孟 鋒，盧紅蓉，王笑紅

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038; 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

血瘀的病機(jī)轉(zhuǎn)歸?

孟 鋒1，盧紅蓉2△，王笑紅2

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038; 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

血瘀是臨床重要的病機(jī)之一，可見(jiàn)于臨床多種疾病。血瘀日久可生風(fēng)致瘀風(fēng)內(nèi)動(dòng)，并常與其他內(nèi)風(fēng)相兼出現(xiàn);瘀血蘊(yùn)積日久可化毒，毒又可致瘀，毒瘀從化，引發(fā)諸多臨床急證;瘀血還可與痰濁、內(nèi)熱相互搏結(jié)形成痰瘀互結(jié)、瘀熱互結(jié)證，而血瘀化風(fēng)、瘀毒從化、痰瘀互結(jié)、瘀熱互結(jié)多見(jiàn)于老年病、慢性病或疾病的危重病階段。

血瘀;病機(jī);轉(zhuǎn)歸

瘀包括血瘀和瘀血，前者指血液的循行遲緩、血流不暢及局部的不通，是一種病理生理狀態(tài);而瘀血?jiǎng)t是一種病理產(chǎn)物，瘀血有瘀滯內(nèi)結(jié)之血、離經(jīng)之血、污穢之血等。瘀血和血瘀二者可以互為因果，血瘀之甚可以在局部造成瘀血，一旦瘀血形成阻滯于脈絡(luò)內(nèi)外，又可成為加重局部血瘀之因［1］。血行不暢、血流瘀滯導(dǎo)致血瘀證。近年來(lái)，血瘀證一直是中醫(yī)學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合研究中較為活躍的領(lǐng)域，關(guān)于血瘀證的理論研究主要集中在血瘀證的概念內(nèi)涵、辨證、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療上。血瘀證見(jiàn)于臨床各科疾病，其變化復(fù)雜多樣，血瘀證的發(fā)展轉(zhuǎn)歸也成為人們重點(diǎn)研究領(lǐng)域。本文對(duì)血瘀病機(jī)的發(fā)展轉(zhuǎn)歸作一綜述，希望能為血瘀證的進(jìn)一步研究及臨床治療提供思路。

1 瘀血生風(fēng)

血瘀日久可生風(fēng)，“瘀血阻滯，脈道不通，血行不暢，筋脈失濡而手足顫動(dòng)，屈伸不利，此即“瘀血生風(fēng)”［2］?！梆鲅L(fēng)”就是因瘀血導(dǎo)致的內(nèi)風(fēng)。以血液運(yùn)行不暢，或局部血液凝聚，或體內(nèi)離經(jīng)之血為主因，引發(fā)以動(dòng)搖、眩暈、抽搐、震顫等為主證，并兼見(jiàn)瘀血癥狀者，稱之為“瘀血生風(fēng)”。瘀血為什么生風(fēng)，其根本在于瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，攣急剛勁。凡氣虛、氣滯、陰虛、血寒、血熱、出血、七情過(guò)激、跌打損傷等所導(dǎo)致的瘀血，在加重到阻塞經(jīng)絡(luò)、影響筋脈功能時(shí)均可產(chǎn)生內(nèi)風(fēng)［3］。

由于“老年多瘀”“病久多瘀”“久病入絡(luò)”，故瘀血生風(fēng)多見(jiàn)于老年病和慢性病，且大多具有發(fā)病前的潛證階段和先兆癥狀，如腦出血、腦梗死、震顫麻痹等。瘀血生風(fēng)的主要臨床表現(xiàn)為四肢抽搐或頭部、肢體搖動(dòng)、顫抖，或半身不遂、語(yǔ)言不利，或頭暈?zāi)垦！⑿D(zhuǎn)不定、站立不穩(wěn);面色黧黑、口唇、眼周紫黑、爪甲青紫、肌膚甲錯(cuò)、血絲赤縷、肢體麻木、舌質(zhì)紫暗或暗淡，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌下脈絡(luò)曲張、脈澀或結(jié)代等癥［4］。

2 痰瘀互結(jié)

瘀血蘊(yùn)積日久成痰，或瘀血內(nèi)阻，阻礙水谷津液運(yùn)行，水濕停聚成痰，在一定條件下為痰瘀相互摶結(jié)成痰瘀互結(jié)。

為什么痰瘀易互結(jié)?首先，痰瘀常同病，為痰瘀互結(jié)提供了存在空間。痰瘀與五臟六腑相關(guān)，嗜食肥甘厚味損傷脾胃、情志過(guò)激肝失疏泄、年老臟腑日衰腎氣不足等都是導(dǎo)致痰瘀生成的重要因素。正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行疏布失調(diào)，津血營(yíng)運(yùn)不暢，以致津液凝聚成痰，血液澀滯成瘀［5－6］。其次，痰瘀互生互化也是痰瘀互結(jié)形成的重要原因。痰瘀為病可相互影響，痰阻則血難行，血瘀則痰難化，痰滯日久必致血瘀，血瘀內(nèi)阻久必生痰，不僅痰飲、瘀血致病具有普遍性和廣泛性，痰瘀相兼亦十分常見(jiàn)［7］。此外，從性質(zhì)上講，痰是津液不化的病理產(chǎn)物，瘀是血運(yùn)不暢或離經(jīng)之血著而不去的病理表現(xiàn)。從痰、瘀生成來(lái)源講，津液和血都來(lái)源于飲食之精氣，痰、瘀同源而異物，同為陰邪，可相互促進(jìn)、相互滋生，因而二者容易相互摶結(jié)、相互影響［8－9］。

痰瘀互結(jié)會(huì)產(chǎn)生怎樣的危害?痰瘀互結(jié)會(huì)形成一種有別于痰飲和/或瘀血的致病力更強(qiáng)的致病因素。朱丹溪曰:“痰挾瘀血遂成窠囊?！碧叼鰹殛幮?，同氣相求，易襲陰絡(luò)，故起病隱襲、難以察覺(jué)，痰瘀致病易阻絡(luò)、損絡(luò)，閉塞氣血，不通則痛;若阻滯日久，氣血不足，陰精虧損，臟腑失養(yǎng)，不榮則痛;痰瘀膠結(jié)，固著脈絡(luò)，漸成窠囊，甚者表現(xiàn)為有形實(shí)邪，如癭瘤、瘰疬、癥瘕、積聚等難以清除，病程遷延［10］。在病變過(guò)程中，痰、瘀?；橐蚬?，致痰瘀互結(jié)，因而診治疑難病證時(shí)，在辨證基礎(chǔ)上宜從“怪癥多痰，久病多瘀”著手，重視痰瘀同治［11］。

3 瘀毒從化

血瘀日久轉(zhuǎn)化為瘀毒是血瘀病機(jī)發(fā)展的另一個(gè)重要方向。瘀久化熱、釀生毒邪，或從化為毒，可致瘀毒內(nèi)蘊(yùn)且“瘀”中有“毒”，“毒”中有“瘀”?！梆觥薄岸尽被ドソY(jié)，如遷延日久、失治誤治，則正消邪長(zhǎng)，一旦外因引動(dòng)、蘊(yùn)毒驟發(fā)則蝕肌傷肉，進(jìn)而毒瘀搏結(jié)、痹阻脈絡(luò)，導(dǎo)致病情突變。如瘀毒痹阻心脈，則導(dǎo)致急性心血管事件，出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急危重癥［12－13］。

血瘀日久可蘊(yùn)積生毒，瘀血阻滯脈絡(luò)，血行緩滯或不循常道，溢出脈外，瘀久不消，組織變性壞死則蘊(yùn)化成毒［14］，為內(nèi)毒、瘀毒;另一方面毒也可致瘀，這個(gè)毒不僅有瘀毒，還有其他外生之毒和內(nèi)生之毒。瘀毒二者可相互影響、互為因果。毒邪致瘀可歸納為5個(gè)方面:一是毒邪煎熬血液，血凝成瘀;二是毒邪傷絡(luò)，血溢成瘀;三是毒邪傷津耗陰，陰傷血滯為瘀;四是毒壅氣機(jī)，血脈凝滯;五是熱毒損臟，血行失司。

瘀毒從化者臨床表現(xiàn)有瘀、毒兩方面，如慢性阻塞性肺病(COPD)中瘀毒表現(xiàn)為久咳氣短、神疲乏力、胸痛咯血、唇甲青紫、厥脫、昏迷、舌紫絳而暗有瘀斑或紫黑、舌苔厚膩或垢膩、脈澀或結(jié)代或無(wú)脈等血瘀證癥狀;同時(shí)還有面色黧黑、肌膚甲錯(cuò)、狂躁善忘、青筋暴張等“毒”象。慢性萎縮性胃炎瘀毒從化者既有舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、胃脘痛明顯、固定不移等血瘀證的臨床表現(xiàn)，又有面色晦暗穢濁、口唇及眼周紫黑、舌苔如腐狀或斑剝等“內(nèi)毒”聚集的表現(xiàn)［15］。

4 血瘀生熱

血瘀日久未解的另一個(gè)轉(zhuǎn)歸是與熱相結(jié)形成瘀熱。血瘀日久不解，郁積化熱，或者瘀血與體中內(nèi)熱相搏結(jié)形成瘀熱。

瘀熱的形成，一方面可因外感六淫化火、溫邪疫毒入侵、熱入血分壅遏不散，與有形之血相搏留滯于脈絡(luò)之中，致瘀熱互結(jié);另一方面在內(nèi)傷雜病中，則因陽(yáng)盛熱郁、氣滯血瘀;五志過(guò)極，氣郁化火，氣滯絡(luò)瘀;有形之痰瘀郁積化熱，可導(dǎo)致瘀血和/或內(nèi)熱的產(chǎn)生，瘀或熱形成之后既能因瘀致熱，亦能因熱致瘀，還能瘀熱并存，最終導(dǎo)致瘀熱相搏，膠結(jié)為患。瘀熱的形成也并非兩者均存在就可合而致病。在機(jī)體內(nèi)環(huán)境適合時(shí)二者方可相互作用、相互搏結(jié)［16］。

瘀熱是指瘀和熱兩種病理因素互相搏結(jié)、膠結(jié)合和，形成具有新特質(zhì)的病理因素。瘀熱之間相互兼夾、相互為用，侵襲人體。瘀熱既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，瘀熱相搏、膠結(jié)難解，形成一種兼具火熱和瘀血致病特點(diǎn)的致病因素，既具流竄、走動(dòng)之性，又具膠結(jié)、凝著之性，容易侵犯其他臟器，產(chǎn)生其他疾病，導(dǎo)致其他臟器功能的衰竭而出現(xiàn)嚴(yán)重后果［17］。無(wú)形之熱毒以有形之瘀血為依附，并相互搏結(jié)，使邪熱稽留不退，瘀血久踞不散，兩者互為因果，可致血液稠濁、血澀不暢并加重血瘀;血瘀又可蘊(yùn)積化熱，而致血熱熾盛，促使病勢(shì)不斷演變惡化［18］。

瘀熱搏結(jié)是許多急、難、重癥的主要病機(jī)之一，瘀熱相搏證候不僅見(jiàn)于外感熱病，亦存在于許多內(nèi)傷雜病的發(fā)展過(guò)程中。如瘀熱型血證，既可發(fā)生在流行性出血熱、流行性腦炎、傷寒等外感熱病，也可見(jiàn)于內(nèi)傷雜病血證，如肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張的咯血、消化性潰瘍或胃炎的吐血、高脂血癥及某些血液病、糖尿病、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，亦常見(jiàn)瘀熱證候［1］。

血瘀是臨床疾病的重要病機(jī)，臨床表現(xiàn)也復(fù)雜多變，認(rèn)識(shí)血瘀如何發(fā)展變化對(duì)血瘀證的研究和臨床療效的提高都有價(jià)值。在今后的研究中，要深入臨床觀察，進(jìn)一步明確血瘀病機(jī)生熱、生風(fēng)、生毒與痰熱互結(jié)的條件及血瘀病機(jī)變化后的新特性等，以深化血瘀證理論及血瘀證診治療效。

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2015－04－19

科技部基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)院級(jí)自主選題(YZ－1202)－血瘀證和活血化瘀法現(xiàn)代研究成果的理論分析與總結(jié)

△通訊作者:盧紅蓉，女，副研究員，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論及臨床應(yīng)用研究，Tel:010－64089033，E－mail:luhr2000 @163.com。