特發(fā)性肺纖維化急性加重10例

佟淑平杜聞博巴圖德力根孟憲輝丁海東劉暢1

(內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古通遼028000)

摘要〔〕目的分析特發(fā)性肺纖維化急性加重(AEIPF)病例的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)及預(yù)后。方法收集10例AEIPF患者的診治資料，回顧分析其臨床表現(xiàn)、肺部CT特點(diǎn)及激素治療前后變化情況，進(jìn)一步闡明AEIPF患者臨床特點(diǎn)、肺部CT表現(xiàn)與激素治療的相關(guān)性。結(jié)果10例AEIPF患者以快速發(fā)展的呼吸困難為主要癥狀，體檢雙肺可聞及Velcro音和杵狀指，胸部影像學(xué)表現(xiàn)為在原有網(wǎng)格或蜂窩肺的背景下出現(xiàn)了新的雙側(cè)磨玻璃樣異常改變和(或)實(shí)變陰影，經(jīng)沖擊劑量激素治療后，4例周邊型患者生存，2例周邊型、2例多灶型及2例彌漫型患者死亡。結(jié)論AEIPF患者臨床影像學(xué)表現(xiàn)為新出現(xiàn)的病灶可呈周邊型、多灶型或彌漫型；周邊型預(yù)后較好，彌漫型預(yù)后最差；經(jīng)沖擊劑量激素治療4例生存，6例死亡。

關(guān)鍵詞〔〕特發(fā)性肺纖維化急性加重；影像學(xué)；激素

中圖分類號〔〕R563〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

基金項(xiàng)目：內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學(xué)

通訊作者：杜聞博(1981-)，男，碩士，醫(yī)師，主要從事肺間質(zhì)性疾病的研究。

1中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

第一作者：佟淑平(1978-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事肺間質(zhì)性疾病的研究。

特發(fā)性肺纖維化(IPF)為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎7個亞型中最常見的類型，病理表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)，是一種原因不明的以肺實(shí)質(zhì)的纖維化和重塑為主要特征的進(jìn)展性肺部疾病。通常IPF進(jìn)展緩慢，但部分患者在病程中可能出現(xiàn)難以預(yù)測、暴發(fā)性并且常是致命性的快速惡化，患者突然出現(xiàn)臨床癥狀加重和低氧血癥，胸部影像學(xué)檢查顯示有新的陰影，但沒有感染或心力衰竭等征象，這種現(xiàn)象被稱為特發(fā)性肺纖維化急性加重(AEIPF)〔1〕。近年研究顯示有關(guān)AEIPF的報(bào)道不斷增加，病死率很高，預(yù)后極差，且臨床并非少見，但人們對其認(rèn)識尚局限，易出現(xiàn)誤診和延誤治療，因此必須提高對本病的認(rèn)識。本文就10例AEIPF患者的肺部CT資料做一回顧性分析。

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者共10例，男7例，女3例；年齡49～73歲，平均56歲；病程3～36個月。主要癥狀為呼吸困難加重(10例)、咳嗽或咳嗽加重(6例)、咳痰(2例)，逐漸發(fā)生呼吸衰竭(1例)。體格檢查常有肺部吸氣末Velcro音(10例)和杵狀指(7例)等。

1.2CT掃描應(yīng)用日本東芝16排螺旋CT機(jī)行肺部CT掃描，掃描范圍自胸廓入口至膈頂，準(zhǔn)直1～2 mm，掃描條件為120 kV，140 mA，F(xiàn)OV280～320 mm，螺距0.8～1.0，分別重建層厚、層間距均為7 mm的軸位圖像及2 mm的薄層圖。高分辨率CT(HRCT)掃描參數(shù)為135 kV，0.75 s/360°，200 mA，1.5 mm層厚。分別在平主動脈弓上緣、氣管分叉、隔上1 cm處行3次掃描。每次掃描前均用水模進(jìn)行CT值的校準(zhǔn)。

1.3診斷方法AEIPF的診斷均符合2007年國立衛(wèi)生研究院(NIH)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：①過去或現(xiàn)在診斷IPF；②近30 d內(nèi)呼吸困難加重或肺功能惡化，不能用其他原因解釋；③肺部CT顯示在UIP相一致的網(wǎng)格或蜂窩肺的背景下出現(xiàn)了新的雙側(cè)磨玻璃樣異常改變和(或)實(shí)變陰影；④氣管內(nèi)分泌物檢查無肺部感染的證據(jù)；⑤排除其他原因，如左心衰、肺栓塞、可證實(shí)的其他原因引起的急性肺損傷。

1.4治療方法10例患者均給予激素治療：甲潑尼龍160 mg/d，分2次靜脈注射，療程3 d；繼而甲潑尼龍40 mg/d，一次靜脈注射，療程3 d；而后改成潑尼松30 mg/d，4～8 w后逐漸減至維持量，一旦有病情反復(fù)或加重跡象，立即調(diào)整激素劑量。②氧療或機(jī)械通氣(呼吸衰竭者)。③對癥、支持療法。

1.5肺部CT掃描10例AEIPF患者以前均經(jīng)臨床或病理證實(shí)為IPF，當(dāng)時肺部CT示網(wǎng)格狀影5例，蜂窩狀影3例，磨玻璃影2例，牽拉支氣管擴(kuò)張1例。AEIPF后患者的肺部CT在原有網(wǎng)格或蜂窩肺的背景下出現(xiàn)了新的雙側(cè)磨玻璃樣異常改變和(或)實(shí)變陰影，新出現(xiàn)的病灶呈周邊型6例、多灶型2例、彌漫型2例。

1.6治療轉(zhuǎn)歸經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療7～14 d，4例周邊型病灶患者臨床表現(xiàn)略有好轉(zhuǎn)，復(fù)查肺部CT示肺部病灶略有吸收，好轉(zhuǎn)出院；2例周邊型和2例多灶型病灶患者臨床表現(xiàn)未見明顯好轉(zhuǎn)甚至加重，復(fù)查肺部CT示肺部病灶有加重趨勢，患者家屬放棄治療自動出院后死亡；2例彌漫型病灶患者病情惡化死亡；周邊型預(yù)后較好，彌漫型預(yù)后最差；總病死率高達(dá)60%。

2討論

雖說早在1984年Yoshimura等〔2〕提出了AEIPF的病例，1993年Kondoh等〔4〕提出AEIPF的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)，但這一概念當(dāng)時并未得到國際廣泛認(rèn)同，直到2007年Collard等〔2〕眾多專家對既往發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行廣泛復(fù)習(xí)，發(fā)表了AEIPF專家工作報(bào)告，標(biāo)志著多數(shù)臨床醫(yī)師和研究者對AEIPF的認(rèn)同；國內(nèi)近年才開始關(guān)注AEIPF〔5，6〕。

AEIPF發(fā)生的原因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。在IPF的自然病程中，有許多因素可導(dǎo)致IPF患者的病情惡化，如感染、肺栓塞、氣胸、心力衰竭和肺部腫瘤等，但這些因素均是IPF的并發(fā)癥，不是IPF急性加重的誘發(fā)因素〔1〕。有些學(xué)者認(rèn)為接受經(jīng)支氣管肺活檢、支氣管肺泡灌洗或肺癌患者行肺葉切除術(shù)后可能會誘發(fā)AEIPF〔1，7〕。本組10例患者發(fā)生 AEIPF 前均未接受經(jīng)支氣管肺活檢、外科手術(shù)治療或支氣管肺泡灌洗等檢查。也有些學(xué)者認(rèn)為AEIPF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與IPF的年齡、性別、吸煙史、嚴(yán)重程度及肺功能無明顯的相關(guān)性〔2〕。但最近也有些學(xué)者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，從未吸煙及肺功能的低用力肺活量(FVC)可能是 AEIPF 發(fā)生的危險(xiǎn)因素〔8〕。本組10例中，6例患者既往從未吸煙者，4 例患者只是在急性加重后接受了肺功能的檢查。因此，本研究尚難以確定其危險(xiǎn)因素，尚待進(jìn)一步研究。

典型的AEIPF患者，通常在急性加重前有IPF病史3個月至3年；年齡通常在50～70歲，男性多見?；颊咦钔怀龅陌Y狀是近30 d內(nèi)呼吸困難加重；其次是咳嗽或咳嗽加重，約占 50%；少數(shù)患者可有咳痰，逐漸發(fā)生呼吸衰竭，類似急性呼吸窘迫綜合征。體格檢查常有肺部吸氣末Velcro音和杵狀指等。本組病例與獻(xiàn)報(bào)道完全一致〔9〕。

IPF最常見的肺部CT表現(xiàn)為斑片狀，以雙側(cè)、外周、下肺基底部為主的網(wǎng)狀影，數(shù)量不等、范圍有限的磨玻璃影；在病變較重的部位，通常有牽拉性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張，和(或)蜂窩樣改變。

AEIPF的治療目前尚無明確有效的措施，甲潑尼龍仍然是目前治療AEIPF的首選藥物，但報(bào)道的結(jié)果差別較大。有報(bào)道指出一部分AEIPF患者經(jīng)激素沖擊治療后可以改善癥狀，暫時抑制疾病的進(jìn)展〔9〕。有的報(bào)道研究顯示大部分患者對激素治療反應(yīng)不佳〔3，10〕，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，需要接受機(jī)械通氣治療〔1〕，病死率甚高。目前對應(yīng)用激素的劑量也存在爭論?，F(xiàn)普遍應(yīng)用的劑量為甲潑尼龍250～1 000 mg，1次/d靜脈滴注，連用3 d，然后改為口服潑尼松(40～60 mg/d)或甲潑尼松(32～48 mg/d)，2～4 w后逐漸減至維持量〔11〕。本組10例患者均給予激素治療：甲潑尼龍160 mg/d，分兩次靜脈注射，療程3 d；繼而甲潑尼龍40 mg/d，日1次靜脈注射，療程3 d；而后改成潑尼松30 mg/d，日1次口服，4～8 w后逐漸減至維持量。經(jīng)激素治療7～14 d，4例患者臨床表現(xiàn)略有好轉(zhuǎn)，復(fù)查肺部CT示肺部病灶略有吸收，好轉(zhuǎn)出院；4例患者臨床表現(xiàn)未見明顯好轉(zhuǎn)甚至加重，復(fù)查肺部CT示肺部病灶有加重趨勢，患者家屬放棄治療自動出院后死亡；2例患者突然病情惡化死亡。

AEIPF通常預(yù)后不良，總體死亡率約為20%～86%，甚至超過80%，大多發(fā)生在3個月內(nèi)；胸部CT顯示新病灶呈周邊型者的預(yù)后較好，而呈彌漫型者的預(yù)后較差〔1〕。

綜上所述，AEIPF，病因不明，機(jī)制不清，尚無明確有效的治療措施，但病死率很高，預(yù)后極差，且臨床并非少見，因此必須提高對本病的認(rèn)識。

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〔2013-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)