劉 婷，楊晉翔，賀梅娟，胡建慶，閆紅霞，趙漢甫，安 靜

(1.北京市房山區(qū)大石窩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 102400;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脾胃科，北京 100029;3.北京市豐臺(tái)區(qū)盧溝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100165)

楊晉翔治療慢性萎縮性胃炎癌前病變方藥特色?

劉 婷1，楊晉翔2△，賀梅娟3，胡建慶1，閆紅霞1，趙漢甫1，安 靜2

(1.北京市房山區(qū)大石窩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 102400;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脾胃科，北京 100029;3.北京市豐臺(tái)區(qū)盧溝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100165)

目前西醫(yī)對(duì)慢性萎縮性胃炎尚缺乏療效確切、毒副作用小的藥物，中醫(yī)藥在改善患者病情、減輕或消除患者繁多的癥狀方面具有一定的長處和優(yōu)勢(shì)。楊晉翔教授認(rèn)為本病病機(jī)的關(guān)鍵是虛、滯、熱、瘀，著重于“降”、“滯”、“通”，即生理特點(diǎn)重在“降”，病理特點(diǎn)突出“滯”，治療用藥著眼“通”。臨床常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見，強(qiáng)調(diào)通補(bǔ)、通降、瀉熱、祛瘀，主張綜合調(diào)理，臨床抓住病機(jī)，靈活辨證用藥，可收到較好的療效。

慢性萎縮性胃炎;癌前病變;方藥特色;楊晉翔

慢性萎縮性胃炎 (chronic atrophic gastritis，CAG)指胃黏膜上皮反復(fù)受損后所致的黏膜固有腺體萎縮或消失，臨床以上腹部飽脹不適或鈍疼、噯氣、吞酸、胃納減退等為主癥的疾病，是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病和難治病之一，是胃癌的癌前病變(PLGC)之一。PLGC指一類易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)變化。CAG及在此基礎(chǔ)上伴發(fā)的腸上皮化生(IM)和異型增生(Dys)是最常見的胃癌前病變，為目前的研究重點(diǎn)。慢性萎縮性胃炎→胃黏膜腸上皮化生→胃黏膜不典型增生→胃癌［1］的發(fā)展模式已為國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同。及早識(shí)別和積極防治胃癌前病變、阻止其向胃癌發(fā)展是減少胃癌發(fā)生率的積極有效方法。

楊晉翔教授為中醫(yī)脾胃病學(xué)臨床專家，師承著名中醫(yī)學(xué)家、中國工程院院士董建華教授，在診治PLGC方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有幸隨師臨證領(lǐng)悟老師治驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下，以供學(xué)習(xí)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無CAG這一病名，根據(jù)其胃脘痞滿、痛或不痛等臨床表現(xiàn)，多將其歸為“胃痞”、“胃脘痛”等范疇。本病多由于飲食不調(diào)、饑飽勞役、寒熱不當(dāng)之外邪致病，或郁怒傷肝、謀慮不決、憂思傷脾之情志內(nèi)傷，損傷脾胃的運(yùn)化功能，導(dǎo)致中焦氣機(jī)升降失常進(jìn)而發(fā)病。楊晉翔師結(jié)合多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切，病性屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛指脾胃氣虛，標(biāo)實(shí)則為氣滯、血瘀、熱毒、濕毒等。虛是本質(zhì)，滯是核心，熱由郁生，久病入絡(luò)，病機(jī)轉(zhuǎn)化規(guī)律可概況為“因邪致虛，因虛夾邪”，臨床多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

楊晉翔認(rèn)為本病的治療必須綜合施治，強(qiáng)調(diào)通補(bǔ)、通降、瀉熱、祛瘀，除通過中醫(yī)望聞問切四診結(jié)合臟腑辨證，辨清其病位、病性與病機(jī)轉(zhuǎn)化規(guī)律外，還應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代檢測(cè)手段及結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療。

2.1 突出扶正，重視補(bǔ)益脾胃

本病是一個(gè)朝傷暮損、日積月累的過程，脾胃虛弱是本病的病理基礎(chǔ)。胃黏膜蒼白、血管透見、黏膜變薄都是脾胃虛弱的內(nèi)在表現(xiàn)，納呆食少、胃脘痞滿、纏綿不愈是其外部表象。辨治本病只有顧護(hù)脾胃之氣，才能逐漸恢復(fù)其納運(yùn)、升降的功能?！捌①F在運(yùn)不在補(bǔ)，益氣以健脾為先”。治療上強(qiáng)調(diào)通補(bǔ)，應(yīng)補(bǔ)而不膩、潤而不膩，即便是虛損病人，若必用滋補(bǔ)之品也需清補(bǔ)，不宜膩補(bǔ)。常用補(bǔ)益脾胃的藥物有黃芪、黨參、白術(shù)、懷山藥、茯苓等，臨床通常加用消食化積之品以助脾胃運(yùn)化，如焦三仙、雞內(nèi)金等。

2.2 清熱解毒，抑殺幽門桿菌

楊晉翔認(rèn)為，CAG伴有腸化或異型增生其證候?qū)嵸|(zhì)是在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上存在毒邪交阻，多表現(xiàn)為胃脘灼痛、痛勢(shì)較劇、泛酸嘈雜、口干口苦、舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)等。所謂“毒”是陽明胃腑蘊(yùn)生的濕熱毒邪，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的幽門螺旋桿菌(Hp)感染有關(guān)。目前，西醫(yī)治療多采用質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑和抗生素聯(lián)合應(yīng)用，但面臨著抗生素耐藥率增高、藥物不良反應(yīng)及費(fèi)用高等問題。楊晉翔常在補(bǔ)虛治本的基礎(chǔ)上，解毒燥濕治標(biāo)以殺Hp。中藥清熱解毒利濕治療與西醫(yī)用抗生素治療HP感染有異曲同工之妙，且無副作用、改善臨床癥狀快、病人易接受，停藥后復(fù)發(fā)少。臨床通常根據(jù)舌苔來選用藥物，若舌苔黃膩，選用黃芩、黃連具有燥濕作用的清熱解毒藥，否則選用半枝蓮、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒藥。研究表明［2］，HP對(duì)清熱解毒利濕藥如黃連、黃芩、大黃、蒲公英、薏苡仁等有高度的敏感性，可直接抑制HP感染，提高HP的清除率。且研究表明［3－4］，清熱解毒藥如藤梨根、蒲公英等具有抗癌、防癌的作用，可有效阻斷本病的進(jìn)一步進(jìn)展。

2.3 酸甘化陰，增加胃酸分泌

本病胃黏膜固有腺體萎縮、黏膜變薄，表面上皮細(xì)胞失去分泌黏液功能，胃酸缺乏，多表現(xiàn)為納食不化、胃脘隱痛、似饑不欲食、口干、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。根據(jù)中醫(yī)“以酸生酸”及“酸甘化陰”理論，用酸味藥白芍、烏梅、木瓜、生山楂與甘味藥甘草酸柔甘守，化生胃陰，激活腺體分泌胃酸。臨床還可選用生地、沙參、麥冬甘寒生津引起胃酸分泌。為防陰柔之品呆滯氣機(jī)，方中當(dāng)摻入佛手、綠粵梅、生麥芽、香櫞等順氣和中，助胃氣運(yùn)轉(zhuǎn)藥力，調(diào)暢樞機(jī)。

2.4 活血化瘀，增加黏膜血流

本病脾胃虛弱日久氣血推動(dòng)無力，則血滯胃絡(luò)而成瘀，日久導(dǎo)致胃黏膜循環(huán)障礙、缺血缺氧，從而出現(xiàn)腸化生和異型增生。臨床可見胃脘痞滿，甚至疼痛固定不移、舌質(zhì)紫暗、有瘀點(diǎn)或瘀斑、脈弦澀，此乃病之標(biāo)?，F(xiàn)代研究也表明，本病胃黏膜血流量明顯低于慢性淺表性胃炎，血液流變異常［5］，血液的高黏狀態(tài)是血瘀證產(chǎn)生的內(nèi)在機(jī)制。臨床治療常在健脾益氣、滋養(yǎng)胃陰的基礎(chǔ)上加用活血化瘀之品，針對(duì)疾病的不同時(shí)期、血瘀的不同程度，采用不同的活血藥物，如初期胃黏膜紅白相間以白為主，黏膜下血管未見，病理報(bào)告屬輕度CAG以和血為主，常用藥物有當(dāng)歸、丹參、赤芍等;中期胃黏膜蒼白變薄，黏膜下血管清晰可見，色紫暗，分泌物少，病理報(bào)告屬中度CAG以活血化瘀為主，常用藥物有川芎、紅花、乳香、沒藥等;后期胃黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣增生，病理報(bào)告屬重度CAG伴腸化或者異型增生則選用逐瘀力更強(qiáng)的三棱、血竭、水蛭等藥物。

2.5 理氣通降，增加胃腸動(dòng)力

胃為水谷之海，“六腑者傳化物而不藏”，以通為用，以降為順。降則和，不降則逆，本病通常伴有脾胃升降功能的失衡，臨床多見胃脘脹滿、疼痛、噯氣、早飽等癥狀。此即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙。臨床治療時(shí)可加入理氣和胃通降之品。楊晉翔通常喜用香蘇散加減治療。該方出自《太平惠民和劑局方》，以蘇梗、香附、陳皮為主藥。蘇梗入胃，順氣開郁和胃;香附入肝、解郁理氣止痛;陳皮歸脾、肺經(jīng)，理氣調(diào)中;佐以炙甘草甘溫益氣、緩急止痛。本方不燥不膩，不寒不熱，用藥輕靈，通過調(diào)理上中下三焦氣機(jī)，進(jìn)而調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，虛實(shí)寒熱均可應(yīng)用。臨床如患者伴有脅痛、善太息等肝郁癥狀可加香櫞、佛手、預(yù)知子等疏肝理氣而不傷陰，共同調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降，最終促進(jìn)其病變的好轉(zhuǎn)。

在辨證治療的基礎(chǔ)上，楊晉翔常常對(duì)病人開展一級(jí)預(yù)防，囑患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，注意飲食規(guī)律，三餐定時(shí)定量，少吃腌制、海鮮、辛辣食物，不吃霉變食品，多吃新鮮蔬菜、水果并戒煙、戒酒等。由于患者通常擔(dān)心本病會(huì)癌變，故囑其怡情開懷為要，給予患者耐心指導(dǎo)、詳細(xì)講解，以緩解其心理壓力，同時(shí)加用疏肝理氣之品，以加強(qiáng)臨床療效。

PLGC的治療西醫(yī)目前多采取根除Hp、抗膽汁反流及應(yīng)用抗氧化劑、COX－2抑制劑及抑酸藥物，必要時(shí)采取射頻、EMR及外科手術(shù)等治療措施，但總體權(quán)衡療效欠佳。楊晉翔以整體觀念為核心，在辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)用純中藥治療，對(duì)改善本病的臨床癥狀、阻斷其進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)萎縮腺體，甚至使不完全型結(jié)腸化生及不典型增生逆轉(zhuǎn)有其確定的療效，其治療本病的方藥特色值得借鑒。

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R256.3

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:1006－3250(2015)12－1574－01

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北京中醫(yī)藥大學(xué)自主選題項(xiàng)目(2014－JYBZZ－XS－174)－不同年齡組反流性食管炎中醫(yī)證候分布特點(diǎn)及相關(guān)因素的對(duì)照研究;國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81173232)－益氣化瘀解毒法對(duì)慢性萎縮性胃炎增生大鼠P16RUNX3和PTEN基因異常甲基化干預(yù)的實(shí)驗(yàn)研究

劉 婷(1987－)，女，住院醫(yī)師，在讀碩士，從事中醫(yī)藥脾胃疾病的防治與研究。

△通訊作者:楊晉翔(1957－)，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥肝胃病的防治與研究，E－mail:yjx571102 @163.com。