李俊龍，李 燕

(1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029;2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

2015上半年:太陰濕土司天

李俊龍1，李 燕2

(1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029;2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

五運六氣;太陰濕土;太陽寒冰

2015年是農歷乙未年，按照五運六氣的分布，從2014年的土運太過“右遷”至金運不及;上半年的司天之氣為太陰濕土，下半年的在泉之氣為太陽寒水。而《素問·六元正紀大論》對“太陰司天之政”的表格中明確逢乙未年“其運涼熱寒”。

在全民關注天氣、熟絡二十四節(jié)氣的今天，向人們介紹并運用五運六氣這一文化遺產，顯得尤為迫切。古人將60花甲子定為一個氣候周期，無非是將全部的氣候變化以及人體的適應和病證窮盡地囊括其中，“五運陰陽”，“不及太過，斯皆見矣”。古人的逐年編排靠的是縝密的觀察和總結，所謂“其來可見，其往可追”。今天我們主要是靠中央和北京氣象臺對天氣的掌控發(fā)布以印證古人的邏輯思維，這樣少了幾分爭論，多了幾分認同，從而使“至數之機，迫迮以微”的氣候偏向性逐漸清晰起來。不過對人體健康和患病的印證，只有靠我們醫(yī)者自己不斷地探索與實踐。今年我們仍然沿用2014年的辦法，將“太陰司天之政”的經文抄錄出來，以與北京的六氣實況進行比對。

1 初氣

“初之氣，地氣遷，寒乃去，春氣正，風乃來，生布萬物以榮，民氣條舒，風濕相薄，雨乃后。民病血溢，筋絡拘強，關節(jié)不利，身重筋痿”。

初氣的2個月，從2015年元月20日(大寒)至3月21日(春分)，涵蓋立春、雨水、驚蟄、春分4個節(jié)氣。乙未年初氣時的主氣為厥陰風木，客氣亦為厥陰風木。綜合北京這2個月的氣候特點，主要是風、冷、霧霾和干旱。2014年的暖冬持續(xù)到元月下旬，日均溫－0.3～0.3℃。而自元月27日進入五九開始，冷空氣頻繁而至，持續(xù)低溫寒冷。2月4日立春，北風繼續(xù)擾動，7日大風五六級，8日晨－9.2℃，午1.8℃，一改暖冬氣象，所謂“地氣遷”。風后升溫明顯，2月中旬午溫已達10℃以上，11日什剎海冰場封閉，18日晴好，太陽獨大，午14℃，所謂“寒乃去”。但是2月下旬氣溫又降，風、晴、霾、雨夾雪全有，北京氣象臺總結春節(jié)假期內的天氣是“變化極快”。3月上旬風起即降溫，風吹霧霾散，早午溫差大。中旬多云有風升溫，3月12日告別數九，15日按時停止供暖，18日后風多，有浮塵，午超20℃，人們脫掉冬衣，早花漸開，春意漸濃，北京氣象臺認定3月16日為入春日，較之2014年3月14日入春要晚兩天，但比常年的入春時間仍然提早了半個月。

再說霧霾和降水。隨著刮風暫停的間隙，京城霧霾的聚擾依然是常態(tài)化。筆者統計，2個月中霧霾天氣占17 d，重度污染6 d，這6天中有除夕、“破五”、元宵節(jié)燃放鞭炮所致者4 d。整體看，由于風天多，風吹霧霾散，天藍晴好的日子也有，3月上旬北京氣象臺報霧霾天比去年同期降22.6%。但3月下旬又有4 d浮塵日，蒙古高原的沙塵造成了PM10超標的污染。而降水卻少得可憐，自大寒日以后至2月28日，計降微雪6次，其中最大一次是2月20日(正月初二)，自晨起小雪飛舞，地面全濕，午后漸停，市均降水1.7 mm，人們高興地說“春節(jié)巧逢春雨”、“百年難遇水澆春”。其他幾次的降水量則乏善可陳，地皮剛濕則風又吹干，人們將微雪稱之為“頭皮屑”。實際上是干旱籠罩著北方大地，中央氣象臺的全國地圖上天天標著京北山區(qū)森林火險等級的紅色標記;從3月至春分日再無降水，大地一片白。北京氣象臺一再解釋降水稀少的原因是東南方水氣輸送過少，降水條件不具備，這是差強人意的。霧霾要靠北風吹走，降水要靠南風輸送，都是被動的，為什么不考慮當地的“天地”因素呢?“地氣上為云，天氣下為雨”，北京地表升騰的水汽如何?無人統計過。筆者僅知北京的干旱不是短期形成的，北京以及河北全省水位一降再降，河湖干涸，急需南水北調。2月召開的北京兩會提出北京人口總量的紅線是2300萬，是以人均占有的水量來計算的，目前已經是“消渴”狀態(tài)?！端貑枴ぬ煸o大論》曰:“氣有多少，形有盛衰，上下相召而損益彰矣。”“氣”指天之六氣，在具體的區(qū)域內各有量的多少;“形”指當地的地形地貌，包括山川河流、土質土色以及人類活動對地貌的影響等，具體區(qū)域內的地形五行陰陽是有盛衰的。“上下相召”，天地間是互動的，北京人的腳下每年向天空輸送了多少水汽呢?盼望氣象、環(huán)保、大氣物理、遙感等有關部門關注古人的智慧，做好這方面的測算研究。

筆者在春節(jié)前后門診時感受著不利的天地之氣對人體健康的滋擾和變化。元月下旬和2月上旬，仍然延續(xù)著2014年秋冬時節(jié)的病情病狀，咳喘、脹滿多見，燥濕相混。而2月中旬以后，隨著春氣漸升，地氣松動，風火之證悄然而至，咽、鼽、癢、瀉等證候登場。3月上中旬有一次流感過程，多高熱，“陽明為成溫之藪”，證屬風溫、溫熱，筆者與待診的同學相約，要退燒，找石膏。而經文中說的“血溢”又包括哪些病證?這又是風熱之邪入血、動血的問題了?！耙纭睘榱鞒觥⒊鲆?，筆者在此期間遇到的出血性病證有肺癌咯血、腸炎便血、胃炎吐血、鼻衄、牙齦出血伴有下頜關節(jié)腫痛張口不便，即《醫(yī)宗金鑒·外科》里記載的“骨槽風”。這又牽涉到經文里所說的“筋絡拘強，關節(jié)不利”的問題，而“關節(jié)不利”，不僅類風濕、強脊、骨關節(jié)疾患等在此期間多不適，就是較正常的人忽然感覺大、小關節(jié)疼痛和功能受限也屬慣常的發(fā)作了。因此，在《三因極一病證方論》里記載著適合乙未之年的兩張?zhí)幏?一為“備化湯”:木瓜干、茯神、牛膝、附子、熟地黃、覆盆子、甘草、生姜;二為“遇六乙年，從革之紀，歲金不及，炎火盛行”的“紫苑湯”:紫苑茸、白芷、人參、甘草、黃芪、地骨皮、杏仁、桑白皮。筆者在臨證中多相機而用。

2 二氣

“二之氣，大火正，物承化，民乃和，其病溫厲大行，遠近咸若。濕蒸相薄，雨乃時降”。二氣的2個月，從2015年3月21日(春分)至5月21日(小滿)，涵蓋清明、谷雨、立夏、小滿4個節(jié)氣。二氣的主氣是少陰君火，客氣也是少陰君火。北京這2個月的氣候特點是由初春轉初夏、“春風變臉”的過程。春天風多，強風帶來的沙塵天氣雖然比較少，但也遭遇了3次，1次是3月28日上午沙塵襲來，漫天黃沙，PM10嚴重超標且干旱;29日仍然整天沙塵，天昏黃，早花頑強;又一次是4月5日清明日，大風浮塵，降溫;第3次是4月15日傍晚6時左右，忽然黃沙漫天滾滾而來，能見度大減，1 h后北風大起，樹木搖擺，沙塵向南漸退，亦帶走不少飄飛的柳絮。由于風多空氣流動大，PM2.5同期內比往年減少了19%。再說降雨確比往年多。據筆者統計，二氣內共降水11次。如3月31日春雨首秀，城區(qū)降水2 mm;4月1日至2日降中雨14.6 mm，比常年4個月總和還多;4月11日晚閃電雷鳴中雨，春雷比常年偏早;5月1日下午絮飛中降雨1 h;5月10日自午至晚下起瀟瀟雨，雨強不大，但亦均降24.7 mm，且城區(qū)是雨，山區(qū)是雪，可見這2個月的降水量明顯比北京連年的春旱要多。5月10日的中雨也緩解了旱情，證明北京二氣內屬于太陰濕土司天的氣候特征。再說氣溫，隨著北風頻吹和雨水的飄落，氣溫也大起大落，3月下旬初因風降溫，早午氣溫是1～18℃;4月上旬清明時節(jié)又因風降溫5℃，與全國多地一樣出現“倒春寒”;4月中后旬早晚仍涼冷，而午溫漸升，溫暖宜人;4月下旬，在大風裹挾沙塵，天氣一波三折之后升溫明顯，4月25日午溫31.7℃，“為北京1951年以來又創(chuàng)一個新紀錄”，此即經文里說的“大火正”，“正”者，證其可以致使“物承化”之火德也。而5月上旬又在頻繁降雨之后，降溫明顯;5月6日午溫21.9℃，“清涼進立夏”;5月9日在全市分散性降雨后午溫16℃，比8日直降8℃，人們紛紛穿上秋衣褲，10日的瀟瀟雨更使氣溫降至12.4℃，寒氣襲人，“一雨轉初春”，為64年來最冷的5月。但是5月中旬過后，大風帶來燥熱感，升溫晴好中天氣回歸穩(wěn)定，鮮花盛開。5月21日(小滿)在大風燥熱中午溫30℃，凸顯夏日景象，北京氣象臺宣布5月14日為入夏日，較常年入夏日提早4 d。從二氣整個60 d看，體現的是“涼”，在偏涼而濕潤的氣候中由于風的流動，使空氣質量好轉。5月21日《北京晚報》有個小結:“雖然今年春季沙塵天氣的頻次和強度有所增加，但總體看氣溫同比偏低，北風頻率有所增加，逆溫天氣明顯減少，氣象條件總體比去年同期更有利于污染物的擴散，為空氣質量的進一步改善發(fā)揮了積極作用?！?/p>

由于氣候宜人，有風且雨水偏多，霧霾污染稍減，筆者坐門診一時間感到一個有趣的現象，就是患者數量明顯減少，約略在4月中旬，隨后又回歸以往。這就是經文中所說的“民乃和”，說明“天人相應”的大道理?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“蒼天之氣，清凈則志意治，順之則陽氣固，雖有賊邪弗能害也，此因時之序。”雖然天氣好人舒適，但也會有陽氣不固之人被邪所害，所以經文里又說:“其病瘟癘大行，遠近咸若”。北京今年二之氣內未見大的流行性傳染病，5月上旬散發(fā)的甲型流感后期患者有來診。而許多慢性病患者還是愿意求診于中醫(yī)，開具“備化湯”和“紫苑湯”成為常態(tài)，而其中多見而引起筆者關注的還有久泄病證。

久泄、腹痛腹瀉往往長達半年以上，是獨立于消化不良、急性胃腸炎以外的一個泄瀉類病證，可以說是久治不愈、令人心慌糾結的病證，多見于中老年人，以往的報道中女多于男，現在看男女已均等，且年輕化趨勢明顯。患者常攜帶其腸鏡檢查和病理報告，計有炎癥、潰瘍、息肉等影像，有炎性息肉、腺瘤、癌前病變等病理報告，還有結腸癌變手術前后的胃鏡檢查等，其久泄已成為北京人繼肺、胃之后的第三大心腹之患。中醫(yī)對久泄的描述和治療十分悠久與豐富，清·《雜病源流犀燭》謂:“泄瀉脾病也，脾受濕不能滲泄，致傷闌門元氣，不能分別水谷，并入大腸而成瀉”，“是泄雖有風寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也”，“至若本經為病，不外濕淫熱郁兩端”。而據筆者所見，二氣內來診的久泄患者，多是去年四氣時患腹脹不愈所致，當時胃腸道疾病高發(fā)，也與去年春季受風邪感染有關。這種病因學方面的研究，《內經》有明示。《素問·生氣通天論》曰:“四時之氣，更傷五臟”，“是以春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄”。《素問·風論》亦明言風邪是可以外傷皮腠、內傷五臟的，但由于人體正氣尚存，風邪亦可“中于陽而溜于經，中于陰而溜于腑”，春日之風邪中傷脾臟，留連不去，溜于大腸腑乃成久泄。筆者觀察大腸久泄比之完谷不化的脾虛泄瀉不同，多數屬于熱郁一端?！鹅`樞·師傳》中有經典描述:“腸中熱，則出黃如糜，臍以下皮寒?！被颊呔狡扰懦龅某粑饵S稀便是典型的熱郁久泄，“出黃如糜”千百年來被歷代醫(yī)家引用?！澳氁韵缕ず笔钦f當患者足部受涼，或在有冷氣的房間里，肚臍下冷而大腸病變處痙攣感的久泄副癥。主癥的久泄可以表現為晨起即出黃如糜，泄后仍腹痛，便不凈感，上午又瀉幾次;或者晨起為正常大便，而午飯或晚飯后又窘迫“出黃如糜”;或者幾天不瀉，因飲食不慎、受涼又瀉。對于熱郁大腸久泄的病機和副癥，沈金鰲說得清楚:“熱由火氣，病則不濡，不濡則傷血，血枯而燥，必胃氣厚，善饑，肉痿，足不能行，善瘛，腳下痛，口干，舌本強，食即吐，食不下，煩心，水閉，黃疸，脾約，皆脾經病也。”在這些兼證中最易出現的一是“善瘛”，即下肢或足愛抽筋;二是“脾約”，久泄有時會轉換為大便堅澀，“初頭鞕”或便細如筆管。而久泄的病機應當是濕熱相搏，火性速而濕性黏，導致大腸傳導變化失職，沈氏強調濕熱傷血絡、傷血分導致陰分受傷值得重視。熱郁大腸久泄的治療原則是伸郁泄熱、柔肝理腸法，首選方劑是《傷寒論·少陰病》的“四逆散”。這是魏龍驤先生的學術經驗。“四逆散”方后的5個加法個個精妙，尤其“腹中痛者，加附子一枚，炮今坼”，對于久泄導致的使人糾結悲傷的腹痛，有意想不到的效果。可見，張仲景將“四逆散”布置在少陰病篇意義深遠，因為久泄等病證雖然辨為熱郁，但過長的病程以及老年人都向著脾腎不足靠攏，不能等同于真正的實熱證。所以沈金鰲說:“此癥(指泄瀉)不論新久，皆太陰受病，不可離白術、白芍、甘草?！闭梅稀端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽帩裢了咎炷攴堇锸┬械闹委熢瓌t:“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止?！?/p>

不過明·繆仲淳在《先醒齋醫(yī)學廣筆記》里治久泄不用白術說:“芍藥、甘草乃始終必用之劑”。他認為:“腎司二便，久泄不止，下多亡陰，當求責腎，破故紙、肉豆蔻、茴香、五味子之屬不可廢也。白術、陳皮，雖云健脾除濕，救標則可，多服反能瀉脾，以其燥能損津液故爾。”說得有理，在半干旱半濕潤的北京，為保胃氣、存津液，白術是否要用，用多少，應當十分審慎，全憑舌、脈作決斷。他又立“脾腎雙補丸，治腎泄”，方中菟絲子、山藥確是治本之品。這樣治療久泄用“四逆散”加味治本證，用“脾腎雙補丸”以固本，是醫(yī)者心中開鎖的鑰匙?！鹅`樞·師傳》所謂:“春夏先治其標，后治其本;秋冬先治其本，后治其標”，說的正是這兩張方劑的應用關鍵，治療久泄準備打持久戰(zhàn)。至于說到久泄的預后，又是醫(yī)者臨證施治后觀察、體認的功夫和知識，也是當今醫(yī)學不斷深入研討的課題。久泄的預后無非是好轉、惡化和轉變3個方面。早在《雜病源流犀燭》里就有“久泄成痢”一節(jié)，這里的便膿血、里急后重已不是一般的痢疾，而是結腸潰瘍、結腸癌瘤的必見證，“是脾傳腎，謂之賊邪，故難愈”。而“腸道不健康，易發(fā)慢性病”已記入近日推出的《腸道健康知識手冊》并見諸報端，久泄又可轉變?yōu)樾哪X血管病，是大腸腑之邪又可“溜”回五臟。如果患者注重運動，飲食平衡，服藥對路，久泄也可向愈，除了瀉止、腹痛減、手足回暖、體質量略增外，一個顯著的特征是出汗增多，這是“上焦得通，腠理開發(fā)”的機制。沈金鰲說:“治之者務使三焦之氣流轉和通，則土潤而升”，也就是治則里預示的“以汗為故而止”?？傊?，治療久泄要“坐鎮(zhèn)從容，神機默運”，揣度吉兇，知常知變，不斷深入，才能逐漸得其孔要。

3 三氣

“三之氣，天政布，濕氣降，地氣騰，雨乃時降，寒乃隨之。感于寒濕，則民病身重胕腫，胸腹?jié)M”。

三氣的2個月，從2015年5月21日(小滿)至7月23日(大暑)，涵蓋芒種、夏至、小暑、大暑4個節(jié)氣，其中6月20日(夏至前2日)是中華民族的重要節(jié)日端午節(jié)。三氣的主氣是少陽相火，客氣是太陰濕土。這個太陰濕土標志著上半年太陰濕土司天最明顯的氣候表現，因此有些后世注家將經文“天政布”的解釋與降水多聯系起來。如高士宗曰:“三之客氣，乃太陰濕土，氣合司天，故天政布，而濕氣降?！逼鋵嵾@個“天政布”指的是一年中炎熱時日的到來，指的“少陽相火”主氣的到來，氣溫和濕度不能混為一談。但是六氣本為一氣，氣溫和濕度可以影響和牽連，所以常令人們混淆。2015年北京的三之氣就出現了這樣的氣象:5月下旬小滿日之后，陽光強烈，氣溫走高，持續(xù)6 d高溫30℃以上，“夏天來勢洶洶”，可謂少陽相火主氣下臨的“天政布”。人體燥熱感明顯，“干熱風”使小麥灌漿不利，空氣污濁，臭氧超標。6月上旬北風送來降雨，曾連續(xù)7 d出現全市或局地降雷陣雨，一天一場雨，多在午后，上午晴空照，人們稱此雨為“芒種模式”，所謂“濕氣降”，雨后清涼。6月中旬，天空湛藍，風和日麗，眾人齊贊“北京藍”，其后雖然烏云雷雨、霧濁、端午節(jié)多云間晴天氣時時轉變，市氣象臺報:“6月前18天PM2.5濃度創(chuàng)近三年同期最低。”6月下旬，陰云濃霧整旬，降水日數多，雨量卻少，城區(qū)雨量亦不均，水氣籠罩，悶熱感強。7月上旬晴曬、陰雨交替，小暑過后漸升溫悶熱，正是“小暑過，一日熱三分”。由于濕度大，悶熱感一天天增加，不過正午熱，早晚卻涼適，市氣象臺說今年此前一直未出現高溫(35℃以上)天氣，歷史少見。7月中旬至大暑，高溫炙烤4 d。7月13日入伏，報載:“40℃高溫入伏”，可謂在多日郁悶之后又一次“天政布”。而從7月15日起直至22日，連續(xù)8 d高溫急轉連陰雨，雨情分散，多在午后、傍晚及夜間，續(xù)續(xù)停停，濕度大，17日全市性降雨暫解旱情。由于陰雨沖刷，氣溫下降，“三伏天里澆出‘透心涼’”，暑熱一掃光。這就是經文中說的“雨乃時降，寒乃隨之”。筆者十分折服古人在炎炎夏日竟敢用一個“寒”字，不是今年大暑前的親身體會怎能相信這是真的?不過后世注家對這個“寒”字解為下半年太陽寒水在泉對三氣的影響，姑留之待考?？偟目慈龤夥秶鷥扔晁龆?，雨濕之氣更是濃重，但是降水量小，降水情勢總是羞羞答答，剛能緩解旱情，使水土飽和。市氣象臺于7月29日有過自6月1日入汛以來的降水統計:總計降水235.4 mm，比去年多四成，而比常年同期的226.2 mm稍多。這就反映了濕度的兩端，燥氣與濕氣的進退變化。5月下旬仍然延續(xù)二氣的燥氣盛濕氣弱，進入6月直至7月中旬，逐漸出現濕氣進、燥氣退，而燥氣雖然隱匿但仍如影隨形地跟著，這就是乙未年六氣以濕和寒為氣候偏向性以外，還有一個影響天氣變化的因素，即金運不及，因此五運與六氣總是互相聯系影響著。五運與六氣的關系誠如高士宗在解釋《素問·五常政大論》篇名時說:“五運根中，六氣根外，化不可代，時不可違，皆為五常之政?！?/p>

由于氣候偏涼雨濕增多，風濕、寒濕、濕熱類疾患增多，成為情理之事。門診中最常見的是胃腸病以及呼吸系統疾病。皮膚病中痤、癤、痱、濕疹等亦多見。7月15日報紙亦載:“7月風媒花盛放過敏原疊加，入夏以來過敏患者增一倍”，因此鼽窒、咳喘患者多尋求中醫(yī)藥的幫助。另外，似乎是二之氣的“溫厲大行”移到了三氣，北京的普通流感有2次過程，一次是在5月下旬，咽痛發(fā)熱屬溫病范疇;又一次是在6月中旬，噴嚏、流涕、發(fā)熱極易下行引發(fā)咳嗽，屬于風濕范疇，出現咳嗽用“紫苑湯”。發(fā)生普通流感的過程大約是6～10 d。無獨有偶的是5月下旬韓國首爾發(fā)生中東呼吸綜合征(MERS)，消息傳開，令人緊張，其病7月下旬宣布結束，計患病186人，死亡36人。耐人尋味的是，當時的首爾氣溫適中，天氣靜穩(wěn)，是“民乃和”的背景，有此一疫，足可體會經文深邃的內涵。而三氣經文中說:“感于寒濕，則民病身重胕腫，胸腹?jié)M”，在三氣范圍內確實常常遇到數位腎病后期的胕腫，給筆者留下了深刻印象。《溫病條辨·中焦》“寒濕”第四十三條，敘述濕中臟腑已成為理論。吳鞠通謂:“此統言中焦?jié)褡C之總綱也”，業(yè)醫(yī)者正是復習此類經典之時。

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2015－03－17