張 平，余小萍，季 杰，竇丹波△，黃吉賡△△

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科，上海 201203;2.上海市廣德中醫(yī)門診部，上海 201213)

黃吉賡對難治性咳喘的分階段辨證論治經(jīng)驗?

張 平1，余小萍1，季 杰2，竇丹波1△，黃吉賡1△△

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科，上海 201203;2.上海市廣德中醫(yī)門診部，上海 201213)

黃吉賡教授長期從事肺系疾病的醫(yī)教研工作，治療咳喘經(jīng)驗豐富，并融合“傷寒”“溫病”兩家之長，提出難治性咳喘由“風(fēng)熱犯肺、邪戀少陽”至“少陽、陽明合病”再到“痰熱夾風(fēng)戀肺”不解，最終發(fā)展成“陰虛痰飲”的階段性辨證論治思路，并創(chuàng)制“和解清化方”、“通腑化痰”法及“陰虛痰飲”諸法諸方，臨床療效顯著。

難治性咳喘;肺系疾病;階段性辨證;驗方;黃吉賡

黃吉賡教授系全國第二批、上海市首屆名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承班指導(dǎo)老師，師從丁甘仁、黃文東、童少伯等著名老中醫(yī)，精研《金匱要略》《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等中醫(yī)經(jīng)典，重視標(biāo)本緩急、八綱辨證，擅長難治性肺系疾病的中醫(yī)藥診治，特別針對難治性咳喘提出階段性辨證論治思路與相應(yīng)的臨床驗方，療效顯著。

1 風(fēng)熱初起、邪戀少陽——咳嗽初起

感冒初起，發(fā)熱微惡寒或發(fā)熱不惡寒，有汗或無汗，咳嗽輕到中度，咳甚則嘔吐，痰咯不暢、咽痛、舌紅苔薄黃或薄白少津、脈弦滑帶數(shù)?！秱摗氛J(rèn)為“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”，單與小柴胡湯恐熱度不退，黃吉賡又取《溫病條辨》之“銀翹散”辛涼透表入肺，可加重清肅上焦、祛風(fēng)止咳之力，制訂“和解清化湯”:柴胡、黃芩各30 g，瀝半夏、銀花、連翹、冬瓜子、紫苑各15 g，枳殼、桔梗各9 g，甘草10 g。并時常根據(jù)病家熱度的高低對方中的柴胡、黃芩、銀花、連翹等藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，對風(fēng)熱表證未解合并頑咳者多有良效。

2 少陽、陽明合病——咳嗽失治或誤治

風(fēng)熱咳嗽外證已除，咳嗽持續(xù)不減，乃病入少陽、咯痰不暢甚則喉中哮鳴有聲，胸悶不舒，中脘痞滿，腑氣不通，舌暗紅苔薄黃膩或白膩少津，脈弦滑。均肺氣為痰熱郁閉，肺熱移于大腸，則腹?jié)M、大便秘結(jié)，屬于“少陽、陽明合病”。正如《傷寒說意》所說:“以胃主受盛，乘以甲木之邪，腑氣郁遏，受盛失職，水谷莫容，非泄則吐。甲木沖塞，上焦不通，津液瘀濁，則舌起白胎。心竅于舌，津郁于心，故胎見于舌，肺主津，其色白也。宜小柴胡湯，瀉少陽之經(jīng)邪，補(bǔ)陽明之腑氣”，當(dāng)早用通腑泄熱法。在“和解清化方”的基礎(chǔ)上，加用小承氣湯使邪有出路，腑行通暢而痰熱自去，咳嗽自除。

3 痰熱夾風(fēng)——久咳兼喘

咳嗽日久不解，甚而合并哮鳴、喘息，痰出不暢，或者痰多黃黏，常伴喉癢、口干，腑行不暢，舌紅苔薄黃膩少津，脈弦滑。多數(shù)患者因應(yīng)用抗生素治療無效，轉(zhuǎn)而求治中醫(yī)。此階段往往因痰邪日久化熱、風(fēng)邪未能及時表散，導(dǎo)致風(fēng)痰戀肺、肺失宣降而咳嗽不減。清·程鐘齡止嗽散《醫(yī)學(xué)心悟·卷三》曰:“治諸般咳嗽”，并認(rèn)為“本方溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢，是以客邪易散，肺氣安寧，宜其投之有效”。方中荊芥性溫，不適合痰熱咳喘，且多數(shù)患者喉癢難耐、嗆咳陣作?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“風(fēng)勝則癢”，久咳必入絡(luò)，用“蟬蛻”“僵蠶”配伍，取其辛涼，有散風(fēng)通絡(luò)、祛風(fēng)止咳之效，同時配伍小柴胡湯、射干麻黃湯加減，形成“治咳二方”。治咳二方組成:蟬衣6 g，半夏、僵蠶、杏仁、前胡各10 g，白前、紫苑、射干、柴胡、黃芩各15 g，枳殼、桔梗、甘草各9 g。若痰熱較甚可增加柴胡、黃芩劑量至30～45 g;若咳喘較甚可加用麻黃、地龍、全蟲粉等藥平喘，從而達(dá)到清肺瀉熱、祛風(fēng)達(dá)邪、化痰止咳的目的。黃吉賡認(rèn)為止嗽散為治療久咳之要方，不論肺系何種疾病，但見咳嗽癥狀均可選用此方加減，再根據(jù)不同的證候及體質(zhì)標(biāo)本兼顧，方可取得滿意療效。

4 陰虛痰飲——咳喘日久耗氣傷陰

龐安常云:“有陰水不足，陰火上升，肺受火侮，不得清肅下行，由是津液凝濁生痰不生血者，此當(dāng)以潤劑治之。加門冬、地黃、枸杞之類，以滋其陰，使上逆之火得返其宅而息焉，則痰自清矣。”慢性咳喘日久，咳嗽、痰多或不多，咯吐不暢或易咯，可伴氣喘，胃納欠佳，口干不欲飲或渴喜熱飲，大便多偏爛或稍進(jìn)寒涼則腹瀉，形寒烘熱可并見，自汗盜汗，苔花剝或少苔或少津，舌質(zhì)淡暗或暗紅有裂紋，脈細(xì)弦或帶數(shù)。蓋由痰飲阻滯日久，化熱傷陰，氣陰不足，肺脾腎俱虛，故雖見咳、痰、喘、哮等痰飲內(nèi)阻之標(biāo)，亦可見氣陰不足之自汗盜汗、口干、納呆、形寒烘熱之本虛，舌質(zhì)、舌苔尤為陰虛痰飲之陰虛辨證要點［1］。根據(jù)病患癥狀輕重不同，黃吉賡以《金匱要略》麥門冬湯、澤漆湯、射干麻黃湯三方化裁，制定陰虛痰飲系列組方。

5 典型驗案

5.1 風(fēng)熱初起，邪戀少陽

案1:王某某，男，66歲，2010年11月13日初診。患者就診時已發(fā)熱7 d，伴咳嗽流涕、發(fā)熱多于畏寒，體溫在39.5～37.5℃之間有汗，間斷咳，喉間可聞及痰鳴音，納差，口不干，尿黃，大便2 d一行，舌苔黃膩少津，脈小滑(80次/min)，有反酸史，之前連續(xù)輸液9 d，發(fā)熱一直未得到控制?，F(xiàn)輸阿奇霉素1 d引發(fā)嘔吐，已服頭孢類藥和青霉素類藥3 d，昨夜體溫仍達(dá)38.4℃。

首先按外感風(fēng)熱論治，投用小柴胡湯與銀翹散加減:柴胡、黃芩、萊菔葉各30 g，半夏、金銀花、連翹、紫菀、枳實、蒼耳子、茯苓各15 g，桔梗、甘草、辛夷各9 g，前胡、厚樸、麻黃根、桃杏仁各12 g，雞內(nèi)金、生谷麥芽各20 g，陳皮10 g，水煎服4劑，每劑服2 d，服藥2 d后熱退。

服藥1周后咳嗽稍增，喉間痰鳴、汗減、納增、口干欲飲、尿黃、大便暢通，舌苔黃膩消失、脈小弦(78次/min)，故改為止嗽散合小柴胡湯加減:蟬衣6 g，僵蠶、陳皮各10 g，白前、紫菀、半夏、射干、柴胡、黃芩、枳實、丹參、郁金、款冬花、茯苓各15 g，桔梗、甘草各9 g，前胡、麻黃根、桃杏仁各12 g，雞內(nèi)金、生谷麥芽各20 g，繼服4劑，每劑服2 d。2010年12月11日隨訪，服藥8 d后咳嗽已控制。

按語:本例發(fā)熱1周不退合并熱病證候，系風(fēng)熱犯肺、邪戀少陽合病。丁甘仁在臨床上采取“溫病”與“傷寒”兩家融合的方法治療熱病，黃吉賡繼承前輩童少伯、張伯臾的經(jīng)驗，將小柴胡湯和銀翹散組成“和解清化方”，用于治療“上感”熱證及肺部繼發(fā)感染的常用基本方。本案中用銀翹散、小柴胡湯有辛涼解表、和解樞機(jī)之意，陳皮、枳實、桔梗、蒼耳子、辛夷利氣機(jī)通鼻竅，小柴胡湯和解表里，藥證相符。服藥后熱退，但咳嗽病情反復(fù)，又?jǐn)M止嗽散與小柴胡湯加減，治咳化痰，疏風(fēng)清熱，宣利肺氣。

5.2 少陽、陽明合病

案2:張某某，女，75歲，2010年9月15日初診。咳痰已10個月，陣陣嗆咳、喉癢，每日痰量約30口，中等大小，色淡黃，易咯，胸悶，無哮喘，汗出，納可，口干口苦，喜溫飲，大便2 d一行，干結(jié)不暢，苔薄微黃暗紅，中有裂紋，脈小弦(68次/min)，無胃病史。曾用紅霉素?zé)o效，頭孢類靜滴1周無效，服中藥補(bǔ)氣血、清熱斂肺等藥效不顯已2個月。2010年4月28日X線示左心室飽滿，兩肺紋理紊亂。

先用止嗽散合小柴胡湯加減:蟬衣6 g，僵蠶10 g，前胡、麻黃根、萊菔子、桃杏仁各12 g，白前、紫苑、半夏、射干、柴胡、枳實、款冬花、丹參、郁金各15 g，黃芩、澤漆各30 g，桔梗、甘草各9 g，水煎服6劑。金蕎麥片每日3次，每次5片，潤腸片(大黃為主)每晚服4片，服藥4 d后諸癥得減，僅胸悶增加，此乃脾虛，續(xù)用前方加降香6 g(后下)、莪白術(shù)各9 g、黨參、茯苓各15 g再服8劑后咳痰稀少，胸悶減輕，但舌裂紋如前。故于上方中加南北沙參、石斛、麥冬各15 g服14劑，同時停用金蕎麥片，改龍星片每日3次，每次6片以鞏固治療。

按語:本例咳嗽日久、痰阻化熱，宜用治久咳熱證之經(jīng)驗方“治咳二方”，此方為止嗽散合小柴胡湯加減，有清熱化痰、疏風(fēng)治咳之效?；颊叱踉\嗆咳、喉癢，由于風(fēng)邪戀肺而致肺氣宣降失司，加蟬衣、僵蠶祛風(fēng)止咳?；颊呖┩曼S痰，口干口苦喜溫，苔薄微黃中有裂紋，大便干結(jié)不暢，為邪熱移于大腸，以柴胡、黃芩、金蕎麥片清熱解毒排痰，紫苑、款冬花有肅肺化痰之功。該患者每日咯痰30口，痰量較多，加用澤漆可增強(qiáng)化痰作用;莪術(shù)、丹參、郁金與宣降、理氣之品相配，使氣血調(diào)和，有利于疾病的恢復(fù);潤腸片主要成分為大黃，與桃仁、杏仁、枳實相配通腑泄熱，該方僅服4 d后痰量減去大半，又服藥6 d咳痰得以緩解。痰熱咳嗽日久，子病及母，耗傷脾胃氣陰，加用黨參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)益肺脾之氣。再服8劑后癥狀穩(wěn)定，但舌前中有裂紋可知為邪熱久郁耗傷陰液，加用南北沙參、麥冬、石斛以清熱養(yǎng)陰生津，以防復(fù)發(fā)。

6 討論

頑固性咳喘病往往由外邪犯肺，失治或誤治，邪戀少陽，進(jìn)而深入陽明，痰熱挾瘀，傷陰耗氣，真陰虧損，真元不足，漸趨頑固。但在寒熱區(qū)分和疾病嚴(yán)重程度的認(rèn)定方面尚有不少疑難決斷之處，并直接影響療效。且寒證和熱證常常在一定的條件下悄然發(fā)生轉(zhuǎn)化，須善于確切把握各個階段的寒熱特性及病程，才能對癥下藥。黃吉賡對此類咳喘疑難病癥的治療具有獨特的思路，按照不同的階段，常常選用經(jīng)方加減合并使用，反復(fù)調(diào)整藥物配伍劑量，使療效最大化。

［1］余小萍.黃吉賡肺病臨證經(jīng)驗集［M］.上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2011:101－104.

Experimence of Prof．HUANG Ji-geng on Treating Intractable Congh and Dyspnea According to Different Stage

ZHANG Ping1，YU Xiao－ping1，JI Jie2，DOU Dan－bo1△，HUANG Ji－geng1△△
(1．Shuguang Hospital，Shanghai University of TCM，Shanghai 201203，China; 2．Guangde Outpatient Department，Shanghai 201213，China)

Professor Huang Jigeng has long engaged in medical teaching and research work of lung diseases with good experience of treating cough and wheezing.By integrating the superiority of theories of“Shanghan“and“Wen Bing”，he has proposed phased syndrome differentiation and treatment meaning intractable cough and dyspnea usually has four stages，which are from"wind－h(huán)eat attacking lung－qi and evil entangling Shao Yang"、“evil entangling Shao Yang and Yang Ming“to”phlegm－h(huán)eat accumulating in lungs"，and eventually developing into"yin－deficiency with phlegm－dampness".He has also created“Hejie Qinghua”recipe，treatment method of“removing phlegm by laxative“and“nourishing yin and resolving phlegm”prescriptions which have been proved for good clinical efficacy.

Intractable Cough and Dyspnea;Lung Diseases;Phased Syndrome Differentiation;Experienced Recipes; HUANG Ji－geng

R256.12

:A

:1006－3250(2015)12－1577－03

2015－02－11

上海市衛(wèi)計委上海中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才“海上名醫(yī)傳承高級研修班”培養(yǎng)計劃(1357);上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金(2010L019A);黃吉賡全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室(20101118)

△△指導(dǎo)老師

△通訊作者:竇丹波，E－mail:doudanbo@126.com。