岳冬輝，孫 健，畢 巖

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117)

甘露消毒丹立方本旨及在臨床中的應(yīng)用?

岳冬輝，孫 健，畢 巖

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117)

甘露消毒丹為中醫(yī)溫病學(xué)中的經(jīng)典名方，是治療濕溫時疫的主要方劑，具有清上、暢中、滲下同行的特點和利濕化濁、清熱解毒的功用，在臨床中應(yīng)用十分廣泛。故基于葉天士“脾胃虛弱，濕寒合德，挾中運之火，流行氣交，陽光不治”的制方本旨，拓展了在臨床中應(yīng)用本方的范圍。并就寒濕合德、脾虛陽郁所致的口瘡、不寐、癮疹、喘證等臨床疾病運用本方加減施治、異病同治，取得良效。

甘露消毒丹;寒濕;陽郁;脾虛

甘露消毒丹為中醫(yī)溫病學(xué)的經(jīng)典名方，是治療濕溫時疫的主要方劑，出自清·葉天士《醫(yī)效秘傳·瘟疫》。其組成為飛滑石十五兩，淡芩十兩，茵陳十一兩，藿香四兩，連翹四兩，石菖蒲六兩，白蔻四兩，薄荷四兩，木通五兩，射干四兩，川貝母五兩，是治療濕溫時疫之主方。本方具有清上暢中滲下同行、清熱利濕解毒并用的特點，在濕溫時疫，濕熱交蒸，氣分醞毒，如發(fā)熱倦怠、胸悶腹脹、肢酸咽痛、身目發(fā)黃等病癥中應(yīng)用十分廣泛［1］?，F(xiàn)就基于葉天士創(chuàng)制本方的本旨以及在臨床應(yīng)用甘露消毒丹加減治療各種因脾胃虛弱、陽郁于中、寒濕在外所致各種疾病的體會略述于下。

1 制方背景

根據(jù)清·魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案·疫證》中記載，雍正癸丑年間，溫疫大規(guī)模流行，撫吳使者為應(yīng)對此次溫疫，便囑蘇州名醫(yī)葉天士制方以救之。根據(jù)五運六氣理論，癸丑之歲、歲火不及、寒乃大行，客氣為太陰濕土司天，太陽寒水在泉。由于陰濕之氣凝結(jié)于上，寒水之氣積留于下，陽氣敷布失常，陰氣流行于外。加之歲火不及，陽氣失于助力，則寒濕凝冱而陽郁作矣，所以葉天士創(chuàng)制甘露消毒丹以應(yīng)之。

2 立方本旨

葉天士言:“時毒厲氣，必應(yīng)司天。癸丑太陰濕土氣化運行，后天太陽寒水，濕寒合德，挾中運之火，流行氣交，陽光不治，疫氣乃行。故凡人之脾胃虛者，乃應(yīng)其癘氣，邪從口鼻皮毛而入，病從濕化者……濕猶在氣分，甘露消毒丹治之(《續(xù)名醫(yī)類案·疫證》)?！币虮峭ㄌ鞖?，口通地氣，而氣交居于其中，濕毒厲氣從口鼻而入，后天脾胃虛弱不能抵御外邪，致使火毒流行于氣交，寒濕和德，火郁于中，陽氣不能宣暢透達，故葉天士創(chuàng)制甘露消毒丹以離德寒濕、清中運之火，俾使脾胃得健，氣交暢通，陽光得以周流。

3 本方構(gòu)架

組成該方的11味藥物大多為靈動之品，具有清解外邪、調(diào)暢中焦、泄利下濁之功，有恢復(fù)氣機離入出合規(guī)律之效。根據(jù)葉氏創(chuàng)立甘露消毒丹的背景以及組方本旨，我們可以看出構(gòu)成該方的11味藥物大體上可以分為以下三類。

3.1 燥濕利水類

陽氣郁結(jié)于中，中運之火流行于內(nèi)，此時用桂枝等藥物辛溫通陽則易助中運所挾之火。有鑒于此，葉天士應(yīng)用利小便以通陽的辦法進行處理，選用滑石利水滲濕、通利三焦，清解在內(nèi)郁熱;茵陳清泄太陰、陽明之濕熱;黃芩除脾家濕熱，務(wù)必使火郁得申、水氣得除，病從濕化者亦從濕而去，3味燥濕利水藥相伍為君。

3.2 溫燥醒脾類

脾胃是氣機升降的樞紐。葉天士認(rèn)為:“脾宜升則健，胃宜降則和。太陰濕土，得陽始運。”又言:“脾陽式微，不能運布?xì)鈾C，非溫通焉能宣達”(《臨證指南醫(yī)案》)。今寒濕在外，陽郁于內(nèi)，氣機不得暢達，則痞滿見矣。必得脾陽健運，胃氣通降方能宣布?xì)鈾C，使陽申于內(nèi)而濕散于外，故用白豆蔻、石菖蒲、藿香悅脾以和中、行氣以散結(jié)，三者共用為臣。

3.3 透邪散結(jié)類

在創(chuàng)制本方時認(rèn)為，太陰濕土氣化運行，后天太陽寒水，濕寒合德，邪從口鼻皮毛而入。肌腠為三焦通會元真之處，邪侵肌腠則三焦失司而水、氣運行失常，所以解散外在之邪氣亦是不可缺少的一環(huán)。故葉天士應(yīng)用川貝母、射干解散從口鼻而入之邪;連翹、薄荷解散凝冱于皮毛的邪氣;木通助君藥以通利水道、宣解郁陽，4藥共為佐使。

縱觀全方，11味中藥的運用可謂上中下兼顧，外中內(nèi)同調(diào)，并以脾胃中氣為本，可謂面面俱到，共奏離德寒濕、清中運之火、俾使脾胃得健、氣交暢通、陽光得以周流之功用。

4 臨床應(yīng)用

4.1 口瘡

口瘡是常見的一種口腔疾患，在臨床中常常反復(fù)發(fā)作，難以痊愈?！端貑枴饨蛔兇笳摗分杏涊d:“歲金不及，炎火乃行……復(fù)則寒雨暴至……陰厥且格陽，反上行……民病口瘡。”從《素問》的原文描述中可知，該證型的口瘡是由于金氣被制以后，水氣來復(fù)，人為寒厥所擾，陽氣上逆而行，熏蒸于口所致。這與葉天士所謂寒濕和德、挾中運之火流行于氣交的病機相符，故應(yīng)用甘露消毒丹加減治療該證型之口瘡，取得了較為滿意的效果。

案1:張某，男，41歲，自述患口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作10余年，屢治屢發(fā)，痛苦不堪。伴有心慌、乏力、胸悶，舌苔略白膩，脈緩有力。此乃脾胃虛弱、寒濕交合于皮毛、肺氣不得宣達，陽氣郁而上攻所致，治宜解散寒濕、宣郁達肺。處方:浙貝母、白豆蔻、八月札各20 g，滑石、茵陳、連翹心、枇杷葉、砂仁、白術(shù)、竹茹各15 g，黃芩、石菖蒲、木通、藿香、薄荷各10 g，射干5 g，連服6劑。二診:服上方后口腔潰瘍好轉(zhuǎn)，胸悶、乏力減退、脈緩。上方去八月札、砂仁、白術(shù)、竹茹，加炒薏苡仁20 g、桑葉15 g、百部、淡竹葉各10 g，連服6劑，口瘡痊愈，諸證消退。

按:脾氣通于口，患者脾胃虛弱，濕熱郁蒸，故口瘡;脾主肌肉，濕邪困脾，故乏力倦怠;寒濕郁結(jié)于皮毛，肺氣不宣，肺在卦為乾，在體象天，陰霾密布，故胸悶。以甘露消毒丹加味解散寒濕，暢通郁陽，酌加健脾理肺之品，方證相應(yīng)，故二診而愈。

4.2 不寐

不寐也稱失眠，是指經(jīng)常不能獲得睡眠或者睡眠質(zhì)量差的一類病癥。中醫(yī)認(rèn)為失眠原因是由于陰氣和陽氣轉(zhuǎn)化規(guī)則遭到破壞的結(jié)果［2］。明·張介賓《景岳全書·不寐》中引徐東皋曰:“有脾倦火郁，不得疏散……隨氣上升而發(fā)燥，便不成寐?！睆男焓险撌隹芍?，其所論不寐之證型與葉氏甘露消毒丹“火郁于中，脾胃虛弱”的立方本旨相通，故此種不寐可用甘露消毒丹加減治療。

案2:郭某某，女，53歲，失眠近3年，現(xiàn)心慌心悸、胃脘痞悶、納呆、舌苔厚膩發(fā)黃、脈滑數(shù)等。此為濕熱困脾、脾失健運、郁熱上擾心神所致。方藥甘露消毒丹加味:白豆蔻25 g，滑石20 g，藿香、茵陳、石菖蒲、黃芩、連翹、象貝母、薄荷、半夏、竹茹、茯神、佛手各15 g，木通、射干、枳實各10 g，連服6劑而愈。

按:沖任麗于陽明，屬后天奉心化血，心血足方能養(yǎng)神而安寐。今患者患病之時剛過七七之期，天癸竭，沖任脈衰少，脾胃虛而不健，故胃脘痞悶、納呆;心血不足故心慌心悸，濕熱阻滯故舌苔黃厚膩而脈滑數(shù)。以甘露消毒丹舒暢中陽，清熱化濁;加半夏以交通陰陽、健脾運胃;竹茹以清熱化痰除煩;枳實、佛手以燮理中氣;茯神以利濕安神，故服6劑癥除而神安。

4.3 癮疹(蕁麻疹)

癮疹是一種皮膚出現(xiàn)紅色或者蒼白色風(fēng)團，時隱時現(xiàn)的瘙癢性、過敏性皮膚病?！吨T病源候論·風(fēng)瘙身體癮疹候》中云:“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹。”本病相當(dāng)于西醫(yī)的蕁麻疹［3］。皮膚外應(yīng)太陽寒水，內(nèi)屬于肺，邪氣客于寒水之經(jīng)，復(fù)逢風(fēng)寒相折，寒濕和德，陽氣郁閉于中而化熱。脾為營血之源，郁熱竄入營血，發(fā)于皮膚，故而風(fēng)瘙癮疹作矣。對于此類證型的癮疹可用甘露消毒丹化裁治療。

案3:馬某某，女，21歲，四肢反復(fù)出現(xiàn)風(fēng)團半年余，近3個月加重，夜間尤甚。經(jīng)西醫(yī)院確診為蕁麻疹，現(xiàn)疲倦乏力、痞滿納呆、大便溏、苔白膩、脈緩等。此脾胃虛弱、濕熱郁蒸皮下與寒濕相摶于皮毛所致。處方:石菖蒲、白芍各20 g，白豆蔻、藿香、茵陳、滑石、黃芩、連翹、浙貝母、薄荷、當(dāng)歸、白術(shù)各15 g，木通、苦參、桂枝各10 g，射干5 g，連服6劑。二診:癥狀有所緩解，脈浮，此陽結(jié)欲破之象。方證相應(yīng)，遂以上方加減化裁，共服用45 d而病情消退，至今未發(fā)。

按:蕁麻疹病機較為復(fù)雜，風(fēng)團時隱時現(xiàn)，瘙癢無度，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。此患者脾胃虛弱，故見痞滿納呆、大便溏。陽氣郁結(jié)于中，風(fēng)水寒激蕩于外，陰陽相博而癮疹發(fā)作，用甘露消毒丹暢達于中，合當(dāng)歸四逆湯調(diào)暢于外。故該患者服用45 d，陽氣出外、陰血歸脾而癮疹痊愈。

綜上所述，甘露消毒丹不僅適用于單純的濕溫時疫、邪留氣分、濕熱并重之證，當(dāng)熱郁結(jié)于中、寒濕合德于外時亦可應(yīng)用本方。在運用本方時應(yīng)當(dāng)緊扣葉天士立方本旨，即脾胃虛弱，火毒流行于氣交，寒濕和德，火郁于中，陽氣不能宣暢透達。當(dāng)患者內(nèi)因先天稟賦不足，或因后天操勞過度、情志不暢、飲食失節(jié)等原因而造成脾胃虛弱，陽氣郁結(jié)于中，外因寒邪束于太陽寒水之經(jīng)，寒濕相合、氣化失常而致的各種疾病，徑投本方往往可獲良效。

［1］馬健，楊宇.溫病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:140.

［2］蔚秀.淺談不寐的中醫(yī)辨治［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29(3): 34.

［3］李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002: 177.

R289.1

:A

:1006－3250(2015)12－1586－02

2015－01－22

國家自然科學(xué)基金資助項目(81302947);吉林省中醫(yī)藥管理局科研項目(2012－079，2014－Q11，2014－ZC3，2015－ZT39);吉林省教育廳科研項目(2013－101)

岳冬輝(1979－)，女，吉林長春人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)溫病證治規(guī)律與有效方藥篩選及其防治的生物學(xué)基礎(chǔ)研究。