肖 艮，朱棟華，趙 楊，范剛啟

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，南京 210001)

通腦活絡(luò)針刺法治療急性腦梗死治療方案優(yōu)化的臨床觀察?

肖 艮1，朱棟華1，趙 楊2△，范剛啟2

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，南京 210001)

目的:對(duì)通腦活絡(luò)針刺法頭針取穴數(shù)及頭針的電針刺激參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化。方法:將180例腦梗死急性期患者按隨機(jī)數(shù)字表分為9組，研究頭針取穴(A:方案1，方案2，通腦活絡(luò)原取穴組)、電針參數(shù)(B:2 Hz，50 Hz，100 Hz)兩因素三水平9組不同搭配組合方案，以治療前后NIHSS評(píng)分，簡化Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及ADL評(píng)分，分析并比較其療效。結(jié)果:選擇以上3種頭針取穴方案、3個(gè)不同的電針頻率治療腦梗死急性期患者是安全有效的，但其療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:通腦活絡(luò)針刺法優(yōu)化方案治療急性期腦梗死效果理想，值得臨床推廣應(yīng)用。

通腦活絡(luò)針刺法;急性腦梗死;頭針取穴;電針參數(shù);優(yōu)化

腦梗死具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)。通腦活絡(luò)針刺法的臨床及試驗(yàn)研究證實(shí)，可顯著改善患者發(fā)病后的NIHSS評(píng)分及ADL評(píng)分，降低患者的致殘率，提高患者的生活質(zhì)量［1］，但仍存在頭針取穴較多、針刺手法量化度不夠等問題。因此，我院擬對(duì)通腦活絡(luò)針刺頭針取穴進(jìn)行優(yōu)化，并力爭量化針刺手法，以利于該法在臨床的推廣與普及，現(xiàn)將有關(guān)臨床觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來源 選擇2013年1月至2014年3月南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(南京市中醫(yī)院)腦病科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死急性期住院患者180例，按隨機(jī)數(shù)字表法單盲隨機(jī)分為9組，每組20例。方案1組60例:電針2HZ組20例，男13例，女7例;電針50HZ組20例，男11例，女9例;電針100HZ組20例，男11例，女9例。男性共35例，女性共25例，平均年齡(67.12±11.96)歲。方案2組60例:電針2HZ組20例，男13例，女7例;電針50HZ組20例，男13例，女7例;電針100HZ組20例，男11例，女9例。男性共37例，女性共23例，平均年齡(65.58±10.51)歲。通腦活絡(luò)原取穴組60例，其中電針2HZ組20例，男9例，女11例;電針50HZ組20例:男12例，女8例;電針100HZ組20例:男13例，女7例。男性共34例，女性共26例;平均年齡(67.43±11.84)歲。各組患者年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病(高血壓病、高脂血癥、2型糖尿病、冠心病)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［2］。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年《中國腦血管病防治指南》［3］中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)且起病2周內(nèi);年齡在40～80歲之間;NIHSS評(píng)分:4分≤NIHSS評(píng)分≤20分的輕、中型患者;首次發(fā)病或過去發(fā)病但未留下肢體癱瘓等后遺癥的再次中風(fēng)者和意識(shí)清醒者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血;經(jīng)檢查證實(shí)為腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、代謝障礙者;合并肝、腎、造血及代謝系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病及糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥者;法律規(guī)定的殘疾患者(盲、聾、啞、智力障礙和精神障礙及由其他原因引起的肢體殘疾影響到神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)者);40歲以下，80歲以上，妊娠或哺乳期婦女;NIHSS評(píng)分＞20分;起病至就診時(shí)間超過2周，血壓經(jīng)2次降壓治療之后仍＞185/110 mmHg者。

1.2 治療方法

1.2.1 針灸治療 1)取穴:頭針取穴:①方案1:人中、風(fēng)池(雙)、前神聰透懸厘(注:頭針運(yùn)動(dòng)區(qū))。②方案2:百會(huì)、四神聰、太陽(雙)、顳三針(率谷透角孫及旁開1寸各一針)。③通腦活絡(luò)原取穴組即通腦活絡(luò)針刺法原頭針取穴方案:前神聰透懸厘、太陽(雙)、風(fēng)池(雙)、百會(huì)、四神聰、顳三針(率谷透角孫及各旁開1寸各一針)、人中分別在以上①、②、③組頭針取穴基礎(chǔ)上，聯(lián)用體針輔穴肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、通里、合谷，環(huán)跳、陽陵泉、足三里、三陰交、解溪、昆侖。2)針刺手法:風(fēng)池(雙)穴:針尖指向?qū)?cè)眼下眶，深入2.0～2.5寸，施小幅度、高頻率(200次/min)平補(bǔ)平瀉法，施手法1 min后接電針;前神聰透懸厘:1寸針傾斜15°透刺，高頻(200次/min)、小幅度捻轉(zhuǎn)，提插1 min后接電針;太陽穴:1寸針直刺，高頻(200次/min)小幅度捻轉(zhuǎn)，提插1 min后接電針;四神聰透百會(huì)穴:1寸針傾斜15°透刺，高頻(200次/min)、小幅度捻轉(zhuǎn)，提插1 min后接電針;率谷透角孫:1寸針傾斜15°透刺，高頻(200次/min)、小幅度捻轉(zhuǎn)，提插1 min后接電針，人中及風(fēng)府均采用直刺法，其余穴位按常規(guī)針刺手法。3)電針:針刺后接電針(華佗牌電子針療儀SDZ－Ⅱ型)連續(xù)波;頻率按各組的指定頻率(2 Hz、50 Hz、100 Hz);電針強(qiáng)度以患者能耐受的跳動(dòng)感為度，刺激時(shí)間每次30 min。4)療程:每日1次，每次30 min，每周連續(xù)針刺5 d隔2 d再行下周治療，2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.2.2 基礎(chǔ)治療 參照2005年《中國腦血管病防治指南》，如應(yīng)用抗血小板藥、腦保護(hù)劑、活血化瘀中藥，對(duì)癥用脫水劑、降血壓、降糖、降脂藥等。

1.3 安全性觀察指標(biāo)

入院后治療前后28 d檢查以下指標(biāo):CT或MRI掃描;血、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血試驗(yàn);肝、腎功能檢查;凝血功能;血液流變學(xué)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

用簡化Fugl－Meyer評(píng)分評(píng)定卒中后運(yùn)動(dòng)平衡功能、日常生活活動(dòng)能力(ADL評(píng)分)和獨(dú)立生活能力，同時(shí)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評(píng)分)綜合評(píng)定。由同一醫(yī)師評(píng)測上述觀察項(xiàng)目，耐心教病人動(dòng)作，保證病人在理解情況下評(píng)分。于入院治療前后第1、3、7、14、21、28、90天8個(gè)時(shí)間段記錄患者NIHSS評(píng)分，治療前及治療后第7、14、21、28、90天6個(gè)時(shí)間段記錄患者日常生活活動(dòng)能力ADL評(píng)分，治療前及治療后的第28、90天3個(gè)時(shí)間段記錄患者簡化Fugl－Meyer評(píng)分。Fugl－Meyer評(píng)分:＜50分:嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙(I級(jí));50～84分:明顯運(yùn)動(dòng)障礙(II級(jí));85～95分:中度運(yùn)動(dòng)障礙(III級(jí));96～100分:輕度運(yùn)動(dòng)障礙(IV級(jí))。ADL評(píng)分:0～20分:極嚴(yán)重日常能力缺陷;25～45分:嚴(yán)重缺陷;50～70分:中度缺陷;75～95分:輕度缺陷; 95～100分:痊愈。NIHSS評(píng)分:基本痊愈:NIHSS減少91% ～100% ，病殘程度0級(jí);顯著進(jìn)步: NIHSS減少46% ～90%，病殘程度1～3級(jí);進(jìn)步: NIHSS減少18%～45%;無變化:NIHSS減少或者增加18%以內(nèi);惡化:NIHSS增加18%以上;死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分別對(duì)NIHSS評(píng)分、簡化Fugl－Meyer評(píng)分、ADL評(píng)分進(jìn)行直觀分析與多重比較。對(duì)頭針取穴(A)，電針參數(shù)(B)的2個(gè)因素3個(gè)不同水平(水平1:取穴方案1，電針參數(shù)2Hz;水平2:取穴方案2，電針參數(shù)50Hz;水平3:通腦活絡(luò)原取穴組，電針參數(shù)100Hz)進(jìn)行直觀分析和多重比較。

2 結(jié)果

2.1 各試驗(yàn)組各相關(guān)結(jié)果之和直觀分析

表1顯示，NIHSS、Fugl－Meyer、ADL積分顯示，本研究選取的2因素各個(gè)相應(yīng)水平的積分K值越大，表示這一水平在針刺效應(yīng)中的作用愈大，即K值愈大愈好。故初步分析可知，針刺及電針改善腦梗死急性期NIHSS、Fugl－Meyer、ADL積分的初步優(yōu)選方案為，采用通腦活絡(luò)針原頭針針刺組方案，加用100Hz電針，相應(yīng)能獲得相對(duì)最佳的NIHSS、Fugl－Meyer、ADL積分效應(yīng)。

2.2 各試驗(yàn)組NIHSS、Fugl－Meyer、ADL積分多重比較

表2顯示，就改善NIHSS積分的針灸效應(yīng)來說，A因素(針灸選穴)的3個(gè)不同水平之間相互比較，結(jié)果顯示對(duì)于A因素而言，不同水平間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。就B因素(電針參數(shù))的3個(gè)不同水平之間相互比較，結(jié)果顯示對(duì)于B因素而言，不同水平間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。就改善 Fugl－Meyer積分的針灸效應(yīng)來說，A因素的3個(gè)不同水平之間相互比較，對(duì)于A因素而言，不同水平間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。就B因素的3個(gè)不同水平之間兩兩比較，對(duì)于B因素而言，不同水平間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2因素3水平NIHSS、Fugl-Meyer、ADL積分

表2 2因素3水平NIHSS、Fugl-Meyer、ADL積分多重比較

就改善ADL積分的針灸效應(yīng)來說，A因素的3個(gè)不同水平之間相互比較，對(duì)于A因素而言，不同水平間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。就B因素的3個(gè)不同水平之間兩兩比較，對(duì)于B因素而言，不同水平間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 不良反應(yīng)及不良事件

3組患者治療過程中均未出現(xiàn)肌痙攣及其他針灸不良反應(yīng)。各組病例治療前后未出現(xiàn)由于治療因素引起的肝腎功能損傷及血、尿、便三大常規(guī)的變化。

3 討論

腦為元神之府，腦梗死急性期患者腦絡(luò)閉阻不通、清竅失靈、神無所附。2組優(yōu)化頭穴方案均能直達(dá)病位，起到通腦活絡(luò)、醒神開竅之功，并配合體針疏通患者周身的經(jīng)氣，調(diào)補(bǔ)其肝腎功能，改善因神經(jīng)功能缺損引起的功能障礙，提高日常生活活動(dòng)能力，為腦梗死后期的康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

取穴方案1是在原通腦活絡(luò)針刺法頭針取穴的基礎(chǔ)上簡化督脈取穴數(shù)，并對(duì)重點(diǎn)解決中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)功能的頭針取穴部位進(jìn)行相應(yīng)簡化，具體選用人中、風(fēng)池和前神聰透懸厘。人中是石學(xué)敏創(chuàng)立的“醒腦開竅”針刺法的主穴之一，針刺該穴可激發(fā)血管自身的調(diào)節(jié)作用，緩解收縮痙攣的腦血管，改善微循環(huán)［4］;風(fēng)池為搜風(fēng)之要穴，從該穴進(jìn)針，針尖對(duì)準(zhǔn)對(duì)側(cè)下眼眶，正是瞄準(zhǔn)了調(diào)節(jié)顱腦前后循環(huán)的Willis環(huán)，該環(huán)對(duì)顱腦側(cè)支循環(huán)的建立起著重要的代償作用。同時(shí)，針刺該穴對(duì)椎－基底動(dòng)脈血流速度具有雙相、良性調(diào)節(jié)作用［5］;前神聰透懸厘，即國際標(biāo)準(zhǔn)頭針方案的頂顳前斜線，其部位及作用近似于運(yùn)動(dòng)區(qū)。選用透刺法有效地?cái)U(kuò)大了刺激范圍，利于加強(qiáng)針感和促進(jìn)氣至病所，而同經(jīng)間或異經(jīng)間腧穴透刺，能更好地疏通氣血、調(diào)整陰陽、醒腦開竅［6］。

取穴方案2是重用督脈取穴，對(duì)原方中重點(diǎn)解決中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)功能的頭針取穴進(jìn)行了相應(yīng)簡化，具體取百會(huì)、四神聰、太陽、率谷透角孫及其旁針刺各一穴。百會(huì)位居人體最髙處，可統(tǒng)一百脈，從解剖學(xué)來看，針刺百會(huì)可引起神經(jīng)和骨膜效應(yīng)，能使大腦中動(dòng)脈血流量明顯增加，從而影響和改善腦的功能［7－8］。四神聰乃經(jīng)外奇穴，具有百會(huì)的相似作用?！短绞セ莘健吩?“神聰四穴，理頭風(fēng)目眩，狂亂瘋癇，針入三分?！碧栄ㄎ挥陧敼恰E骨、蝶骨及顳骨的交匯之處，是顱骨骨板最薄、骨質(zhì)最脆弱的部位，在此處進(jìn)針可以加強(qiáng)針感透過顱骨板障，促進(jìn)針感進(jìn)入顱內(nèi)。東貴榮等［9］研究證實(shí)，百會(huì)、太陽穴可能是頭穴透刺治療偏癱的最佳刺激穴區(qū)。針刺率谷透角孫及其旁各1寸即顳三針，其下有耳顳神經(jīng)分支及枕大神經(jīng)會(huì)合支分布，有顳動(dòng)、靜脈分支通過。針刺該處可影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和代謝，調(diào)節(jié)顱內(nèi)外血管舒縮功能［10］。

電針治療腦梗死急性期有著顯著療效，但不同的電針頻率可對(duì)療效產(chǎn)生不一樣的影響。熊克仁等［11］在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在影響大鼠尾殼核頭部的一氧化氮合酶表達(dá)方面，80 Hz的電針優(yōu)于2 Hz電針。楊靜等［12］通過電針重復(fù)刺激大鼠“百會(huì)”穴誘導(dǎo)腦缺血耐受，發(fā)現(xiàn)由頻率2 Hz的疏波、15～30 Hz頻率的疏密波刺激所誘導(dǎo)的腦缺血耐受效應(yīng)最好。另外還有一些實(shí)驗(yàn)報(bào)道在治療中風(fēng)病中，電針頻率與療效之間無明顯相關(guān)［13］。

在臨床實(shí)際操作過程中，取穴方案1可以與方案2輪替使用，一方面可發(fā)揮2組穴位的各自作用，相得益彰;另一方面可以避免同一穴位的連續(xù)刺激所引起的穴位疲勞效應(yīng)。同時(shí)在量化針灸刺激量方面，可選用電針以節(jié)省人力，而電針頻率可在2～100 Hz這一范圍選用，建議選用刺激痛苦小、患者更易于接受的2 Hz。

［1］李繼英，趙楊，張臻年，等.通腦活絡(luò)針刺療法對(duì)急性腦梗死患者 BI、NIHSS評(píng)分的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(1):28－32.

［2］任占利，王順道，王永炎.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (試行)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19(1):55－56.

［3］饒明俐.《中國腦血管病防治指南》摘要(二)［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2006，22(6):484－487.

［4］康明明.“醒腦開竅”針刺法主穴特性之稽考和再認(rèn)識(shí)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(5):917－918.

［5］王強(qiáng)，朱廣旗，胡蓉.針刺風(fēng)池、“供血”穴治療椎－基底動(dòng)脈供血不足臨床療效及機(jī)制探討［J］.中國針灸，2009，29 (11):861－864.

［6］李紅艷，沙麗麗，李立峰.透刺對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙干預(yù)效應(yīng)的臨床研究［J］.針灸臨床雜志，2010，26(7):19－20

［7］蔣云召，李成，徐靜艷，等.針刺治療破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣臨床觀察［J］.中國針灸，2012，32(3):193－197.

［8］文怡川，蔡業(yè)峰，招遠(yuǎn)祺.針刺百會(huì)穴對(duì)急性缺血性卒中患者大腦中動(dòng)脈血流即時(shí)效應(yīng)的影響［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(23):3528－3529.

［9］東貴榮，張宣.百會(huì)、太陽穴配伍治療急性腦出血的臨床研究［J］.中醫(yī)雜志，1994，35(5):276－277.

［10］耿昊，黃煜.頭部穴位透刺治療偏頭痛23例［J］.針灸臨床雜志，2011，27(10):36－37.

［11］熊克仁，楊解人.不同頻率電針對(duì)大鼠尾殼核頭部一氧化氮合酶表達(dá)的影響［J］.針刺研究，2001，26(2):90－92.

［12］楊靜，熊利澤，王強(qiáng)，等.不同刺激參數(shù)及其組合對(duì)電針誘導(dǎo)大鼠腦缺血耐受效應(yīng)的影響［J］.中國針灸，2004，24 (3):208－212.

［13］孫瑞卿，王賀春.不同頻率的電針對(duì)大鼠神經(jīng)源性痛的治療作用［J］.中國應(yīng)用生理學(xué)雜志，2002，18(2):128－131.

Clinical Observation of Tongnao Huoluo Acupuncture in Treating Acute Cerebral Infarction Treatment Plan Optimization

XIAO Gen1，ZHU Dong－h(huán)ua1，ZHAO Yang2△，F(xiàn)AN Gang－qi2
(1．Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China; 2．Third Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210001，China)

Objective:To optimize Tongnao Huoluo acupuncture scalp electro－acupuncture acupoints and stimulating parameters of electro－acupuncture.Methods:180 cases of acute cerebral infarction were randomly divided into 9 groups，research of scalp acupuncture point selection(A:scheme 1，scheme 2，Tongnao Huoluo original acupoints group)，Electro－acupuncture Parameters(B:2 Hz，50 Hz，100 Hz)of two factors and three levels in the 9 groups of different combination scheme，through the observation on the treatment of assort or arrange in pairs or groups.NIHSS score before and after treatment，the simplified Fugl－Meyer motor function score and ADL score，to Analysis and compare the therapeutic effect.Results:Selecting the above three scalp acupoints scheme，three different frequency of electroacupuncture，the treatment of patients with acute cerebral infarction is safe，but no significant difference in the therapeutic effect.Conclusion:Tongnao huoluo acupuncture optimization scheme for the treatment of acute cerebral infarction effect is ideal，it is worthy of clinical application.

Tongnao Huoluo acupuncture;Acute cerebral infarction;Scalp acupuncture;EA parameters; optimization

R245.31

:A

:1006－3250(2015)12－1558－03

2015－02－18

江蘇省中醫(yī)藥管理局2011年度中醫(yī)藥科研課題(LZ11113);南京市衛(wèi)生局重點(diǎn)醫(yī)學(xué)項(xiàng)目(ZKX12041)

肖 艮(1989－)，女，湖北武漢人，在讀碩士，從事中醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床與研究。

△通訊作者:趙 楊(1964－)，男，江蘇南通人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科疾病和腦血管疾病的介入與臨床研究，Tel:13851498418，E－mail:yangzhaotcm@163. com。