金澤宇　綜述　李　華　審校

心血管危險(xiǎn)因素影響原發(fā)性高血壓患者預(yù)后的研究進(jìn)展

金澤宇綜述李華※審校

【摘要】高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，常引起嚴(yán)重的心、腦、腎、大血管等損害，甚至危及患者生命。鑒于大部分高血壓患者均存在除血壓升高之外的心血管危險(xiǎn)因素，且血壓與各危險(xiǎn)因素之間的相互作用放大了其對(duì)總體預(yù)后的影響，故高血壓的預(yù)后不僅與血壓水平有關(guān)，還與各種心血管危險(xiǎn)因素的并存有關(guān)。新近也有很多研究表明各種危險(xiǎn)因素對(duì)高血壓的預(yù)后產(chǎn)生影響，本文就心血管危險(xiǎn)因素對(duì)原發(fā)性高血壓患者預(yù)后的影響及各因素間的相互作用進(jìn)行分析及綜述。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性高血壓心血管危險(xiǎn)因素心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后

高血壓是一種多因素、多病因的臨床綜合征，大量研究發(fā)現(xiàn)影響高血壓患者預(yù)后的心血管危險(xiǎn)因素如下：①年齡：男性>55歲，女性>65歲；②吸煙；③糖耐量受損(餐后2小時(shí)血糖7.8～11.0mmol/L)和(或)空腹血糖受損(6.1～6.9mmol/L)；④血脂異常：總膽固醇(TC)≥5.7mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>3.3mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.0mmol/L；⑤早發(fā)心血管病家族史：一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性<55歲，女性<65歲；⑥腹型肥胖[腰圍(WC)：男性≥90cm，女性≥85cm)]或肥胖[(體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥28kg/m2]；⑦血同型半胱氨酸(tHcy)升高。本文就以上心血管危險(xiǎn)因素對(duì)原發(fā)性高血壓的預(yù)后影響及各因素間的相互作用進(jìn)行綜述。

1.年齡

研究[1]發(fā)現(xiàn)，男女兩性人群高血壓患病率均逐年增高，女性高血壓患病率在55歲以前明顯低于男性(P<0.0001)，55歲以后女性患病率增加速度加快，到65歲以后兩者患病率差別消失(P>O.05),這可能與雌激素對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用及男性多伴有不良生活習(xí)慣如飲酒、吸煙等有關(guān)[2]。Framingham心臟研究顯示[3]，隨著年齡增長(zhǎng)，高血壓的患病率和血壓升高幅度增加。老年高血壓患者若血壓長(zhǎng)期控制不理想，易發(fā)生靶器官損害，且常與多種疾病并存，并發(fā)癥多，常伴有動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯增加，其心血管病病死率以及總病死率顯著高于同齡正常人[4]。在高齡高血壓患者中，隨年齡增長(zhǎng)，高血壓導(dǎo)致顯著的左心室壁肥厚、心臟質(zhì)量增加以及心臟收縮功能下降。隨著高血壓病程的延長(zhǎng)，左心室肥厚、左心房和左心室擴(kuò)大加?。恍募》屎癫粌H是心肌細(xì)胞體積增大，而且會(huì)發(fā)生間質(zhì)細(xì)胞增殖、纖維組織增生以及心肌結(jié)構(gòu)紊亂，從而使心肌收縮力和順應(yīng)性下降、供血受阻、氧耗增加，誘發(fā)心功能衰竭等。孫靜等[5]對(duì)1024例年齡在80～104歲的高齡高血壓患者進(jìn)行調(diào)查和分析，進(jìn)一步表明：高齡高血壓患者多有糖耐量異常、血脂異常、吸煙等心血管危險(xiǎn)因素，隨年齡增長(zhǎng)，危險(xiǎn)因素亦增加；隨病程進(jìn)展，高齡高血壓患者的降壓達(dá)標(biāo)率下降，并出現(xiàn)不可逆的靶器官損害。近年來(lái)，研究[6]顯示，年齡為影響血壓變異性(BPV)的重要因素。安可英等[7]研究老年原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰與年齡的相關(guān)性，結(jié)果顯示：年齡與晨峰血壓呈正相關(guān)，是其主要的危險(xiǎn)因素，老年高血壓患者其顯著的特點(diǎn)是晨峰血壓發(fā)生率顯著上升，成為影響其靶器官損害的主要危險(xiǎn)因素之一。

2.吸煙

研究顯示，吸煙是高血壓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。世界衛(wèi)生組織將吸煙、蔬菜水果攝入不足和缺乏體力活動(dòng)等列為非傳染性疾病的主要危險(xiǎn)因素[9]。近年來(lái)，Vlachopoulos C[10]的研究顯示，大動(dòng)脈彈性下降是高血壓及其相關(guān)重要靶器官損傷的共同病理基礎(chǔ)，而吸煙可顯著降低高血壓患者的大動(dòng)脈彈性[11]。駱景光等[12]探討了吸煙對(duì)高血壓患者BPV的影響，表明吸煙可明顯增加高血壓患者短時(shí)BPV，尤其是夜間收縮壓及血壓晨峰，其機(jī)制可能與吸煙對(duì)內(nèi)皮功能損傷、促進(jìn)氧化應(yīng)激、激活凝血系統(tǒng)及炎癥反應(yīng)、促進(jìn)小血管痙攣等方面均有重要影響有關(guān)[13]。吸煙可以使心臟缺氧、血液黏度增高，升高血壓和增快心率，使冠狀動(dòng)脈以及其他血管的內(nèi)皮細(xì)胞受損引起動(dòng)脈粥樣硬化(AS)，最終引起缺血性心腦血管疾病[14]。另外，吸煙可能是導(dǎo)致高血壓患者tHcy水平增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙史是tHcy的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]，而tHcy是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(ASD)包括缺血性腦卒中、急性心肌梗死等血管性疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[16]，故吸煙可直接或間接促使高血壓患者發(fā)生ASD，進(jìn)而誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥。吸煙可增加高血壓患者10年新發(fā)心血管事件危險(xiǎn)2.67倍[17]。日本一項(xiàng)對(duì)41782名男性人群進(jìn)行的前瞻性研究[18]發(fā)現(xiàn)，吸煙是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙可增加缺血性心臟病危險(xiǎn)2.51倍、腦血管病1.39倍、總心血管病1.6倍，三者都與吸煙量和吸煙持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。近期，我國(guó)學(xué)者賈貢獻(xiàn)等[19]探討高血壓患者吸煙狀況與心血管危險(xiǎn)分層的關(guān)系，結(jié)果表明吸煙可增加高血壓患者的心血管總體危險(xiǎn)，戒煙后近期內(nèi)仍存在心血管風(fēng)險(xiǎn)。

3.糖耐量受損

高血壓合并糖代謝異常會(huì)加快靶器官損害的進(jìn)展,原發(fā)性高血壓與糖代謝異常交叉存在，且相互促進(jìn)，加重各自的病理進(jìn)程[20]。有近一半的高血壓患者合并糖代謝異常[21]。陳秀梅等[22]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，58%的高血壓患者存在胰島素抵抗，高血壓合并糖代謝紊亂的患者病情明顯加重。研究顯示，合并糖代謝異常的原發(fā)性高血壓患者的動(dòng)脈彈力順應(yīng)性減低，BPV增大[23，24]。糖代謝異常患者由于胰島素抵抗，一氧化氮生成減少，使得血管內(nèi)皮功能障礙[25]，大動(dòng)脈彈性降低，血管順應(yīng)性下降，引起B(yǎng)PV增大；其次，糖代謝異?？蓪?dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，交感神經(jīng)張力異常增高，可引起心血管系統(tǒng)功能、結(jié)構(gòu)異常[26]。于瑞霞等[27]探討了老年高血壓前期患者糖耐量減低與內(nèi)皮功能及頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，結(jié)果表明老年高血壓前期患者血管內(nèi)皮功能明顯受損，在高血壓前期基礎(chǔ)上糖耐量減低將進(jìn)一步使血管內(nèi)皮功能受損和AS加劇。高血壓合并糖代謝異常的發(fā)生率越來(lái)越高，在高胰島素血癥或糖耐量減低階段，心腦血管疾病發(fā)病率增加2～3倍；胰島素抵抗及其與之相關(guān)的高胰島素血癥成為重要因素[28]。段霄燕等[29]探討了原發(fā)性高血壓患者糖代謝異常與血清腦鈉肽(BNP)水平及心功能的關(guān)系，顯示原發(fā)性高血壓患者糖代謝異常程度越高，其BNP 隨之升高，患者左心功能不全的危險(xiǎn)性大大提高，臨床上應(yīng)重視對(duì)高血壓患者血糖水平的控制。

4.血脂

高血壓患者往往伴有血脂異常。Holewijn[30]等研究代謝因素對(duì)動(dòng)脈硬度的影響，結(jié)果顯示血脂等代謝異常影響動(dòng)脈硬度，研究[31]也顯示，高脂血癥加速了高血壓病患者的動(dòng)脈硬化，高甘油三酯血癥對(duì)動(dòng)脈硬度的影響與高膽固醇血癥相當(dāng)，應(yīng)引起足夠的重視；其機(jī)制主要是由于血壓升高和波動(dòng)時(shí)，血管內(nèi)膜層內(nèi)皮細(xì)胞、中膜平滑肌細(xì)胞等發(fā)生變化，血脂沉積內(nèi)膜，使血管內(nèi)膜增厚及內(nèi)皮細(xì)胞損傷，中膜平滑肌細(xì)胞纖維化，動(dòng)脈彈性下降，導(dǎo)致血管內(nèi)皮通透性增加，而血脂沉積于血管內(nèi)膜及內(nèi)膜下，并激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞吞噬血脂，釋放各種促凝血相關(guān)因子，促使平滑肌細(xì)胞及纖維組織增生和遷移，從而進(jìn)一步加重AS的形成[32]。李春艷等[33]研究了血脂異常對(duì)原發(fā)性高血壓患者BPV的影響，結(jié)果表明：高血壓合并血脂異常組較單純高血壓組BPV增大，這可能與高血壓患者BPV增大，其心臟的自主神經(jīng)功能有不同程度的損害有關(guān)，從而使交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)對(duì)血管的調(diào)節(jié)處于失衡狀態(tài)，而這種失衡狀態(tài)可能預(yù)示著患者的不良預(yù)后[34]，而24小時(shí)BPV越大，心血管疾病的患病率越高[35]。近年來(lái)，陳章瑜等[36]通過(guò)對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)合并血脂異常的高血壓患者血壓波動(dòng)更為明顯，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)直觀地反映了血脂異常是加劇原發(fā)性高血壓患者血壓升高的重要因素?，F(xiàn)已知，血脂異常是高血壓病的重要危險(xiǎn)因素，脂代謝不僅參與高血壓的發(fā)病，血脂與血壓呈正相關(guān)，且脂代謝紊亂的患者對(duì)于血壓的控制常常難于那些脂代謝正常的患者[37]，故臨床上應(yīng)重視調(diào)脂治療。

5.早發(fā)心血管疾病家族史

高血壓是遺傳和環(huán)境因素共同作用所導(dǎo)致的臨床綜合征。研究[1，38]表明，家族史是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且有高血壓家族史的患者發(fā)病年齡早，血壓水平較高。國(guó)外有研究顯示，父母或同胞為高血壓與高血壓聯(lián)系強(qiáng)度的OR值達(dá)2.68[39]。黃廣勇研究顯示[40]有高血壓家族史者患高血壓病的危險(xiǎn)是無(wú)高血壓家族史者的1.79 倍。林建珍等[17]對(duì)高血壓患者10年間發(fā)生心血管事件進(jìn)行回顧分析，結(jié)果表明：事件組早發(fā)心血管疾病家族史比例顯著高于無(wú)事件組(P<0.05)，證實(shí)了早發(fā)心血管疾病家族史可增加高血壓患者心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。周芳明等[41]對(duì)經(jīng)皮選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查的原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有高血壓家族史的患者冠狀動(dòng)脈病變的比例明顯高于無(wú)高血壓家族史者，并且三支病變的比例較高。結(jié)果表明：有家族史的原發(fā)性高血壓患者其冠心病的患病率高且程度嚴(yán)重，并且與胰島素抵抗指數(shù)(IR)及TG的增高變化一致。

6.腹型肥胖或肥胖

肥胖是一種多因素引起的慢性代謝性疾病，目前隨著人群肥胖率上升，高血壓也呈明顯上升趨勢(shì)[42]，兩者若同時(shí)存在，相互影響，大大促進(jìn)了病程及對(duì)靶器官的損害。Golan E[43]在研究中觀察到腹型肥胖引起血漿胰島素水平增高，增強(qiáng)血管對(duì)去甲腎上腺素、血管緊張素等升壓物質(zhì)的反應(yīng)，誘發(fā)或維持高血壓，減肥可以使血壓降低5～7mmhg。趙連成等[44]通過(guò)對(duì)35003 名中年人的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查分析顯示，隨著BMI 和(或)WC 的增加，人群血壓均值及高血壓的患病率呈明顯的增加趨勢(shì)；在同一BMI 組中，隨著WC 的增加，血壓水平、高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)；而WC 水平相同時(shí)，BMI 的變化也對(duì)血壓水平和高血壓患病率有明顯影響；提示腹型肥胖及肥胖對(duì)血壓均有獨(dú)立的影響。近年來(lái)，王志宏等[45]為探討B(tài)MI水平的動(dòng)態(tài)變化與高血壓發(fā)病的關(guān)系，對(duì)3737例血壓正常人群進(jìn)行隨訪9年，結(jié)果：高血壓發(fā)病率隨基線BMI水平的增加呈線性增加趨勢(shì)(P<0.01)；進(jìn)一步明確BMI是高血壓發(fā)病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BMI的變化可以有效預(yù)測(cè)高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)。周泉等[46]的調(diào)查研究顯示即使是在BMI正常的情況下，腹型肥胖人群的血壓均值明顯高于WC正常者，且全身性肥胖伴腹型肥胖者患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)最高，與BMI相比，WC 能更好的預(yù)測(cè)高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，與既往研究[47]結(jié)果一致，故BMI與WC兩者結(jié)合可明顯提高高血壓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值，應(yīng)將腹型肥胖尤其是全身性肥胖合并腹型肥胖的人群作為高血壓防治的重點(diǎn)干預(yù)人群。

7.tHcy升高

早在20世紀(jì)末，已有研究表明高血壓和高tHcy血癥在致心腦血管疾病中有協(xié)同作用[48]，之后一項(xiàng)針對(duì)高血壓患者進(jìn)行的meta分析[49]也發(fā)現(xiàn)：高血壓伴有tHcy水平增高可使腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群高12倍，同時(shí)也是AS等心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。趙慶霞等[50]研究顯示，H型高血壓(即伴有高tHcy血癥的高血壓)是急性心梗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步明確了tHcy對(duì)高血壓的預(yù)后影響。近年來(lái)，饒一武等[51]研究高tHcy血癥與高血壓并發(fā)癥的關(guān)系，結(jié)果表明：高tHcy血癥的高血壓患者的高血壓腎病、高血壓視網(wǎng)膜病變發(fā)生率明顯高于無(wú)tHcy血癥的高血壓患者(P<0.01)，結(jié)果還顯示空腹tHcy，BMI，TC，24hPP與高血壓腎病的發(fā)生均有關(guān)，空腹tHey，TC，Scr，24 hPP均為高血壓視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；提示空腹高tHcy血癥是高血壓微血管病變的危險(xiǎn)因素，Scr及脂代謝紊亂程度影響tHey的濃度。王海利等[52]研究H型高血壓與缺血性腦卒中預(yù)后的關(guān)系,連續(xù)納入經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷的缺血性腦卒中患者602例，并在發(fā)病后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪分析得：當(dāng)高tHcy血癥界值為15μmol/L，H型高血壓與缺血性腦卒中6個(gè)月神經(jīng)功能預(yù)后有關(guān)；高血壓及高tHcy血癥之間存在正相加的交互作用,是缺血性腦卒中預(yù)后的危險(xiǎn)因素。石潔等[53]研究顯示，血漿Hcy增高是高血壓患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。近來(lái)，馮仕勇等[54]分析H 型高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓的表現(xiàn)及特點(diǎn)顯示：與非H 型高血壓患者相比，H 型高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓表現(xiàn)為非勺型及反勺型者明顯增多，晨峰血壓明顯增高，預(yù)示著不良預(yù)后。

高血壓是一種常見(jiàn)的、多因素的臨床綜合征，上述危險(xiǎn)因素及各種危險(xiǎn)因素的組合都對(duì)高血壓的預(yù)后、各種心血管事件及并發(fā)癥等有一定的影響，每增加一個(gè)危險(xiǎn)因素，新發(fā)心血管事件危險(xiǎn)增加46%[17]，各心血管危險(xiǎn)因素間也存在一定程度的關(guān)系，各種因素的合并促進(jìn)、加重病程的進(jìn)展。除上述危險(xiǎn)因素外，高鈉、低鉀膳食、飲酒、精神緊張、高尿酸血癥、纖維蛋白原等也會(huì)影響患者的血壓水平及預(yù)后。因此，在臨床上，臨床醫(yī)生應(yīng)多注意及早發(fā)現(xiàn)患者的各種危險(xiǎn)因素，綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)組分，提高患者的血壓達(dá)標(biāo)率，預(yù)防心血管事件及并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存質(zhì)量，降低病死率。

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作者單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院干療科650032

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.028

收稿日期：2015-5-18

The research progress about cardiovascular risk factors affect the prognosis of patients with essential hypertension(JINZeyu(review),LIHua(reviser).ThefirstaffiliatedhospitalofKunmingmedicaluniversity,Departmentofgeriatrics,Kunming650032,China.)

【Abstract】Hypertension is the most common cardiovascular disease，often cause serious heart，brain，kidney，large blood vessels，such as damage，and even endanger the patient lives.Given that most of the patients with essential hypertension are very except blood pressure in cardiovascular risk factors.And the interaction between blood pressure and risk factors enlarge its influence on overall prognosis.Therefore，the prognosis of high blood pressure is not only related to blood pressure levels，also related to the coexistence of various cardiovascular risk factors.Recently there are many studies have shown that a variety of risk factors to influence the prognosis of high blood pressure.Cardiovascular risk factors in this paper，the influence on the prognosis of patients with primary hypertension and interaction between different affecting factors were analyzed and reviewed.

【Key words】essential hypertension, cardiovascular risk factors, cardiovascular risk, prognosis

※為通訊作者