劉西洋，吳文軍，唐旭晨，邢 靜，楊利超，姚明月，曾紹謙，馮全生

(成都中醫(yī)藥大學，成都 610000)

“腎虛邪伏”理論辨治慢性HBV攜帶者的意義?

劉西洋，吳文軍，唐旭晨，邢 靜，楊利超，姚明月，曾紹謙，馮全生△

(成都中醫(yī)藥大學，成都 610000)

慢性乙肝病毒攜帶者抗病毒治療應答率低，西醫(yī)多無特殊治療手段，然多數已有肝組織學改變。中醫(yī)認為此為濕熱疫毒之邪入侵，腎氣不足，不能清除病邪，邪毒潛伏體內與正氣長期處于膠著狀態(tài)，互相損益，“腎虛邪伏”理論為指導慢性乙肝病毒攜帶者治療提供了理論依據。

慢性乙肝病毒攜帶者;腎虛邪伏;治療

據世界衛(wèi)生組織(WHO)報道，全球約3.5億人為慢性乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌。我國1～59歲乙型肝炎病毒表面抗原(HBV surface antigen，HBsAg)攜帶率為7.18%，5歲以下HBsAg攜帶率僅為0.96%［1］，此數據較前統(tǒng)計有所下降，但仍占據我國傳染病很大比例。

1 慢性乙肝病毒攜帶者定義

慢性乙肝病毒攜帶者包括慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者，前者HBsAg、HBeAg和HBV DNA均為陽性，1年內3次以上查及血清ALT、AST在正常范圍，肝組織學檢查無明顯異常;后者為HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗－HBe陽性或陰性，HBV DNA低于最低檢測限或檢測不到，1年內隨機復查(3次以上)ALT均在正常范圍，肝組織學無明顯異常。綜上所述，只要ALT、AST正常，又無明顯癥狀和體征，且肝組織學無明顯異常，均可認為是乙肝病毒攜帶者。

2 慢性乙肝病毒攜帶者國內外治療手段及肝組織學改變

目前，慢性乙型肝炎治療主要是最大限度地抑制HBV，延緩和阻止疾病進展，從而改善患者生活質量和延長存活時間。若不能及時給予抗病毒治療，病情將向肝纖維化、肝硬化甚至肝癌發(fā)展。因HBV攜帶者抗病毒療效差，在國內外指南里均指出此類患者一般不需特殊治療，只需定期復查。研究發(fā)現，HBV攜帶者中大部分有不同程度的肝組織學改變。凌琪華等［2］對134例HBV攜帶者行肝穿刺活檢，僅 2例(1.49%)病理學檢查完全正常(G0S0)，且肝組織炎癥活動度與HBV－DNA值有關。高洪波等［3］對43例HBV攜帶者進行肝穿活檢，其中G1S0 2例(4.65%)，G1S1 30例(69.77% )，G1S2 10例(23.26%)，G1S3 1例(2.32%)，說明HBV攜帶者肝組織均有不同程度的纖維化改變。陳國良等［4］對131例無癥狀HBV攜帶者進行肝活檢病理檢查，結果發(fā)現無1例患者肝組織正常。

3 腎虛邪伏論指導慢性乙肝病毒攜帶者治療

3.1 “腎虛邪伏論”歷史沿革

“腎虛邪伏”即因腎氣虧虛、邪氣入侵、機體感邪后未立即發(fā)病、邪氣伏藏體內、逾時而發(fā)的溫病。此理論基于伏氣學說，源自《素問·陰陽應象大論》:“冬傷于寒，春必病溫?！薄端貑枴そ饏T真言論》曰:“夫精者身之本也，故藏于精者，春不病溫”，解釋了伏溫產生的內外因?！斗摗?晉代醫(yī)家王叔和提出:“冬令嚴寒……中而即病者，名為傷寒;不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭　合亩鄿責嵴?，皆由冬觸寒所至，非時行之氣也”，在《傷寒論》的基礎之上“伏寒化溫”由此產生。《邪伏膜原論》:明·吳又可《瘟疫論》云:“天地間別有一種異氣所感，伏于膜原，發(fā)為溫疫?！薄靶皻庾钥诒嵌?，則其所客，內不在臟腑，外不在經絡，舍于伏膂之內去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經》所謂橫連膜原是也”，提出“膜原”一說，并針對濕濁疫氣伏于膜原者創(chuàng)制了達原飲。《伏暑論》:清·吳鞠通在葉天士學術思想基礎之上提出該理論，《溫病條辨·上焦》:“長夏受暑，過夏而發(fā)者，名曰伏暑”，乃因夏秋相交之時暑熱交蒸，病伏而不發(fā)，病情纏綿，治之則如剝筍抽蕉，難于速已，并創(chuàng)制銀翹散、三仁湯、菖蒲郁金湯等諸多名方為今世沿用?！赌I虛邪伏論》:清末柳寶治《溫熱逢源》中說:“寒邪之內伏者，必因腎氣之虛而入，故其伏也每在少陰”，認為伏邪的部位主要在少陰，治療上提出“一要藥到病所，二要托邪外出，三要固護正氣”的治療原則，至此“腎虛邪伏”理論初具雛形。

3.2 病因病機

根據現代免疫學理論，機體免疫功能不全或低下感染HBV，免疫系統(tǒng)對HBV不能識別，不能對其進行免疫清除，使病毒與機體處于共存狀態(tài)，形成“免疫耐受期”，即慢性HBV攜帶。中醫(yī)認為，本病病理特點為正虛邪戀，正虛本質為腎虛，腎為先天之本，藏精(包括稟賦于父母的先天之精和五臟六腑之后天之精)為機體免疫功能的體現?！毒霸廊珪髦忆洝っT余義》云:“……五臟之陰氣，非此不能滋;五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！北静”憩F為濕熱疫毒之邪(HBV)入侵，腎氣不足，不能清除病邪，邪毒長期潛伏體內，耗傷正氣，腎虛邪戀，導致機體氣血失調，陰陽失衡。本病病位在肝、腎，并涉及其他多個臟腑。在五行中腎屬水肝屬木，水生木，肝藏血，腎藏精，精血相互化生，肝腎相互滋養(yǎng)，故“肝腎同源”，治腎即治肝。邢宇鋒等［5］根據3000例慢性HBV攜帶者的中醫(yī)證候進行辨證分析，結果發(fā)現腎虛型居多(約占31.90%)，且主要為腎陰虛和腎陽虛。據統(tǒng)計，乙肝病毒攜帶者感染多始于嬰幼兒時期，新生兒時期感染HBV者僅少數可自發(fā)清除HBV，多數長期處于免疫耐受期，然后發(fā)展為慢性感染。中醫(yī)認為嬰幼兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，濕熱疫毒之邪入侵，機體不能識別，或者即使識別疫毒之氣發(fā)起攻擊，但因正氣不足，機體無以抵邪外出，正虛邪戀，疫毒之邪長期羈留不去。這與現代醫(yī)學觀點相似，認為感染乙肝病毒后的轉歸與機體的免疫狀態(tài)密切相關，治療關鍵是恢復慢性HBV感染患者體內有效的T細胞反應［6］。

3.3 指導慢性乙肝病毒攜帶者論治

柳寶詒認為:“伏溫之邪，冬時之寒邪也，其傷人也，本因腎氣之虛，始得人而據之?！甭砸腋尾《緮y帶者病機特點為本虛標實，本虛是邪氣得以伏留的前提，標實則是新感引動伏邪的病理表現?！盃I出中焦，衛(wèi)出下焦”，衛(wèi)氣由腎氣而化，且衛(wèi)氣能“溫分肉，肥腠理，司開闔”，這是人體的第一道防線;腎之陰陽是內臟陰陽的根本，是內臟功能的力量源泉，這是人體的第二道防線。王琦等［7］研究發(fā)現，陽虛體質和機體免疫功能紊亂具有一定的關聯(lián)性。李子征等［8］研究表明，氣虛及陰虛體質者對乙肝病毒具有易感性。郭新新等［9］發(fā)現，慢性HBV攜帶者病理體質以陽虛質較多，故對于乙肝易感人群，可通過醫(yī)學干預、食療、加強鍛煉等達到益氣固腎的作用，改變病理體質，提高機體對疫毒(HBV)的抵抗力，即“未病防染”。腎虛致機體防御力量下降，疫毒不能被清除，與正氣處于膠著狀態(tài)以互相損益，故慢性HBV攜帶者長期保持免疫耐受，影響生命質量，治療應以補益腎氣為主，兼以清透伏邪，即“既病防變”。王靈臺根據腎虛邪伏論，用補腎祛邪法治療輕型慢性乙型肝炎并取得良好的臨床療效［10］。彭皓均等［11］認為，運用補腎清毒法能改善慢性乙型肝炎者外周血樹突狀細胞的表型表達率和抗原遞呈能力及其分泌功能，可部分恢復其免疫功能。童光東應用補腎清透法治療慢性乙型肝炎攜帶者，結果表明補腎清透法具有調整機體免疫功能、改變免疫耐受狀態(tài)的作用，能有效抑制乙型肝炎病毒及其標志物的表達，甚至達到肝組織改善［12］。

4 結語

目前，對于慢性乙肝病毒攜帶者暫無特效治療手段，中醫(yī)藥治療有其獨到之處，該病屬于中醫(yī)學溫病范疇，“腎虛邪伏”理論符合其病機特征，用以指導慢性乙肝病毒攜帶者治療，能有效提高機體免疫，抵御潛伏體內的伏邪侵害，延緩病情發(fā)展，甚至清除體內疫毒之邪。

［1］賈繼東，李蘭娟.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27(1):113－128.

［2］凌琪華，陳建杰，陳逸云，等.肝活檢對HBV攜帶者的診斷意義［J］.實用肝臟病雜志，2011，14(1):18－20.

［3］高洪波，黃雪梅，許敏，等.慢性乙型肝炎病毒攜帶者肝組織病理改變及其與血生化和纖維化指標的關系［J］.實用肝臟病雜志，2006，9(3):137－138.

［4］陳國良，吳麗.無癥狀HBV攜帶者血清HBV DNA水平與肝組織炎癥活動度的關系［J］.實用肝臟病雜志，2005，8(3): 132－133.

［5］邢宇鋒，張曉暉，陳英杰，等.慢性乙肝病毒攜帶者中醫(yī)證候分布規(guī)律調查及病機探討［J］.中西醫(yī)結合肝病雜志，2012，22(4):196－199.

［6］Lau GK. Useofimmunomodulatorytherapy (otherthan interferon)for the treatment of chronic hepatitias B virus infection［J］.J Gastroenterol Hepatol，2000，15 suppel:E46－52.

［7］王琦，姚實林，董靜，等.陽虛體質者內分泌及免疫功能變化［J］.中西醫(yī)結合學報，2008，6(12):1226－1232.

［8］李子征，裴振安，林青梅，等.中醫(yī)體質分型與乙肝病毒感染的相關性研究［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2011，17(2): 189－190.

［9］郭新新，車念聰，王志強，等.125例慢性乙肝病毒攜帶者中醫(yī)體質類型分布特征研究［J］.中西醫(yī)結合肝病雜志，2013，23(1):47－49.

［10］李保良，高月求.王靈臺從腎虛邪伏論治輕度慢性乙肝經驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(10):1964－1965.

［11］彭皓均，沈強，劉亞敏，等.補腎清毒法對慢性乙型肝炎患者外周血樹突狀細胞表型和功能的影響［J］.中西醫(yī)結合肝病雜志，2012，22(6):348－351.

［12］李慧貞.補腎清透治療慢性乙型肝炎病毒攜帶者隨機對照研究［D］.廣州:廣州中醫(yī)藥大學，2012.

Significance of Chronic HBV Carriers Treatment by the Theory of Kidney Deficiency and Evil Hide

LIU Xi－yang，WU Wen－jun，TANG Xu－Chen，XING Jing，YANG Li－chao，YAO Ming－yun，ZENG Shao－qian，FENG Quan－sheng△(Chengdu University of TCM，Chengdu Sichuang 610000，China)

There is no special treatment of Western medicine for Chronic Hepatitis B Virus Carriers，because of the low viral response.But large numbers of them already have deformation of the hepatic cells.TCM holds that when our kidney qi is weak，dampness－h(huán)eat toxin will attack.But the evil qi can not be cleared and then adhere to Zheng Qi for a long time，they profit and loss for each other.The theory of kidney deficiency and evil lurk of TCM provide us a basis for curing Chronic Hepatitis B Virus Carriers.

Chronic Hepatitis B Virus Carriers;Traditonal Chinese Medicine;Kidney deficiency and Evil lurk; Therapy

R512.6+2

:A

:1006－3250(2015)12－1501－02

2015－05－13

國家“十二五”科技重大專項(2012ZX10005001);國家自然科學基金資助項目(81072718)

劉西洋(1989－)，女，四川人，在讀碩士，從事感染性疾病證治規(guī)律的基礎與臨床研究。

△通訊作者:馮全生(1971－)，男，教授，博士研究生導師，Tel:15802865164，E－mail:fengqs118@163.com。