商黎明

（江蘇靖江第四人民醫(yī)院眼科，江蘇 靖江 214500）

1例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者的診治體會

商黎明

（江蘇靖江第四人民醫(yī)院眼科，江蘇 靖江 214500）

回顧性分析我科1例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者的臨床資料，探討顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的早期診斷與治療。

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVST）；復(fù)視；頭痛

1　病例資料

患者男性，28歲。2012-01-31因?yàn)閺?fù)視1周至靖江第四人民醫(yī)院求治。門診檢查：患者神清，精神欠佳。右眼視力0.1，左眼視力0.8。外眼無異常，雙眼瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應(yīng)可。眼底：視乳頭無水腫，黃斑反光（+）。眼球各個方向運(yùn)動可，視遠(yuǎn)視近時均有復(fù)視，水平位。視遠(yuǎn)時，復(fù)視偏離較大。門診檢查：雙眼CT及頭顱CT未見明顯異常。全血細(xì)胞分析WBC13.45×109/L（H）。肝功能、腎功能、血脂、血糖均在正常范圍內(nèi)。

治療：門診按動眼神經(jīng)麻痹予以抗感染及大量維生素B、皮質(zhì)激素治療。5 d后患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，懷疑顱內(nèi)有血管病變，我院無MRI、DSA等設(shè)備繼續(xù)檢查遂建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就治。

患著于2012-02-07在上海仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療?；颊咧髟V“頭痛2周，復(fù)視1周”。查體：T 36.5 ℃、P 88次/分、R 21次/分、BP 110/70 mm Hg。神志清晰，構(gòu)音清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3 cm，左瞳對光反射（+），右瞳對光反射（+），鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射正常，頸軟，四肢肌力、肌張力正常，四肢感覺未及異常。雙側(cè)腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性。心律齊，呼吸音清，未及干、濕啰音。

腦脊液生化檢驗(yàn)：腦脊液氯126 mmol/L，糖4.38 mmol/L，蛋白158 mg/L，潘氏試驗(yàn)陰性。腦脊液常規(guī)檢驗(yàn)：腦脊液白細(xì)胞1×106/L，紅細(xì)胞0，無色，透明，無凝塊，潘氏試驗(yàn)陰性。腦脊液免疫球蛋白：腦脊液球蛋白A1.99 mg/L，腦脊液球蛋白G33.5 mg/L，腦脊液球蛋白M0.183 mg/L。腦脊液細(xì)菌涂片：革蘭菌、霉菌、葡萄球菌、結(jié)核桿菌均未找到。肝功能、腎功能、血脂、血糖均在正常范圍內(nèi)。出凝血檢驗(yàn)：凝血酶原時間16.8 s（H），凝血酶原INR1.39R（H），D-二聚體0.050 μg/mL。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞10.67×109/L（H），血小板計數(shù)194×109/L。

特殊檢驗(yàn)：頸動脈、椎動脈B超未見明顯異常。肝膽胰脾腎B超未見明顯異常。腦電圖：癇樣活動。胸部CT：肺左上葉小結(jié)節(jié)灶。頭顱MRI/MRA平掃無異常。增強(qiáng)MRV：左側(cè)靜脈竇信號異常，靜脈竇血栓行成可能。全腦血管造影：造影顯示動脈期無明顯異常，靜脈期顯示上矢狀竇后2/3顯影模糊，靜脈期明顯 延長，經(jīng)頭皮吻和靜脈代償回流，左側(cè)橫竇顯影模糊?？紤]上矢狀竇后2/3+左側(cè)橫竇血栓形成。

病程與治療結(jié)果：給予低分子肝素鈉抗凝，彌可保、維生素B營養(yǎng)神經(jīng)，特蘇尼、甘油果糖降顱壓，羅氏芬抗感染，改善微循環(huán)等治療，患者病情有所好轉(zhuǎn)。2012-02-14患者自動出院。

患者自上海仁濟(jì)醫(yī)院出院后至我院要求繼續(xù)門診治療以提高右眼視力。門診查體：右眼視力0.4，左眼視力0.8，雙眼球運(yùn)動可，無復(fù)視。眼底：視乳頭無水腫。繼續(xù)予彌可保，維生素B營養(yǎng)神經(jīng)，血栓通改善微循環(huán)、肝素鈉抗凝、七葉皂苷鈉改善顱腦水腫情況。經(jīng)15 d治療，右眼視力逐漸提高到0.8。停補(bǔ)液治療，改為腸溶阿司匹林、彌可保、腦心通等口服治療，十多天復(fù)診時視力提高到1.0。抗凝期間，同時監(jiān)測出凝血系列。隨訪至今，患者視力無下降，亦無復(fù)視、頭痛癥狀。

2　討 論

CVST發(fā)病率低，好發(fā)于青年人［1］。臨床表現(xiàn)多樣化，病情嚴(yán)重，可致殘、致死，容易漏診、誤診。CVST可以發(fā)生在上矢狀竇、橫竇、乙狀竇、巖上、巖下竇、直竇、海綿竇及大小腦靜脈［2-3］。其病因可以是炎性感染導(dǎo)致血栓形成，或者其他非炎型原因?qū)е卵撼矢吣隣顟B(tài)出現(xiàn)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。首發(fā)癥狀可為頭痛，呈持續(xù)性、發(fā)作性、進(jìn)展性；惡心嘔吐［4-6］。也可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、意識障礙、局灶型神經(jīng)功能缺損等其他癥狀。上矢狀竇血栓形成大多為非炎性，以嬰幼兒、產(chǎn)褥期婦女、老年患者為多，早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。海綿竇、橫竇、乙狀竇血栓形成，多為炎癥性。海綿竇血栓形成表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經(jīng)受累及顱內(nèi)病變表現(xiàn)。橫竇、乙狀竇血栓形成可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹癥狀。而我科的這位患者起初只表現(xiàn)為復(fù)視，檢查無視乳頭水腫，所以一開始不能明確診斷。CVST形成早期頭顱CT/CTV陽性率低、特異性不高。頭顱MRI直接顯示顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)損害，較CT更為敏感和準(zhǔn)確。頭顱MRV可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位靜脈和靜脈竇狹窄和閉塞。DSA是目前診斷CVST最可靠的依據(jù)。腦脊液檢查對CVST診斷無特異性，但有助于查找CVST的病因并指導(dǎo)治療。D-二聚體增高（＞500 μg/L）有助于CVST的診斷。治療以降顱壓、防腦疝、抗凝溶栓、抗癇、抗感染、改善微循環(huán)為主?？鼓委熞话阋S持3～6個月，治療期間監(jiān)測出凝血系列。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成單側(cè)閉塞或雙側(cè)不完全閉塞預(yù)后較好，大腦深靜脈閉塞、上矢狀竇合并橫竇堵塞可導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)升高，形成腦疝，預(yù)后多不佳。因此，對CVST應(yīng)盡早明確診斷，合理治療。

［1］陳榮杰，張本恕.腦深靜脈系統(tǒng)血栓形成［J］.國外醫(yī)學(xué)，1999，13（N6）：431.

［2］王維治.神經(jīng)學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：161.

［3］居克舉，王麗君，曹化.三維增強(qiáng)核磁共振成像對顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診斷價值［J］.影像診斷與介入放射學(xué)，2011，20（19）：254.

［4］鄧玲.海綿竇靜脈血栓形成的臨床分析［J］.中華實(shí)用醫(yī)藥雜志，2003，3（20）：52.

［5］李庭毅，王麗，余芾成，等.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成誤診為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2014，21（4）：238-240.

［6］黃海華，秦超，梁志堅.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)分析［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2015，23（1）：53-56.

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1671-8194（2015）012-0195-01