步向東，沈 會，姜永珊，宮曉洋，趙妍妍，朱煒楷

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧大連 116011)

醒神開竅活血法治療急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病臨床研究

步向東，沈 會△，姜永珊，宮曉洋，趙妍妍，朱煒楷

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧大連 116011)

目的:總結(jié)醒神開竅活血法治療急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病的觀察療效。方法:急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病臨床患者50例，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組每組各25例，治療組采用醒神開竅活血法湯藥口服、高壓氧、西藥常規(guī)治療，對照組采用高壓氧、西藥常規(guī)治療，2組進行比較。結(jié)果:根據(jù)2組患者的治療效果，治療組總有效率92%，對照組總有效率80%，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病患者在常規(guī)高壓氧及西藥治療基礎(chǔ)上加用醒神開竅活血法湯藥治療具有一定優(yōu)勢。

醒神開竅活血法;急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病;臨床分析

急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病又稱急性一氧化碳中毒后續(xù)癥、后發(fā)癥、續(xù)發(fā)癥等，是指急性一氧化碳中毒患者神志清醒后經(jīng)過一段假愈期，突然發(fā)生以癡呆、精神癥狀和錐體外系為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。臨床研究表明，國內(nèi)發(fā)生急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病患者約占全部一氧化碳中毒患者的10% ～30%，而國外為13%～50%［1］，且其病程長、治療困難。早期發(fā)現(xiàn)并給予合理高壓氧治療，積極改善腦內(nèi)微循環(huán)和神經(jīng)細(xì)胞代謝水平，可望使患者的損傷降到最低限度，并可縮短病程，使多數(shù)患者逐漸康復(fù)，但治愈率不盡如人意［2］。為此，我們開展了醒神開竅活血法中藥治療，發(fā)現(xiàn)能提高其療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月至2013年6月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病住院的50例患者，均有急性一氧化碳中毒病史及長短不一的假愈期，符合《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ23－2002)中遲發(fā)腦病的診斷。主要臨床表現(xiàn)有以下3種，一是精神癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、睡眠障礙、記憶力減退等神經(jīng)衰弱綜合征的癥狀比較多見(20例);重者出現(xiàn)定向力喪失、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、記憶障礙、大小便失禁、生活不能自理，或出現(xiàn)幻視、錯覺、語無倫次、行為失常，表現(xiàn)如急性癡呆木僵型精神病(11例);二是腦局灶損害。包括錐體外系神經(jīng)損害，如四肢呈鉛管狀或齒輪樣肌張力增高、動作緩慢、步行時雙上肢失去隨伴運動或出現(xiàn)書寫過小癥與靜止性震顫(8例);包括錐體系神經(jīng)損害，如表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)的輕度偏癱，上肢屈曲強直，腱反射亢進，踝陣攣陽性，引出一側(cè)或兩側(cè)病理反射，也可能出現(xiàn)運動性失語或假性球麻痹(4例);三是周圍神經(jīng)損害，如肢體麻木、痛觸覺減退(7例)。

1.2 分組資料

男性27例，女性23例，平均年齡57歲，急性中毒昏迷時間10 min～78 h，假愈期8～65 d，平均29 d?；颊甙淳驮\先后順序及隨機數(shù)字表法分為2組，治療組25例，男14例，女11例;年齡28～74歲，平均57.1歲;對照組25例，男13例，女12例;年齡27～72歲，平均56.3歲。2組病例在年齡、病情程度及既往史等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 治療方法

2組無禁忌癥者均給予高壓氧治療，治療壓力0.25 MPa，每次吸氧60 min，每天1次，10次為1個療程，連續(xù)治療3個療程。同時靜脈滴注促進腦細(xì)胞代謝、改善腦血管循環(huán)的藥物、抗凝及抑制血小板聚集藥物，腦水腫者給予激素、甘露醇靜脈點滴。在此基礎(chǔ)上，治療組配合應(yīng)用醒神開竅活血法湯藥，該方藥由血府逐瘀湯合菖蒲郁金湯加減而成:柴胡、石菖蒲、郁金、桃仁各15 g，枳殼、當(dāng)歸、生地黃、赤芍、桔梗各12 g，牛膝、膽南星、鮮竹葉、牡丹皮各10 g，紅花、川芎各9 g，甘草、炒梔子、連翹各6 g。每日1劑，水煎約200 mL，早晚餐前30 min服用。10 d為1個療程，治療3個療程后觀察療效。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:意識清楚、臨床癥狀、體征消失，生活自理，能勝任日常工作，腦電圖恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn):癥狀體征部分消失或減輕，腦電圖異常程度減輕，生活部分自理，但不能勝任日常工作;無效:病情無好轉(zhuǎn)或加重，昏迷程度及體征無改善或加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間率比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的2組均數(shù)間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1顯示，2組臨床療效比較中藥治療組總有效率92%，對照組總有效率80%。經(jīng)χ2檢驗，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病的發(fā)病機理迄今未完全闡明，大致有以下3種學(xué)說。一是缺血缺氧。CO經(jīng)呼吸道吸入后立即與血紅蛋白(Hb)結(jié)合形成碳氧血紅蛋白(HbCO)。CO與Hb親和力較氧與Hb親和力大240倍，而HbCO解離速度僅為氧合血紅蛋白(HbO2)的1/3600。吸入低濃度的CO即可產(chǎn)生大量的碳氧血紅蛋白，碳氧血紅蛋白不能攜帶氧且不易解離，使血紅蛋白氧離曲線左移，血氧不易釋放給組織而致組織缺氧損害。由于血管壁細(xì)胞變性和血管運動神經(jīng)麻痹而發(fā)生血管擴張、瘀血、血管破裂及閉塞性動脈內(nèi)膜炎，致使腦組織壞死、軟化和退行性變;同時，少突膠質(zhì)細(xì)胞受缺氧損害而出現(xiàn)廣泛的脫髓鞘改變［3］;二是再灌注損傷。一氧化碳中毒后某些病理生理變化與缺血再灌注損傷十分相似，再灌注早期產(chǎn)生的黏附因子和細(xì)胞因子構(gòu)成再灌注損傷向炎癥損傷轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)，炎癥反應(yīng)可促進繼發(fā)性腦損害的發(fā)展［4］;三是免疫功能紊亂和神經(jīng)遞質(zhì)異常。免疫功能紊亂和多巴胺、5－羥色胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常參與本病的發(fā)生發(fā)展過程［5］。

根據(jù)急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病的發(fā)病過程及臨床癥狀，屬于中醫(yī)“癡呆”“健忘”“頭痛”等范疇。我們根據(jù)急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病病因及所表現(xiàn)的臨床癥狀，結(jié)合中醫(yī)辨病辨證方法，認(rèn)為該病是一氧化碳穢濁毒氣由肺而入，毒邪入內(nèi)耗散正氣、毒邪生熱化痰、痰瘀互結(jié)、上蒙清竅而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，氣滯血瘀、痰濁阻滯、竅絡(luò)閉阻為其病理?！澳X為元神之府”，痰濁瘀血阻滯脈絡(luò)，氣血不能充養(yǎng)于腦，清竅不榮而發(fā)本病，是以醒神開竅活血法為大法，臨床以血府逐瘀湯合菖蒲郁金湯加減治療該病。血府逐瘀湯源自清·王清任《醫(yī)林改錯》一書，由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成，具有活血化瘀、行氣止痛之功，原方本義用于治療“胸中血府血瘀之證”，乃王清任創(chuàng)制的活血化瘀五大名方之一。本方是由四逆散和桃紅四物湯的合方再加桔梗、牛膝而成，其作用可分為兩大部分，一是四逆散加桔梗疏肝開郁理氣，二是桃仁四物湯加牛膝活血化瘀。桔梗與枳殼配伍一升一降，疏利上下氣機;川芎與牛膝相合一升一降、調(diào)暢上下血行［6］?，F(xiàn)代藥理實驗證明，本方具有改善血液凝固性、微循環(huán)和血液流變性，增強機體免疫功能，保護心肌細(xì)胞，雙向調(diào)節(jié)血管，增加毛細(xì)血管開放數(shù)量等多種藥理作用，對心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病均有良好療效。菖蒲郁金湯出自《溫病條辨》，由石菖蒲、郁金、炒梔子、竹葉、牡丹皮、連翹、燈芯草、竹瀝等組成，具有清熱化痰、開竅利濕之功，用于濕熱之邪留戀不解、化生痰濁、蒙蔽心包、心神受蔽、時清時昧、清醒之時表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、問答間有清楚之詞，且昏則亂言、不識人甚則昏睡不醒、苔濁膩、脈濡滑數(shù)之證。根據(jù)臨床癥狀并結(jié)合舌脈，將醒神開竅活血法用于CO中毒遲發(fā)腦病的綜合治療取得了較好療效，為探討CO中毒遲發(fā)腦病的綜合治療提供了新的思路。

［1］Prockop LD，Chichkova RI.Carbon monoxide intoxication:an updated review［J］.J Neurol Sci，2007，262(1/2):122－130.

［2］王偉娜，袁飛雁，林晶，等.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病24例臨床特征分析［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，30(4): 336－338.

［3］存理，姚富河，李憲章，等.高壓氧治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的回顧性分析［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，1999，21 (1):38－39.

［4］劉軻.腦缺血再灌注微血管損傷及其機制［J］.國外醫(yī)學(xué)·老年醫(yī)學(xué)分冊，2004，25(6):244.

［5］張秀明，顧仁駿，賈福軍，等.急性CO中毒后遲發(fā)性腦病的臨床研究［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，1998，7(3):165－167.

［6］許濟群，王綿之.方劑學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 360－376.

R289.1

:A

:1006－3250(2015)12－1550－01

2015－03－12

步向東(1977－)，男，遼寧阜新人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)的臨床研究。

△通訊作者:沈 會，Tel:13591704084，E－mail:shenhuihao@ 126.com。