郭 鐵榮 陽榮根滿

（1 遼寧省凌源市中醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 凌源 122500；2 中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院影像科，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000）

外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫的臨床治療與前瞻性研究

郭 鐵1榮 陽2榮根滿3

（1 遼寧省凌源市中醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 凌源 122500；2 中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院影像科，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析顱腦外傷后腦內(nèi)遲發(fā)血腫形成的原因及防治措施與臨床意義。方法 對顱腦外傷后出現(xiàn)腦內(nèi)遲發(fā)血腫的124例患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其形成的原因及防治措施與臨床療效。結(jié)果 腦挫裂傷是發(fā)生遲發(fā)性腦內(nèi)血腫（DTICH）的重要基礎(chǔ)，腦挫傷程度越重，其發(fā)病率越高。結(jié)論 外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫形成的原因復(fù)雜，重復(fù)CT掃描是早期發(fā)現(xiàn)DTICH的關(guān)鍵，早期診斷和及時(shí)治療能有效地降低外傷腦內(nèi)血腫病死率和致殘率。

腦挫裂傷；遲發(fā)性外傷腦內(nèi)血腫；療效分析

遲發(fā)性外傷腦內(nèi)血腫（DTICH）為顱腦外傷后經(jīng)手術(shù)、影像學(xué)方法或尸檢證實(shí)的于首次CT檢查無血腫部位出現(xiàn)的腦內(nèi)血腫［1-3］。本院2010年1月至2013年12月共收治124例，現(xiàn)對本組臨床資料作回顧性總結(jié)分析，以探討DTICH的早期CT征象、臨床表現(xiàn)及手術(shù)等問題。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組男78例，女46例；年齡16～85歲，平均年齡49.7歲，其中＜18歲4例，20～60歲98例，＞60歲22例。受傷原因：車禍86例，墜落傷20例，其他原因189例。著力部位：枕部76例，枕頂部24例，顳頂部24例。傷后102例有原發(fā)性昏迷，就診時(shí)GCS評分：3～5分16例，6～8分20例，9～12分40例，13～15分48例。受傷至DTICH確診時(shí)間為：3 h～7 d，其中12 h內(nèi)56例，12～24 h內(nèi)32例，1～3 d內(nèi)32例，4 d 4例。

1.2臨床表現(xiàn)：血腫部位不同，所具有的臨床征象亦不同。本組124例患者，30例入院即行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后8 h～6 d，其中表現(xiàn)為意識障礙好轉(zhuǎn)后又惡化者16例，意識障礙無好轉(zhuǎn)10例，4例主訴頭痛，2例出現(xiàn)精神癥狀。94例發(fā)生在保守治療過程中，躁動(dòng)不安者6例，頭痛加重伴頻繁嘔吐者12例，出現(xiàn)意識障礙或意識障礙程度加重者76例，其中32例發(fā)展成腦疝。

1.3影像學(xué)特點(diǎn)：術(shù)前頭顱X線平片檢查96例，發(fā)現(xiàn)線性骨折42例，粉碎性骨折10例，多發(fā)性骨折12例；受傷至首次CT檢查時(shí)間：1 h內(nèi)28例，1～3 h內(nèi)60例，3～6 h內(nèi)26例，6～12 h內(nèi)6例，12～24 h內(nèi)4例；首次CT檢查結(jié)果：硬腦膜外血腫12例，其中6例伴有對沖部位的腦挫裂傷；硬膜下血腫伴腦挫裂傷16例；腦挫裂傷伴局灶性出血76例；腦溝積血8例；腦挫裂傷伴外側(cè)裂積血12例；均伴有局部或全腦受壓表現(xiàn)，腦溝變淺或消失。經(jīng)復(fù)查CT或手術(shù)證實(shí)，DTICH發(fā)生于首次CT無異常處16例，腦挫裂傷伴局灶性出血處92例，原外側(cè)裂積血處8例，原腦挫裂傷伴前縱裂積血處8例。DTICH位于一側(cè)顳葉48例，一側(cè)額顳葉36例，一側(cè)額葉2412例，雙側(cè)額葉12例，一側(cè)額葉及對側(cè)顳葉2例，血腫量為20～140 mL，其中60例血腫量750 mL。

2　結(jié) 果

本組非手術(shù)治療26例，其中8例確診時(shí)已處于腦疝晚期，4例拒絕手術(shù)而自動(dòng)出院，余下14例因血腫小或位于腦深部基底節(jié)壓行非手術(shù)治療。手術(shù)清除血腫98例，12例為第二次開顱，10例多發(fā)性DTICH僅清除CT表現(xiàn)占位效應(yīng)最顯著的血腫。出院時(shí)痊愈70例，輕殘4例，重殘6例，植物生存4例，死亡14例，手術(shù)病死率14.3%，總病死率21%（26/124）。

3　討 論

3.1發(fā)病機(jī)制：遲發(fā)性外傷性腦內(nèi)血腫多見于中、老年患者，其損傷機(jī)制目前尚不清楚，多認(rèn)為與以下幾種因素有關(guān)：①腦挫裂傷是DTICH發(fā)生的重要基礎(chǔ)，尤其是對沖傷所造成的對沖部位腦挫傷，小血管損傷破裂出血，逐漸匯成血腫。主要機(jī)制為：腦挫傷局部二氧化碳積聚，引起局部腦血管擴(kuò)張；血管痙攣引起腦組織局部缺血，腦組織壞死，血管破裂出血；腦挫傷區(qū)釋放酶的副產(chǎn)物，損傷腦血管壁而致出血［4-6］。②腦血管麻痹學(xué)說［7-9］，其舒縮功能異常，引起血管壁壞死破裂出血所致。③腦組織減壓移位過度：當(dāng)手術(shù)清除顱內(nèi)血腫或去骨瓣減壓后，或強(qiáng)力脫水、過度換氣等，使原已脆弱的血管壁壓力突然改變或顱內(nèi)容物的迅速移位，使腦血管進(jìn)一步損傷造成腦內(nèi)出血。④全身性因素，如休克、低血壓、低血氧、凝血機(jī)制障礙等均可能誘發(fā)血管損傷出血。本組結(jié)果表明，DTICH多位于枕部或枕頂部著力點(diǎn)致傷者（占80.6%），又以傷后1 d內(nèi)居多（占84.6%），且多發(fā)生于對沖損傷的顳葉和額葉。本組92例均發(fā)生于首次CT檢查顯示有腦挫裂傷且伴有或無片狀出血處，占74.1%。文獻(xiàn)報(bào)道48%～80%的DTICH發(fā)生于首次CT檢查為腦挫裂傷處［10-12］。

3.2臨床表現(xiàn)及診斷：DTICH多位于腦挫傷部位，且與挫傷的程度和類型有密切關(guān)系，臨床表現(xiàn)可不一致?；颊叱１憩F(xiàn)為頻繁嘔吐、煩躁不安或嗜睡、局灶性癲癇、偏癱，意識障礙進(jìn)行性加重及顱內(nèi)壓增高等征象，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、腦疝等表現(xiàn)。經(jīng)過降顱壓治療后患者意識狀態(tài)無明顯好轉(zhuǎn)或反而逐漸加深或一度好轉(zhuǎn)后又惡化。因此，早期明確診斷，及時(shí)處理是降低DTICH病死率及致殘率的關(guān)鍵。而CT檢查是明確診斷的首要手段。當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)立即復(fù)查CT或手術(shù)探查。①意識障礙進(jìn)行性加重或一度好轉(zhuǎn)后又惡化。②血腫清除術(shù)后癥狀無改善，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化。尤其是硬膜外血腫術(shù)后，應(yīng)注意其對沖部位原有腦挫裂傷區(qū)DTICH的形成。③出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺失性損害表現(xiàn)、局灶性癲癇者。④額顳葉有對沖性腦挫傷者，特別是老年患者。有條件者應(yīng)于傷后3 h隨時(shí)復(fù)查CT。另一方面，在此期間應(yīng)慎用脫水劑，因一旦應(yīng)用強(qiáng)脫水劑使顱內(nèi)壓降低，解除了顱內(nèi)壓增高對出血源的填塞作用，可使腦挫裂傷區(qū)出血源出血擴(kuò)大形成DTICH。本組32例發(fā)生在首次開顱血腫清除術(shù)后，余92例保守過程中均接受過脫水治療。可見開顱減壓及脫水治療在DTICH的形成中起到一定的促進(jìn)作用［13-14］。

3.3治療體會(huì)：本病的治療，原則上應(yīng)采用手術(shù)治療。對有明顯占位效應(yīng)的DTICH應(yīng)該盡早手術(shù)清除血腫，而對出血量較小無明顯腦受壓者，可先行觀察治療，并嚴(yán)密監(jiān)測病情變化及定時(shí)復(fù)查CT。術(shù)中對血腫周圍或附近有挫傷壞死腦組織的應(yīng)手術(shù)清除。血腫量大，中線有移位者，清除血腫同時(shí)作去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)中不必強(qiáng)調(diào)徹底清除血腫，以免加重出血。顱內(nèi)其他部位有血腫或多發(fā)性DTICH者，我們通常只清除“責(zé)任性血腫”。病情轉(zhuǎn)重或手術(shù)治療的病例，早期采用大劑量地塞米松，效果滿意。本組死亡26例中，有14例是遲發(fā)性外傷性顳葉腦內(nèi)血腫，由于顳葉為“功能啞區(qū)”，其底面和內(nèi)側(cè)面靠近腦干，其臨床表現(xiàn)和體征多不典型，尤其是早期體征多無特異性，不易早期確診和及早采取有效措施救治，而一旦病情惡化，其增大的血腫、腦水腫加重等因素易壓迫腦干，引起腦干繼發(fā)性損害，一旦腦干功能進(jìn)入不可逆階段，患者多預(yù)后不良，文獻(xiàn)報(bào)道其病死率為25%～55%。對于首次CT檢查存在顳葉腦挫傷者，應(yīng)密切觀察，隨時(shí)CT復(fù)查，另外手術(shù)指征可適當(dāng)放寬，對血腫量≥25 mL，伴腦干周圍池受壓變窄者，應(yīng)積極手術(shù)。因此，動(dòng)態(tài)CT掃描，嚴(yán)密觀察病情變化，合理使用脫水劑，平緩降顱壓，是預(yù)防和早期診斷遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的重要措施，是降低該病病死率的關(guān)鍵［15-17］。

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