徐建虎，馬立旭，李衛(wèi)強，周 波

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川 750004;2.寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化省部共建教育部重點實驗室，寧夏銀川 750004;3.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏銀川 750002)

木防己湯中石膏作用探析

徐建虎1，2，馬立旭3，李衛(wèi)強1，周 波1

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川 750004;2.寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化省部共建教育部重點實驗室，寧夏銀川 750004;3.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏銀川 750002)

木防己湯是醫(yī)圣張仲景治療支飲的一首名方，由木防己、石膏、桂枝、人參組成。由于方中石膏一藥的應(yīng)用指征不明，歷代醫(yī)家多根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》中石膏記載，隨文衍義主要有5種認識，即清肺平喘、清解郁熱、主心下逆氣、重鎮(zhèn)降飲、解肌散飲。筆者通過對古今文獻的查閱研究，并結(jié)合臨床用藥體會，認為石膏在木防己湯中的主要作用為化痰散結(jié)兼能清解郁熱，臨床上只要藥證相符，無論有無熱象均可放膽用之。

木防己湯;石膏;《金匱要略》

木防己湯見于《金匱要略·痰飲咳嗽病》第24條:“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。”木防己湯為治療支飲的名方，由木防己、石膏、桂枝、人參組成。因為方中石膏一藥的應(yīng)用指征不明，故歷代醫(yī)家多根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》中石膏記載隨文衍義。關(guān)于石膏在木防己湯中的作用眾說紛紜，莫衷一是，很大程度上限制了本方的應(yīng)用。筆者不揣愚陋，擬從以下幾方面探討石膏在本方中的作用。

1 木防己湯證候分析及組方意義

木防己湯用于膈間支飲痞堅成實之證。膈間飲邪，上迫于肺，肺氣壅塞，故氣喘、胸滿;飲聚于胃，氣機阻滯，故心下痞滿堅硬;水飲內(nèi)結(jié)，妨礙營衛(wèi)的運行，營衛(wèi)運行不利則面色黧黑;寒飲深結(jié)在里，故其脈沉緊。病經(jīng)數(shù)十日，又經(jīng)吐、下等攻法誤治，正氣必然受損，故云“醫(yī)吐下之不愈”。正氣既虛，飲邪更難消散，以致形成正虛邪實的支飲重證，此時只有正邪兼顧方為正治，用木防己湯，取其攻補兼施之意。方中木防己辛苦寒、泄利消飲，桂枝辛溫、通陽化氣，人參扶正補虛。石膏功善清熱，但木防己湯證原文并未提及發(fā)熱，且經(jīng)過吐、下誤治，中陽已傷，似乎應(yīng)當(dāng)忌用石膏，緣何張仲景仍在方中加用石膏，且石膏用量多達十二枚雞子大(重約1200 g［1－2］)?這給后世醫(yī)家造成很大困惑，故有醫(yī)家提出［3］:“關(guān)于本方的組方原理，也同樣令人費解，看上去顯得很雜，值得同道們深入研究?！?/p>

國內(nèi)外臨床研究與實驗研究均顯示，木防己湯對充血性心力衰竭［4－9］、心功能不全［10］、肺心?。?1－12］、單純性收縮壓升高［13］等有明顯療效。日·矢數(shù)道明［14］謂:“木防己湯證即是對急慢性心臟功能不全的各重要癥狀所作的簡明扼要的概括”，日·湯本求真［15］云:“用本方(木防己湯)治浮腫性腳氣及心臟瓣膜病代償機能障礙性水腫，得捷效?！鄙鲜鑫墨I表明，木防己湯療效卓著且被中外醫(yī)家所證實，說明木防己湯組方嚴謹，石膏非隨意所加。

2 歷代醫(yī)家對木防己湯中石膏作用的認識

關(guān)于木防己湯中石膏的作用，歷來醫(yī)家眾說紛紜，約而言之有以下幾種觀點:一是清肺平喘。如清·周揚俊《金匱玉函經(jīng)二注》謂:“石膏味辛甘微寒，主心下逆氣，清肺定喘。”清·黃元御《金匱要略懸解》云:“防己、石膏瀉水而清金也。”二是清解郁熱。如清·徐彬《金匱要略論注》曰:“痞則胸中必郁虛熱，故加石膏?！鼻濉び肉督饏T要略心典》云:“痞堅之處，必有伏陽，吐下之余，定無完氣，書不盡言，而意可會也。故又以石膏治熱，人參益虛，于法可謂密矣。”各版《金匱要略》教材也多持此觀點;三是主心下逆氣。如趙以德、周揚俊、程林等均持此觀點，但多夾雜于前2種觀點內(nèi);四是重鎮(zhèn)降飲。如范永升主編的《金匱要略》教材認為，“石膏其性沉降，可鎮(zhèn)飲邪之上逆?！标憸Y雷引《方函口訣》云:“膈間水氣，非石膏則不能墜下。”五是解肌散飲。如清·李彣《金匱要略廣注》云:“防己利水入膀胱經(jīng)以泄水飲于下，石膏味辛能解肌出汗以散水飲于外?！?/p>

諸說從不同角度闡釋石膏在木防己湯中的作用，各有所據(jù)。但是從木防己湯與木防己去石膏加茯苓芒硝湯的方藥組成及功效來看，上述觀點都值得商榷。原文曰:“虛者即愈，實者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。”歷版《金匱要略》教材皆認為，“虛者”指心下虛軟，“實者”指心下痞堅結(jié)實。服木防己湯之后，若“心下痞堅”變虛軟，說明水去氣行，結(jié)聚已散，故云“虛者即愈”;若“心下痞堅”未轉(zhuǎn)虛軟，痞堅結(jié)實之證仍在，說明飲結(jié)未散，陽氣暫行而飲邪復(fù)聚，故云“實者三日復(fù)發(fā)”。若“復(fù)與”木防己湯而“不愈”者，說明經(jīng)過“試探”治療，病情已非木防己湯所能勝任，故用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯治之。此方將木防己湯中石膏易為茯苓、芒硝。茯苓健脾滲濕化痰，芒硝咸寒軟堅散結(jié)，二藥合用取其化痰軟堅散結(jié)之用。換言之，木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯與木防己湯相比，增強了化痰軟堅散結(jié)的力量。從原文“心下痞堅”之證服用木防己湯后的轉(zhuǎn)歸來看，無論“虛者即愈”抑或是“三日復(fù)發(fā)”，均說明木防己湯也具有化痰軟堅散結(jié)的力量，但力量較弱，對于痞堅結(jié)實之證較重者，難競?cè)?，致病情反?fù)。上述5種觀點對此避而不談，令人難以信服。顯然，木防己湯方中起此作用的非石膏莫屬，因此筆者認為石膏在木防己湯中主要起化痰散結(jié)的作用。

3 石膏化痰散結(jié)的佐證

陳伯壇［16］在《讀過金匱卷十九》木防己湯條下云:“……其心下堅如故者，惟有讓功于石膏而已，石膏紋如肌理，凡堅而有虛隙者能破之。”勿庸置疑，陳伯壇認為石膏具有軟堅散結(jié)之功，對堅而有虛隙者有效。何謂“虛隙”?《孫子·虛實》曰:“進而不可御者，沖其虛也。”宋·張預(yù)注:“對壘相持之際，見彼之虛隙，則急進而擣之，敵豈能御我也。［17］”此處的“虛隙”指的是敵軍的空隙、漏洞，比喻薄弱環(huán)節(jié)。由此可見，陳伯壇所謂的“堅而有虛隙”是指痰飲結(jié)聚心下，痞堅尚未完全結(jié)實。李克紹對石膏及木防己湯證虛實的認識有獨到見解，他認為［18］:“過去講石膏專清熱，其實此藥善清化黏痰。痰乃水飲與火邪煎熬所生，故凡痰黏滿口，無論有無熱象，都應(yīng)加石膏清化之……原文說‘虛者即愈’，‘虛’的意思是指痰雖黏稠但尚未成塊，此正應(yīng)石膏之治。若石膏不能治的痰，那就是結(jié)成痰塊了，所謂‘實者’即指此。痰結(jié)成塊，則必加芒硝軟堅化痰?！崩羁私B此處還提及一案［18］，患者低熱10余日，喘渴，痰黏不爽，滿口黏液絲，拽拉不清，單用石膏煎水代茶，分次飲之而愈。案中石膏化痰散結(jié)的作用一目了然。

對于木防己湯證“虛”、“實”的認識，陳伯壇從病機上進行解釋，李克紹從痰的質(zhì)地上進行解釋，教材則從癥狀上進行解釋，三者解釋的角度雖不同，但并不矛盾。三者參看，彼此互證，對于理解石膏在木防己湯證中的作用頗有助益。

湯本求真［19］在《皇漢醫(yī)學(xué)》中引華岡青州語，認為石膏能“解伏凝”?！胺敝柑碉嫹伢w內(nèi)，凝聚不散?！敖夥奔聪⑻到Y(jié)之意。胡希恕亦有同樣的觀點，認為［20］“生石膏有解凝作用”，且在《胡希恕金匱要略講座》中明確指出［21］，石膏不僅解熱還能稀薄痰液，“解凝”、“解伏凝”、“稀薄痰液”均是石膏化痰散結(jié)的得力明證。

4 結(jié)論

綜上所述，筆者認為石膏在木防己湯中主要起化痰散結(jié)作用，兼能清解郁熱。臨床上只要藥證相符，無論有無熱象均可放膽用之。

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2015－04－23

徐建虎(1979－)，男，寧夏中衛(wèi)人，講師，醫(yī)學(xué)博士，從事張仲景雜病理法方藥的基礎(chǔ)與臨床研究，Tel: 18008007934，E－mail:xjh98@qq.com。