尹劍文　施　靜　指導(dǎo)：張沛霖

1.昆明市延安醫(yī)院針灸科，云南　昆明　650051；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院針灸科，云南　昆明　650000

學(xué)術(shù)探討

三部九侯診脈法在針刺中的應(yīng)用探討

尹劍文1施靜2指導(dǎo)：張沛霖1

1.昆明市延安醫(yī)院針灸科，云南昆明650051；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院針灸科，云南昆明650000

【摘要】筆者通過總結(jié)張沛霖老中醫(yī)的三部九侯針灸術(shù)，簡要論述了如何在針刺的前中后診察人體上中下三部的脈象，并且根據(jù)脈象的變化調(diào)整針刺手法，臨床應(yīng)用療效顯著，說明三部九侯診脈法對針灸具有一定的指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步研究和推廣。

【關(guān)鍵詞】三部九侯診脈法；針刺；張沛霖；臨床應(yīng)用

張沛霖老師是全國第一、三、四、五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，從事臨床及科研60余年，擅長應(yīng)用三部九候診脈法于針灸之中，認(rèn)為“脈因證治”才能體現(xiàn)出傳統(tǒng)針灸的優(yōu)越性，臨床療效顯著，筆者有幸跟師受益匪淺，現(xiàn)將三部九侯診脈法在針刺中的應(yīng)用淺議如下。

1三部九侯診脈法簡介

三部九侯診脈法又稱遍診法，出自《素問·三部九候論》，是一種古老的診脈法?！端貑枴と烤藕蛘摗吩唬骸吧喜刻?，兩額之動(dòng)脈；上部地，兩頰之動(dòng)脈；上部人，耳前之動(dòng)脈。中部天，手太陰也；中部地，手陽明也；中部人，手少陰也。下部天，足厥陰也；下部地，足少陰也，下部人，足太陰也。”張老遵循經(jīng)典而又靈活應(yīng)用古法，上部天診查取頭維穴，屬顳淺動(dòng)脈，侯頭角之氣；上部地取大迎穴，屬面動(dòng)脈，侯口齒之氣；上部人取耳門穴，侯耳目之氣；中部天取寸口，屬橈動(dòng)脈，侯肺之氣；中部地取查陽溪穴，屬拇主要?jiǎng)用}，侯胸中之氣；中部人查手少陰經(jīng)的通里穴，屬尺動(dòng)脈，侯心之氣；下部天查足厥陰肝經(jīng)的太沖穴，侯肝之氣；下部地查足少陰之太溪穴，侯腎之氣；下部人沖陽穴，屬足背動(dòng)脈，侯脾胃之氣。

2三部九侯診脈法在針刺中的應(yīng)用

2.1針前診脈凡將用針，必先診脈。張老認(rèn)為針前診脈具有診斷疾病，明確病位，指導(dǎo)治療的作用。診查三部九候則能更好的體現(xiàn)和運(yùn)用中醫(yī)的整體觀念，進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證。通過三部九候診查，第一步分清病位，辨別上、中、下之疾??；第二步辨別病之內(nèi)外，分清病之虛實(shí)；第三步指導(dǎo)歸經(jīng)，找出此病屬于那幾條經(jīng)脈的問題；第四步辨別病屬何處，在皮、在肌肉還是在骨，在經(jīng)還是在脈，在腑還是在臟，從而決定針刺的的選穴、方向、深淺、補(bǔ)瀉、手法等原則。從而使治療有的放矢，直達(dá)病所。《素問·繆刺論》曰：“凡刺之?dāng)?shù)，先視其經(jīng)脈，切而從之，審其虛實(shí)而調(diào)之?！?/p>

2.2針刺中診脈張老在診療中，始終把三部九候診脈法貫穿于整個(gè)治療過程，針刺中診脈尤為重要，針刺一定的穴位后，上中下三部的脈象會(huì)出現(xiàn)一些變化，例如有的會(huì)變大，有的會(huì)變小，有的會(huì)變快，有的會(huì)變慢，有的從無到有，有的從澀滯變滑利，有的從左右不等變得基本對稱。根據(jù)脈象，按治療的要求，再不斷地調(diào)整針刺補(bǔ)瀉手法，增減穴位，以調(diào)整經(jīng)絡(luò)之氣，達(dá)到平衡，從而達(dá)到較好的治療效果，這里重點(diǎn)體現(xiàn)一個(gè)“調(diào)”字，即一定要把各部的脈象通過針刺調(diào)整到一個(gè)理想狀態(tài)。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)…”采用切脈來指導(dǎo)針灸取穴、治療，調(diào)整經(jīng)絡(luò)之氣，針灸治療的準(zhǔn)確率可以大大提高，選穴也可比較精煉。

在診療中，經(jīng)常見張老下針數(shù)穴后，再查看相關(guān)脈象，據(jù)脈象變化而調(diào)針，有時(shí)在穴位上加針，甚至一穴二針、三針，或在本經(jīng)脈遠(yuǎn)端加針，或在他經(jīng)上加針，或者在相關(guān)穴位上加強(qiáng)補(bǔ)瀉手法。脈象調(diào)整到位，則停止下針。

脈診還是觀察已補(bǔ)而實(shí)、已瀉而虛唯一的“即時(shí)觀察效應(yīng)指標(biāo)”[1]。張老說，針灸補(bǔ)瀉是否到位，主要是通過觀察針刺后脈象的變化，脈是變大還是變小了，是否有力，節(jié)律是否有變化，為下一步治療提供依據(jù)，從而決定針刺手法刺激量的多少，避免補(bǔ)瀉不當(dāng)，刺激量的過度或不足而引發(fā)的氣機(jī)失調(diào)。

2.3取針后再切脈針后切脈可以觀察即時(shí)療效，指導(dǎo)下一次治療。針完后，張老會(huì)再診察幾個(gè)重點(diǎn)脈象，張老說脈象的變化決定下一次針法的變化、穴位的變化、手法的變化等。對一些脈象的調(diào)整結(jié)果尚不滿意者，下一次治療就可針對性的進(jìn)行調(diào)整，有的放矢。一次調(diào)整不好，就需調(diào)整數(shù)次，逐步使之平衡，脈氣對稱平和有力。

3典型病例

3.1病案一患者劉某，男，62歲，于2013年3月26日初診。主訴：頭昏、頭暈2月加重伴行走不穩(wěn)1天?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏、頭暈，經(jīng)內(nèi)服西藥“氟桂利嗪”、“維生素B1”等收效不大，近1天來感頭昏加重，站立不穩(wěn)，行走時(shí)搖擺，無力提足，來診。查：患者少氣，乏力，面白，見右耳前脈及曲鬢動(dòng)脈弱于左側(cè)，右顳部可摸到腫塊，右足背脈弱于左側(cè)，寸口脈右關(guān)脈沉弱于左側(cè)。診斷：眩暈(氣血兩虛，右少陽經(jīng)脈阻滯)；治療：張老根據(jù)脈象、經(jīng)絡(luò)診查取穴，取足太陽、足少陽經(jīng)穴為主 ，首先瀉左側(cè)懸鐘、完骨穴，調(diào)節(jié)經(jīng)氣，針后右顳部腫塊有消退，右耳門穴脈氣增強(qiáng)；張老再針兩風(fēng)池，右補(bǔ)左瀉，留針后，查見頭維穴脈氣基本對稱，沖陽穴脈氣偏弱，張老又加足三里用補(bǔ)法。治療數(shù)次后，耳門、頭維穴脈氣增強(qiáng)，沖陽脈氣稍有不足；第二天復(fù)診，張老加強(qiáng)足三里的補(bǔ)法，加灸中脘，以培補(bǔ)脾胃之氣，數(shù)次后，沖陽脈氣明顯增強(qiáng)，頭維脈對稱、和緩有力。寸口脈細(xì)稍弱。經(jīng)過兩個(gè)療程(20天)的治療，患者三部脈象恢復(fù)正常，頭昏，頭暈消失，行走正常。

3.2病案二張某，男，50歲，左耳鳴近1月。病史：素體健康，一周前突然出現(xiàn)左耳鳴，持續(xù)不止，影響睡眠，在某大醫(yī)院診斷為“神經(jīng)性耳鳴”， 經(jīng)神經(jīng)科系統(tǒng)治療、做

高壓氧2周未見好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)感耳鳴聲如蟬響，聲高不絕。查：左耳前脈小于右側(cè)，左天柱穴周拘攣、發(fā)緊。伴頸項(xiàng)酸痛，舌淡苔薄白，寸口脈細(xì)長。中醫(yī)診斷：耳鳴(太陽、少陽經(jīng)氣阻滯)；西醫(yī)診斷：神經(jīng)性耳鳴。辨證：此病屬中醫(yī)之“耳鳴”范疇。辨證為實(shí)，屬于少陽經(jīng)脈。天柱為太陽經(jīng)穴，太陽經(jīng)氣阻滯不通故見天柱穴周拘攣，頸項(xiàng)酸痛。氣行則血行，經(jīng)氣阻滯，血行不暢，故見耳前脈小，寸口脈細(xì)長。經(jīng)氣阻滯，耳竅失于濡養(yǎng)，故見耳鳴。治法：疏導(dǎo)太陽，少陽經(jīng)氣。治療：針刺左跗陽，瀉法。針后觀察到左天柱穴周發(fā)緊感消失。繼續(xù)針刺左后溪，瀉法。針再診脈后觀察到左耳前脈變大。留針20分鐘。取針時(shí)，察兩側(cè)耳前脈發(fā)現(xiàn)兩側(cè)脈氣基本對稱，節(jié)律平和，患者訴鳴聲基本消失。次日復(fù)診: 患者訴鳴聲消失，三部脈象對稱和緩有力，遂停治療。半年后隨訪，未復(fù)發(fā)。

4討論

三部九侯中尤為重要的是耳門脈、寸口脈、趺陽脈，張老說不但要注重左右脈象的比較，還要注意人體上中下脈象大小的比例，有時(shí)甚至是不同體位的脈象比較。人是一個(gè)統(tǒng)一的整體，即脈象要左右平衡，上中下脈象強(qiáng)弱皆有一定的比例。耳門脈、寸口脈、趺陽脈是為常脈即都可以診到的脈象，針刺前后必查。手少陰脈、手陽明脈、頭維脈是隱性脈即一般情況下查不到或比較微弱的脈象，它們的出現(xiàn)有較大意義，表示有病態(tài)的刺激，機(jī)體產(chǎn)生反應(yīng)。針刺后脈象的變化可指導(dǎo)臨床的治療，《靈樞·九針十二原》說：“小針之要，易陳而難入?！泵}象診察也是此，只有臨床用心，認(rèn)真檢查各部的脈象，以脈之虛實(shí)、徐疾、浮沉、滑澀、大小為綱，審因論治，耐心調(diào)整脈氣，注重治療前后對比，注意總結(jié)，方能找出治療規(guī)律，提高臨床療效。《針灸甲乙經(jīng)·病形脈診第二下》曰：“刺急者，深內(nèi)而久留之；刺緩者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，以去其熱；刺大者，微泄其氣，無出其血；刺滑者，疾發(fā)針而淺內(nèi)之，以瀉其陽氣，去其熱；刺澀者，必中其脈，隨其逆順，而久留之，必先按而循之，已發(fā)針，疾按其孔，無令出血，以和其脈；諸小者，陰陽形氣俱不足，勿取于針…”。

總之，三部九侯的脈象變化對針灸的指導(dǎo)意義非常深妙，非用心體會(huì)和實(shí)踐不能掌握，于臨床應(yīng)用對如何應(yīng)用針刺補(bǔ)瀉手法、調(diào)理經(jīng)脈氣血很有指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)

[1]段曉榮.張沛霖導(dǎo)師脈診學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)介紹[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31(12)：1-2.

(收稿日期：2015.09.09)

【中圖分類號】R241.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2015)24-0046-02