王 燕，賈孟輝

(銀川市第一人民醫(yī)院，銀川 750000)

中醫(yī)辨證分期治療膜樣痛經(jīng)的思路與方法

王 燕，賈孟輝△

(銀川市第一人民醫(yī)院，銀川 750000)

膜樣痛經(jīng)多見未婚或未孕婦女，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)功能性痛經(jīng)范疇，嚴重者可影響正常工作和生活，故從疾病性質(zhì)、治病時機、選方用藥以及后期調(diào)護等方面進行論述，根據(jù)月經(jīng)氣血陰陽的周期變化采用不同的治法，經(jīng)前期、卵泡期、黃體期分別采用活血化瘀法、補益脾腎法、溫補腎陽法，對臨床治療有一定的指導(dǎo)意義。

膜樣性痛經(jīng);中醫(yī);辨證分期

膜樣痛經(jīng)又稱脫膜性痛經(jīng)，因子宮強烈收縮而致經(jīng)行時小腹呈陣發(fā)性劇烈疼痛，多于月經(jīng)的前3 d于陰道排出大片腐肉樣血塊血團，出血量多，血團下后疼痛減輕，出血減少，常伴惡心嘔吐、腹瀉、頭暈乏力、四肢厥冷等癥狀。本病多見于未婚或未孕婦女，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)功能性痛經(jīng)范疇?！杜平?jīng)論·月經(jīng)門》云［1］:“有經(jīng)行前臍腹絞痛如刺……此由下焦寒濕之邪，摶于沖任。沖為血海，任主胞胎，為婦人之血室。經(jīng)事來，邪與血爭，故作疼痛?！痹撜撌鲫U述了痛經(jīng)的病因病理?！秼D科秘方》［2］云:“此癥經(jīng)來不止，兼如牛膜片色樣，昏倒在地，乃氣結(jié)成也?！绷怼度~天士女科》［3］也有明確記載:“經(jīng)行伴有膜狀物排出，甚至痛厥”，這都與膜樣痛經(jīng)的臨床表現(xiàn)非常相似。

1 審證求因，辨清病性

痛經(jīng)病位在子宮、沖任，病機不外乎“不通則痛”或“不榮則痛”虛實兩端［4］。膜樣性痛經(jīng)屬于經(jīng)行腹痛范疇，為本虛標實之證，其本在腎陽虧虛、脾腎不足，其標主要責(zé)之于血行不暢、不通則痛。臨床發(fā)現(xiàn)本病一是多見素性抑郁或恚怒傷肝、情志不舒、肝氣疏泄不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀，沖任流通受阻，經(jīng)氣不舒，客于胞宮則經(jīng)血來潮量多;二是感受寒邪，過食寒涼生冷，或素體脾腎陽虛則寒凝胞宮，致血行不暢、瘀阻胞宮、留聚成瘀，經(jīng)期氣血下注沖任，胞宮氣血更加壅滯，經(jīng)血運行不暢而作痛。另外，脾腎虧虛，先天后天不能相互化生，脾腎虧虛則氣化不利，氣化不利則痰濕脂膜不化，痰濕凝聚，脂膜蘊阻，內(nèi)結(jié)于子宮之內(nèi)則患者行經(jīng)時疼痛劇烈。目前臨床治療當急則治其標，止痛為先，以活血化瘀理氣為主，緩則治其本，補益肝腎以調(diào)經(jīng)。

2 謹守病機，因機立法

本病的治療需謹守“急則治其標，緩則治其本”的原則，注重辨證分期治療。筆者治療本病常根據(jù)月經(jīng)氣血陰陽的周期變化，采用不同治法周期性治療，經(jīng)前期、卵泡期、黃體期分別采用活血化瘀法、補益脾腎法、溫補腎陽法”進行治療。

經(jīng)前期及月經(jīng)期，患者以經(jīng)行疼痛難忍為主要臨床表現(xiàn)，故該階段宜采用“留者攻之”之法，以破瘀通經(jīng)為要務(wù)，去腐生新，同時配合行氣、化瘀、溫經(jīng)之法以疏通氣血緩解患者的痛苦。此階段若攻之于軟，裹足不前，則可致貽誤病機，延長病程。此階段患者一般在經(jīng)前5～7 d開始服藥，過晚服藥則瘀血脂膜既成，藥效不能速達，難收預(yù)期之效。

在經(jīng)凈后至經(jīng)前期當治病求本，本著“腎主沖任”、“經(jīng)本于腎”，一般以治腎為主，根據(jù)月經(jīng)周期陰陽氣血轉(zhuǎn)化的規(guī)律特點進行分期治療。筆者認為，從經(jīng)間排卵期后由陰轉(zhuǎn)陽、陽長不健，常導(dǎo)致血瘀內(nèi)阻、不通則痛。因此卵泡期月經(jīng)干凈后，根據(jù)血去陰傷的原則，治以補益氣血，佐以滋陰助陽。在黃體期則注重溫補腎陽、滋陰養(yǎng)精，同時佐以理氣活血之品，共同溫腎助陽，提高黃體水平。

3 分期辨證，斟酌方藥

3.1 經(jīng)前期及月經(jīng)期

月經(jīng)病的治療當重視時機和行經(jīng)的周期變化，依賴于除舊布新的過程，經(jīng)來內(nèi)膜脫落干凈，為下次月經(jīng)打下新的基礎(chǔ)。故經(jīng)前期及月經(jīng)期常以活血化瘀為主，兼以行氣、溫陽、化痰的藥物共同達到祛瘀生新、疏通氣血、活血止痛的目的。該階段的用藥是治標止痛、緩解癥狀的關(guān)鍵所在，多于經(jīng)前5～7 d開始服用，一般需經(jīng)過3個月至半年左右痛經(jīng)可以明顯緩解，直至血塊脫膜呈碎片狀脫落而愈。在臨床上，筆者常將膜樣痛經(jīng)分為3個證型進行論治。

氣滯血瘀證是臨床最常見的證型，患者常表現(xiàn)為經(jīng)行腹痛劇烈，子宮內(nèi)膜呈整塊脫落，經(jīng)期可前后不定，經(jīng)前期乳房脹痛、脅肋脹滿、煩急、月經(jīng)量多、舌質(zhì)偏紫或淡黯、苔薄白或黃、脈弦滑或弦細，筆者常采用化膜湯進行治療?；怯扇珖现嗅t(yī)朱南孫教授創(chuàng)制，方藥組成:血竭末3 g(另吞)，生蒲黃15 g(包煎)，五靈脂10 g，三棱9 g，莪術(shù)9 g，青皮6 g，生山楂9 g，劉寄奴12 g，熟軍炭4.5 g，炮姜炭4.5 g。化膜湯以血竭散瘀化膜、消積定痛為君，活血散瘀止痛之蒲黃、五靈脂為臣，佐以生山楂、劉寄奴散瘀行滯，青皮疏肝破氣、化積增強止痛之效。另外，方中熟軍炭、炮姜炭配伍巧妙，一寒一熱;熟軍炭推陳致新、活血祛瘀并能引血歸經(jīng);炮姜炭去惡生新、溫經(jīng)止血;方中行中有止、攻補兼施，共奏化膜行滯、散瘀止痛之功。本病雖月經(jīng)量多但須謹守病機，采用通因通用之法，重在化瘀澄源。故本方以活血化瘀藥為主，可用蒲黃、三棱、莪術(shù)之類，其中蒲黃可重用至30 g，因其入血分，善以清香之氣調(diào)氣行血止痛，故本方對經(jīng)量較多而痛經(jīng)甚者尤為適宜。

陽虛寒凝證患者常平素形寒飲冷，經(jīng)行腹痛劇烈，伴大血塊及脫膜組織，腹痛喜暖，腰酸手足冰冷，經(jīng)期便溏、小便頻或清長無力，舌質(zhì)胖大、淡紅或淡黯，苔薄白，脈沉細或弱。筆者常用金鈴子散合青囊丸加味治療:川楝子6 g，延胡索10 g，吳茱萸3 g，生蒲黃15 g(包煎)，五靈脂10 g，香附12 g，烏藥6 g，當歸10 g，炮姜炭6 g，澤蘭15 g。方中五靈脂、蒲黃化瘀止痛;延胡索、川楝子、香附行氣活血、調(diào)經(jīng)止痛;吳茱萸溫補肝腎以調(diào)其本;當歸養(yǎng)血活血;炮姜炭溫經(jīng)止血;辛溫之澤蘭可活血化瘀、助經(jīng)血下行，全方共奏活血化瘀、溫經(jīng)止痛之功。腎陽不足者可配伍二仙湯或炮附子、小茴香、續(xù)斷等溫補腎陽、行氣止痛;脾陽虛者可用六君子湯配合本方治療;偏陰虛者加生地黃、丹皮、川楝子養(yǎng)陰清熱、活血散瘀;濕熱者加扁蓄、車前子、焦山梔清利濕熱;經(jīng)期少腹冷痛明顯者可配合溫灸療法，用艾條行溫和灸命門與腎俞穴(雙)。

痰濕瘀阻證患者往往表現(xiàn)為經(jīng)行劇烈腹痛，月經(jīng)量尚可，色暗多伴月經(jīng)后期夾大塊脫膜組織，疲乏懈怠、脘腹痞悶、納差、舌淡或暗、苔白膩、脈沉滑或細滑，方用當歸芍藥散合失笑散加味:當歸10 g，赤芍10 g，川芎109 g，炒白術(shù)10 g，茯苓12 g，生蒲黃15 g(包煎)，五靈脂10 g，浙貝9 g，莪術(shù)9 g，牡蠣20 g。

臨床發(fā)現(xiàn)，膜樣痛經(jīng)之血瘀多是由脂膜、痰濕、瘀血凝結(jié)而成，非峻品逐瘀不足以直搗窠臼攻瀉而祛除之，故本方用莪術(shù)、失笑散、赤芍以活血化瘀，浙貝、牡蠣以化痰散結(jié)，再加上當歸芍藥散之血水兩治之劑，全方活血化瘀、理氣化痰止痛。俾氣順痰化，濕祛瘀消而痛止，再佐以經(jīng)后期調(diào)養(yǎng)補益脾腎，自當一舉而功。

3.2 經(jīng)后期治療

經(jīng)凈后遂取復(fù)舊之法，重在補益氣血之品進行調(diào)理，此乃固本之舉，以補益脾腎為立足點，重點在于益腎養(yǎng)精。補脾輕證常用山藥、蓮子、芡實、白扁豆、沙參等，重癥用黨參、黃芪、白術(shù)、薏苡仁、黃精、茯苓等。氣虛有熱者宜用平和之品，補腎當陰中求陽、陽中求陰，常用熟地、巴戟天、山萸肉、枸杞子、菟絲子、杜仲、川斷、女貞子等切忌燥傷陰津，并宜配合健脾之品。無論補脾補腎皆可加入當歸、制首烏、白芍等養(yǎng)血和血之品。

本癥患者雖多為未婚未育年齡偏小者，查激素6項常表現(xiàn)出孕酮偏低，故應(yīng)重視補腎壯陽，改善患者的黃體功能。此類黃體功能不健者在黃體期可采用劉奉五自擬方四二五合方化裁:熟地12 g，山藥9，山茱萸9，仙茅9 g，仙靈脾12 g，當歸9 g，川芎3 g，白芍9 g，枸杞子15 g，覆盆子9 g，菟絲子9 g，車前子9 g。方中二仙補腎壯陽，四物養(yǎng)血，五子衍宗丸補腎益精，再加入有激素樣作用的山藥、山茱萸，共奏養(yǎng)血補腎填精之功。經(jīng)3個月以上的療程，患者的黃體功能多能有所改善，經(jīng)行時血塊脫膜減少。

4 飲食調(diào)護

患者除接受藥物治療外，應(yīng)注意行經(jīng)時避免冒雨涉水及久臥濕地，并做好經(jīng)期保暖，有條件可做經(jīng)前及經(jīng)期腹部熱敷。經(jīng)前期及經(jīng)期攝取足夠的蛋白及維生素，保障足夠的營養(yǎng)，切勿食涼飲冷。在經(jīng)期不宜劇烈運動，以免加重痛經(jīng)或出現(xiàn)崩漏，要有足夠的休息及充足的睡眠，這有利于機體的恢復(fù)。疼痛嚴重者當臥床休息，還應(yīng)注意怡情悅性、慎郁思恚怒，防肝郁氣滯，并在經(jīng)期切勿盆浴，絕對禁止性生活。

［1］周德生，陳新宇.《女科經(jīng)論》釋義［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010:122.

［2］李經(jīng)緯.婦科秘方［M］.北京:中國書店，1987:11.

［3］葉天士.葉天士女科［M］.臺灣:瑞成書局，2005:208.

［4］王娟，王佩娟.痛經(jīng)的中醫(yī)病機及治療時機把握［J］.吉林中醫(yī)藥，2012，32(1):4547－4548.

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2015－04－11

王 燕，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)婦科的臨床與科研。

△通訊作者:賈孟輝，主任醫(yī)師，從事回醫(yī)藥的臨床與研究，Tel:0951－6197045。