，可以反侮肺金。當肺氣不降時，制約肝經(jīng)亢逆之力減弱，則會造成肝氣失束，如脫韁之野馬，逆而上之勢。同理，肺中清肅之氣下降，還可制約肝火上炎?！鹅`樞·經(jīng)脈》:“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本?！币裁鞔_指出肺和肝之間是有一條通過腎的經(jīng)絡(luò)互相傳感的。肺氣肅降則金水相生，水旺自然可以涵木，木得腎水滋養(yǎng)，自然肝陽下潛陰中，無犯上之慮。

1.3 從五行配五臟生克制化觀論述

在中醫(yī)藏象學(xué)說中，肺屬金，肝屬木，腎屬水。金能克木，肺金又能培補腎水，腎封藏有度則肝木不亢不衰。然金能克木，木亦能反侮金，金氣主肅降，木氣主升發(fā)，所以肺金的肅降之力可以制約肝的上升之性。肺氣一降肝木的亢勝之勢自然畏懼而無法上逆?！端貑枴ち⒅即笳摗分醒?“亢則害，承乃治，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病?！背姓唔樢玻乱?，即是言肺氣降則治，肝氣亢則?。?］。從生理上來講，肝肺功能平衡則肝能升、肺能降，肝氣不至于過亢，肺氣也不至于過壅。病理上則有肺金肅降不足，造成腎水上源乏流，地水補償不足，腎水枯竭，水不涵木，肝陽因為下無水涵養(yǎng)，上無肺金約束，則肝陽上越，肝火上炎，形成一派肝經(jīng)燥熱實證表象［7］。治療時應(yīng)用苦甘寒類藥助肺金潤氣肅降，下使腎水得助，腎水得以滋養(yǎng)肝木，中使肝木得潤，上使肝陽得制，自然成就一個良性循環(huán)系統(tǒng)，此乃治肝經(jīng)燥熱亢逆證之法。

從五行配五季的方面來看，春天配肝木，秋天配肺金。春季溫暖濕潤，地氣主升，秋季涼爽干燥，天氣主降。春氣之濕熱遇秋氣則涼燥，推知以醫(yī)理，肝經(jīng)之濕熱當以肺經(jīng)肅降涼燥之氣治之。肺氣一降，肝經(jīng)之濕熱自除［8］。此篇論述足以見五臟生克制化之妙也。

1.4 從人體圓運動觀論述

清代醫(yī)家彭子益在《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》［9］中認為:“太陽的熱為萬物生命的原素，此熱經(jīng)秋由地面降入地面之下，經(jīng)冬則沉而藏于地下的水中。次年交春，由水中與水化合，升出地面之際;交夏，浮于地面的上空，再經(jīng)秋偕地面新到之熱降入地下的水中，此宇宙一年的圓運動也。”他將外界一年四季氣候變化總結(jié)為“太陽的熱”的圓運動:春天熱自地發(fā)，夏天浮盛于上空，秋天下降，冬天沉藏于地下。并根據(jù)天人相應(yīng)理論，通過取類比象，提出人體是體內(nèi)一股陽氣的圓運動而維持人正常生命運動的思想［10］:“人身的陽氣為圓運動之始，人身的陰氣又為包藏陽氣，使陽氣運動所圓之資也，人身陽氣損傷則陰寒凝邁不能運動而人死，人身陰氣損傷則陽氣無所包藏陽熱飛越運動解體而人死?！倍梭w內(nèi)陽氣的圓運動則是靠體內(nèi)五臟六腑的協(xié)調(diào)運動而完成的，肝氣的升發(fā)就是陽氣的上升，肺氣主降，主陽氣之藏。在圓運動四維升降中，尤其肝木主升、肺金主降，對全身氣機的升降、陰陽的調(diào)節(jié)功能有重要的影響。圓運動升降四維，以復(fù)中氣，關(guān)鍵在于金降木升［11］，而肝升肺降兩者之間又聯(lián)系緊密、相互影響，肝升太過與不及均會使得陽氣升發(fā)異常，則陽氣肅降也會有問題，即肺主降功能失調(diào)。陽氣升降失調(diào)則會使整個人體陽氣的圓運動出現(xiàn)問題。如肝病實證，肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝經(jīng)濕熱等則會使陽氣升發(fā)功能失常，或不及或太過，同時影響肺主降功能，人體陽氣圓運動失常。治療肝實證目的在于恢復(fù)肝肺功能的正常升降，若能在一般的治肝實證方藥中巧用肅降肺氣之藥，則既可恢復(fù)由于肝陽升發(fā)太過引起的肺氣肅降失常，又可通過約束肝陽之亢恢復(fù)肝陰，進而更有效地恢復(fù)人體的圓運動。

1.5 綜合各家學(xué)說論述

張仲景《金匱要略》提出“見肝之病，知肝傳脾”，五臟間互為生克制化。肝病虛則容易傳脾，肝病實則逆上傳肺，肝病若同時患肺病，肺病又會進一步影響肝病。遇此類肝病，就可以在單純治肝的基礎(chǔ)上加入理肺的藥物以增強療效?！督饏T·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》云:“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱?！贝俗C治以旋覆花湯，方中旋覆花肅降肺氣以制肝亢，條達之性能促肝條達，蔥白入肺而調(diào)暢肝氣。一升一降，而復(fù)肝中條達，所以本方在治療肝病藥物的基礎(chǔ)上，重點加入理肺氣的藥，提高了治療療效［12］。尤在涇解釋說“然肝雖著而氣返注于肺。所謂橫之病也。”

“解表寬中”法適用于由外邪襲表，使肺過于肅降，制肝克木太過，令肝木不能生發(fā)之疾。常癥見氣機郁閉、情志郁結(jié)病。肺主表，而肝主疏泄、調(diào)暢情志，“解表寬中”即是從肺治肝的反方面體現(xiàn)，而我們則可以反其道而行之，恢復(fù)肝肺的升降平衡。漢·張仲景、宋·《太平惠民合劑局方》的醫(yī)家們以及明·李時珍、張景岳等醫(yī)家對此早有認識［13］。如透邪解郁、疏肝理脾的四逆散，和解少陽的小柴胡湯以及柴胡疏肝散逍遙散皆有解表寬中、從肺治肝的治療思路［14］。

2 從肺以降論治肝病的針灸選穴和治法方藥

對于肝經(jīng)濕熱證的針灸選穴從肺論治可以取穴魚際、尺澤、曲池、列缺、太沖、風(fēng)池等。取肺經(jīng)的滎穴魚際、合穴尺澤瀉肺熱降肺氣，取曲池肺經(jīng)與大腸經(jīng)絡(luò)穴列缺清肅肺與大腸氣機，取大腸經(jīng)合穴曲池清肺與大腸之濕熱。取肝經(jīng)太沖穴直接引火下行，瀉肝經(jīng)有余之熱;取膽經(jīng)風(fēng)池穴疏風(fēng)清熱、清腦開竅，諸穴合用共奏清肝降火、平肝潛陽之效［15］。

從方藥配伍方面選藥可以參考以下方藥。本方是針對肝實證中的肝經(jīng)濕熱所設(shè)，方藥如下:貫眾10 g，黃芩10 g，白鮮皮15 g，牛蒡子10 g，紫菀10 g，百部12 g，土貝母10 g，薏苡仁25 g，扁豆20 g，白術(shù)10 g，白芍20 g，牡丹皮20 g，木賊6 g，黃柏10 g，澤瀉20 g，熟地20 g，連翹20 g。方中應(yīng)用大量清肅肺氣的藥物如貫眾、黃芩、白鮮皮、牛蒡子等，代替了苦寒伐肝的龍膽草、黃連夏枯草等藥，又佐百部、紫苑以制黃芩、牛蒡子、白鮮皮之寒，使清熱降肺的同時又不會過度傷及胃氣，驅(qū)邪而不傷正。同時加入祛濕健脾的薏苡仁、扁豆、白術(shù)，制肝的同時又扶助了脾胃，符合《金匱要略》中“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的思想，同時扶助脾氣可以增強肺氣的肅降之力，正符合“補土生金”的理論。輔以連翹、木賊促肝經(jīng)濕熱由皮表透散，頗如房間中潮濕悶熱，惟打開門窗令空氣以對流，始能令潮濕悶熱得解之意，再佐以清理肝膽濕熱的丹皮、白芍。下輔黃柏以燥耗腎中濕熱，澤瀉以滲利腎中濕熱，復(fù)佐熟地大補腎中真陰，全方共奏清降肺氣、清利肝經(jīng)濕熱之效。

3 典型驗案

嚴某，56歲，西安人，主訴:兩年前頭部兩側(cè)長有不規(guī)則形狀大小不等的黑色硬皮樣瘡疹，突起于頭皮表面，按之不痛，但頭兩側(cè)有隱痛。近來頭痛加劇，甚不得眠。問診其腰背酸、口苦口干、眼睛發(fā)黏、陰囊潮濕、小便黃、大便溏，觀其舌紅苔黃膩、左脈滑數(shù)、左關(guān)弦滑數(shù)、右寸浮數(shù)。

中醫(yī)診斷串疬，辨證屬肝經(jīng)濕熱證，治宜清肺降氣、清利肝膽。方藥:貫眾10 g，黃芩10 g，土貝母10 g，馬兜鈴10 g，白鮮皮10 g，苦參20 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁30 g，白芍20 g，夏枯草10 g，木通15 g，豨薟草10 g，田基黃15 g，黃柏10 g，扁蓄15 g，懷牛膝20 g，乳香10 g，車前草15 g，丹皮20 g，青皮15 g，制首烏20 g，連翹25 g，木賊10 g，7劑水煎服。7 d后前來復(fù)診，頭痛大減，陰囊潮濕等癥均有不同程度好轉(zhuǎn)，囑患者守方再服7劑。癥見頭痛基本消失偶有隱痛，睡眠較好，飲食二便皆正常，上方加減善后。

4 結(jié)語

蓋肺為金，肝為木，金能克木，木見金氣來必不敢亢逆，肺氣以降為順，故肺氣降而能制肝木之亢。經(jīng)云:肝為腎之子，肝行腎志，故腎陰不虧，腎陽不亢，腎陽不發(fā)令，肝木從何得升發(fā)之令而變?yōu)榭耗?然肺為腎之母，肺氣降而陰隨降下之氣始能入腎培補其虧，腎陰得補，腎陽豈能亢盛，肝木從何得升發(fā)之令，必皆以從肺氣降而權(quán)衡矣。張仲景在《金匱要略》中提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的治療法則，但張仲景本意并非只此一點，而只是提綱挈領(lǐng)、拋磚引玉，希望后學(xué)者能舉一反三，同時悟到肝病亦可犯肺、見肝之病、知肝傳肺必當補肺的道理。同時也當悟出心病傳肺、腎病傳心、脾病傳腎等思路，只有這樣才能稱為思過半矣。本文從肺治肝的思路，對臨床中大多屬肝經(jīng)濕熱等證候如濕疹、銀屑病、高血壓、冠心病、心肌梗塞、哮喘病、乳腺癌、肝癌、肺癌、瘰癘、淋巴癌、濕熱帶下、淋濁、痤瘡等均有一定治療效果。從肺氣以降論治肝經(jīng)濕熱確有一定治療意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2015－03－17

林勇凱(1991－)，男，在讀碩士，從事中醫(yī)臨床基礎(chǔ)研究。