賈星星，李 浩

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

從李東垣用藥思想論風(fēng)藥在肝郁證中的應(yīng)用

賈星星，李 浩△

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

風(fēng)藥以其升生、疏散之性而具有疏肝的作用。歷代均有將風(fēng)藥用于疏解肝郁的記載，尤其在金元時(shí)期，李東垣更是將風(fēng)藥的應(yīng)用推向成熟，故正確領(lǐng)悟“郁”的內(nèi)涵，對(duì)于靈活運(yùn)用風(fēng)藥疏達(dá)肝郁有重要的意義。風(fēng)藥雖在疏解肝郁方面較單純的理氣藥有明顯優(yōu)勢(shì)，但由于后世對(duì)風(fēng)藥理解的局限性，風(fēng)藥大多僅限于外感疾病的應(yīng)用。借鑒李東垣的用藥思想，靈活掌握風(fēng)藥的劑量且進(jìn)行合理配伍，可以在充分發(fā)揮風(fēng)藥解郁的基礎(chǔ)上，減少風(fēng)藥的辛燥耗氣之蔽，使風(fēng)藥得到更合理而廣泛的應(yīng)用。

李東垣;風(fēng)藥;肝郁證;臨床應(yīng)用

風(fēng)藥氣味辛薄，藥性升浮，具有發(fā)散上升的性味藥性特征。金元時(shí)期名醫(yī)李東垣秉承張?jiān)亍帮L(fēng)升生”的學(xué)術(shù)思想，在組方中善用風(fēng)藥，以風(fēng)藥升發(fā)、向上、向外之特性復(fù)人體生化之機(jī)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，《脾胃論》中治療脾胃內(nèi)傷的44方，出現(xiàn)最多的是“補(bǔ)氣藥”，其次是“解表藥”［1］，該統(tǒng)計(jì)中所謂的“解表藥”并非為解表而設(shè)，其主要作用就是取風(fēng)性升、散之性以疏達(dá)肝氣。風(fēng)藥的疏肝作用與單純的理氣疏肝藥相比，更強(qiáng)調(diào)以風(fēng)藥的生發(fā)作用啟迪肝膽的春升之性，這正是治肝調(diào)肝的關(guān)鍵所在?，F(xiàn)就風(fēng)藥在肝膽郁滯證的應(yīng)用予以闡釋。

1 古代文獻(xiàn)風(fēng)藥疏肝應(yīng)用的闡釋

風(fēng)藥疏肝的應(yīng)用在金元時(shí)期的李東垣已充分體現(xiàn)，實(shí)際有學(xué)者認(rèn)為，風(fēng)藥應(yīng)用始于張仲景，并稱所有歸經(jīng)于厥陰經(jīng)的藥都可以稱為廣義的“風(fēng)藥”［2］。如《傷寒雜病論》中薯蕷丸，方中用桂枝、防風(fēng)的取意是達(dá)木郁、助生機(jī)?！侗静萁?jīng)疏》言桂枝:“實(shí)表祛邪。主利肝肺氣，頭痛，風(fēng)痹骨節(jié)攣痛”，桂枝不但具有溫通祛風(fēng)作用，還可疏利肝氣、肺氣。因此有學(xué)者認(rèn)為，桂枝歸經(jīng)于肝，具有疏肝與平肝的作用，疏肝適于肝郁而無(wú)橫逆，以疏肝、補(bǔ)肝;平肝適于肝氣郁滯又橫逆，但非肝火上炎與肝陽(yáng)上亢的癥狀［3］。就桂枝而言，無(wú)論其歸經(jīng)如何，其疏肝解郁作用是不言而喻的。但臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，為防辛燥弊端，取風(fēng)藥桂枝疏肝之性時(shí)，劑量宜小不宜大。元代中醫(yī)大家朱丹溪?jiǎng)?chuàng)制痛瀉要方，用于治療肝旺脾虛、腸鳴腹痛、腹痛即瀉之證，取風(fēng)藥的升散之性以疏肝，對(duì)后世順應(yīng)肝膽春升之性，治療土虛木乘之證的拓展應(yīng)用影響頗深。清·楊栗山《傷寒瘟疫條辨》之升降散“能辟一切怫郁之邪氣”，以僵蠶辛散為君，體現(xiàn)肝膽春生之氣在人體的重要性。

《脾胃論》對(duì)“風(fēng)藥”疏肝作用的應(yīng)用，其理論基礎(chǔ)的形成和擴(kuò)展占有不可撼動(dòng)的地位?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩?“本部本證脈中兼見(jiàn)弦脈，或見(jiàn)四肢滿閉，淋溲便難，轉(zhuǎn)筋一二證，此肝之脾胃病也。當(dāng)于本經(jīng)藥中，加風(fēng)藥以瀉之。”又言“肝木妄行，胸脅痛、口苦、舌干、往來(lái)寒熱而嘔、多怒、四肢滿閉、淋溲便難、轉(zhuǎn)筋、腹中急痛、此所不勝乘之也?！贝藯l所對(duì)應(yīng)方藥以柴胡為君，防風(fēng)為臣，羌活、獨(dú)活為佐。對(duì)于這一配伍的內(nèi)涵在于肝強(qiáng)脾弱，應(yīng)用風(fēng)藥以疏肝，再配以石膏、黃柏、知母而使木火平息則脾土自健。

2 領(lǐng)悟“郁”的內(nèi)涵，靈活使用風(fēng)藥疏達(dá)以解郁

郁為廣義的概念，各種病理產(chǎn)物皆可致郁，但郁之根源在于膽肝之樞紐，可體現(xiàn)于虛實(shí)不同，如火、氣、痰致郁為實(shí)，氣血陰陽(yáng)不足致郁為虛。如肝火內(nèi)郁，火屬陽(yáng)邪，升多降少，沿肝經(jīng)橫逆而表現(xiàn)為急燥易怒、脅肋脹痛、頭痛、面紅目赤等，治以清瀉、宣發(fā)之法，清瀉以龍膽草之屬，郁火由下瀉之;宣發(fā)則用羌活、防風(fēng)等風(fēng)藥，郁火由外散之;肝陽(yáng)不足則會(huì)升泄不及，表現(xiàn)為時(shí)常太息、善恐易驚、情志抑郁等癥，治以溫振之法，以桂枝、烏藥等辛溫入肝之風(fēng)藥振奮肝氣，則陽(yáng)郁得伸。充分全面體會(huì)郁之源由內(nèi)涵，才能靈活應(yīng)用風(fēng)藥的升散疏達(dá)作用以解郁。郁證是一種臨床表現(xiàn)的集合，肝氣郁結(jié)、肝陽(yáng)虛、肝火內(nèi)郁、肝氣虛都可以出現(xiàn)“郁”的表現(xiàn)，諸如情緒抑郁、失眠、喜嘆息、胸悶、食欲下降甚至喪失生活信心等。所以疏解肝郁的方法也不能僅局限于單一理氣，靈活有變，舉一凡三。而風(fēng)藥者，肝膽春升之藥，其疏解肝郁之法自在理氣之上:解表辛散可去祛外邪，升散疏達(dá)可利氣滯，溫通行氣可行血瘀，升生而化，可助脾運(yùn)。正如名家趙紹琴所言:“茍能審證求因，祛其致郁之由，則可使郁開(kāi)氣達(dá)而火泄，不用寒涼而其火自消。如因六淫……祛其外邪;因于氣滯者，疏利氣機(jī)……因于血瘀者，行其瘀滯……因于痰濕者，化其痰濕……因于食滯者，消導(dǎo)化滯……如此種種，總以調(diào)暢氣機(jī)為其要義?！?/p>

以火郁為例，李東垣《蘭室秘藏·卷下·雜病門》載:“火郁湯治五心煩熱，是火郁于地中。四肢者，脾土也，心火下陷于脾土之中，郁而不得伸。故《經(jīng)》云:火郁則發(fā)之?！被鹩魷?升麻、葛根、柴胡、白芍藥、防風(fēng)、甘草、蔥白)取風(fēng)藥之疏肝解郁、升散郁火，可用于治療陰冷邪氣遏阻脾胃導(dǎo)致的肝火內(nèi)郁，用風(fēng)藥疏肝，肝氣條達(dá)則脾胃之氣升降通順而郁火自散。著名中醫(yī)趙紹琴對(duì)“火郁發(fā)之”理論作過(guò)精辟的總結(jié)，認(rèn)為［4］火郁的形成正是由于邪氣阻滯氣機(jī)、升降出入失常所致，故臨床善用升降散，并強(qiáng)調(diào)需酌加風(fēng)藥，如防風(fēng)、芥穗、蘇葉等，以風(fēng)藥行氣開(kāi)郁、調(diào)暢氣機(jī)、通達(dá)腠理而發(fā)其郁火而取效。

3 臨證要章法有序，結(jié)合風(fēng)藥之性味變通遣藥

盡管風(fēng)藥疏肝解郁的作用無(wú)論從理論還是臨床都得到歷代醫(yī)家的肯定，但是中醫(yī)學(xué)教材中卻并未將“風(fēng)藥疏肝”的這一作用予以明確。這是由于唐宋以來(lái)，隨著醫(yī)療實(shí)踐的深入和風(fēng)藥的濫用，風(fēng)藥辛散耗氣的弊端逐漸顯現(xiàn)。隨著養(yǎng)陰學(xué)派及溫病學(xué)派的產(chǎn)生，辛溫麻桂之藥更是一度被視為“虎狼之劑”，這種偏見(jiàn)延續(xù)至今，使人們對(duì)風(fēng)藥有所畏懼。藥物有四氣五味，其偏性的存在正是遣藥的入手點(diǎn)，結(jié)合每味藥物的性味遣藥組方更為實(shí)際。金元時(shí)期醫(yī)家李東垣對(duì)風(fēng)藥的使用有章有序，在用于驅(qū)散外風(fēng)、升清勝濕之用時(shí)，往往多味風(fēng)藥并用，藥量也一般較大。而用于生發(fā)膽氣、疏郁之用往往劑量較小。除劑量上的變化外，其風(fēng)藥的應(yīng)用還注意與其他藥物配伍，如加用黃柏、黃連、知母等苦寒之品，一方面以實(shí)現(xiàn)“以小苦通之”，增強(qiáng)疏解郁滯之功;同時(shí)可苦寒堅(jiān)陰，不致引動(dòng)下焦腎水;再者佐制風(fēng)藥升散耗傷元?dú)庵?。如此苦辛合用，相制為用，即可起到透瀉陰火、疏利肝膽的作用。除苦寒之外，隨證之變，李東垣還常配伍麥冬、五味等養(yǎng)陰之品，以制風(fēng)藥燥性傷津;配伍參、芪、術(shù)、草之類，以制其耗傷元?dú)?。所以風(fēng)藥在肝郁證的應(yīng)用，領(lǐng)悟《脾胃論》的用藥組方章法，也是我們現(xiàn)今臨床實(shí)用的典范。

4 風(fēng)藥疏肝臨床效案舉例

陳某，女，32歲，因母病重抑郁而病，癥見(jiàn)心煩、頭暈、失眠、胸脅滿悶、午后發(fā)燒，貼近磚墻始爽;飲食乏味、口苦、時(shí)太息;經(jīng)期前后參差，量少色紫，腰腹脹痛，曾服芩連四物加理氣之藥無(wú)效。切其脈弦細(xì)而直，望之面容消瘦，兩頰帶赤，唇舌俱紅少苔。診斷為氣郁生火、血虛不能柔肝之證。首診處方:粉葛一錢，升麻五分，羌活五分，獨(dú)活五分，防風(fēng)一錢，芍藥三錢，生炙甘草各二錢，人參一錢，姜棗為引2劑。二診:發(fā)熱漸退，心煩少安，余證依然。處方:柴胡、芍藥、當(dāng)歸各四錢，茯苓、白術(shù)、炙草各三錢，丹皮二錢，黑梔一錢，煨姜、薄荷各五分，香附郁金各一錢，鱉甲、牡蠣各三錢。服藥后一夜酣睡，胸中豁然，漸能飲食(錄于《劉渡舟傷寒臨證指要》)。

筆者按:患者病起憂思，思則氣結(jié)，郁氣不散而見(jiàn)胸脘滿悶，嘆息，斷然有郁而化火之心煩、口苦，劉渡舟先生以肝氣郁滯不得疏散為本，治以辛溫疏散之升麻、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)以復(fù)肝氣條達(dá)之性。然女子氣血易虧，加之郁氣內(nèi)結(jié)化火，陰血更傷，而見(jiàn)月事量少，午后發(fā)熱之癥，故需以葛根生津潤(rùn)燥，芍藥補(bǔ)血益肝，更配伍甘草酸甘化陰，兼清郁熱。然此二者生津養(yǎng)陰而不斂邪，故而郁氣隨風(fēng)藥升散得疏，則未清心火而心煩少減，氣血得流，陰血得復(fù)而身熱漸退。二診改用丹梔逍遙散加減，僅取煨姜、薄荷、香附辛溫之力以升發(fā)條達(dá)肝氣，而加重養(yǎng)血益肝之力，如鱉甲、牡蠣之屬，使肝之體用相協(xié)，柔和條達(dá)。藥后肝氣條達(dá)自然胸中豁然，夜可安寐。

［1］呂光耀，周銘心.李東垣脾胃病用藥組方規(guī)律分析［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2007，18(2):486－487.

［2］崔河泉.論仲景治內(nèi)傷雜病用“風(fēng)藥”［J］.河南中醫(yī)，1991，11 (66):7－10.

［3］江海濤.桂枝調(diào)肝作用的分析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，42(2): 64－65.

［4］趙紹琴，劉景源.談火郁證的治療及體會(huì)［J］.中醫(yī)雜志，1980，10(10):24－26.

Clinical Application of Wind Drugs in Liver Depression Based on the Medication Theory of Li Dongyuan

JIA Xing－xing，LI Hao△
(Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China)

It is shown that wind drugs can relieve the depressed liver based on the characteristic of ascending and extending.This effect has been applicated in history，especially during the Jin and Yuan Dynasties when a trational Chinese doctor named Li Dongyuan made the application of wind drugs more mature.How to understand the definition of depression is the key to the application of how wind drugs relieve liver depression.Though wind drugs have an obvious advantage over qi－regulation drugs in reliving liver depression，nowadays，wind drugs have been understood incompletely which leads to a limited use of wind drugs in exogenous diseases.Based on the meditation theory of Li Dongyuan，it should be flexible with what dose of wind drugs to be used and how to combine them with other drugs.Only in this way can we not only make full use of the wind drugs to relieve liver deression，but also reduce the side effects of qi consumption caused by pungent－warm characteristic of wind drugs.

Li Dongyuan;wind drugs;liver depression;clinical application

R289.5

A

:1006－3250(2015)11－1590－02

2015－03－19

△通訊作者:李 浩，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事老年病的臨床與研究，E－mail:xyhplihao1965@126.com。