丁邦晗，吳曉新，劉云濤，李 俊

(廣東省中醫(yī)院，廣州 510120)

“金三角”之下慢性心力衰竭治療的中西醫(yī)結(jié)合策略*

丁邦晗，吳曉新，劉云濤，李 俊△

(廣東省中醫(yī)院，廣州 510120)

《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南2014》進(jìn)行了諸多內(nèi)容的重要更新，其中中醫(yī)藥(芪藶強(qiáng)心膠囊)治療心力衰竭的研究首次被納入并進(jìn)行了推薦，這一重要信息提醒我們慢性心衰的治療迎來(lái)中西醫(yī)結(jié)合時(shí)代，應(yīng)重視和加強(qiáng)中醫(yī)藥防治心力衰竭的深入探索。故結(jié)合芪藶強(qiáng)心膠囊臨床研究的循證基礎(chǔ)，就在循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)下如何開(kāi)展中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭的臨床研究，制定慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療策略進(jìn)行探討。

慢性心衰;芪藶強(qiáng)心膠囊;中醫(yī)藥;中西醫(yī)結(jié)合

心力衰竭(Heart failure，HF)是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，其預(yù)后差;規(guī)范化的治療方能改善癥狀，提高生存質(zhì)量，改善預(yù)后。2014年《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)的正式發(fā)布，首次提到了中藥(芪藶強(qiáng)心膠囊)在心衰藥物治療中的作用，為中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心衰奠定了指導(dǎo)性意見(jiàn)［1］。本文將結(jié)合《指南》有關(guān)慢性收縮性心力衰竭藥物治療的重要更新及芪藶強(qiáng)心膠囊臨床研究的循證基礎(chǔ)，并就循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)下如何開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合臨床研究、制定中西醫(yī)結(jié)合診療策略展開(kāi)探討。

1 2014年心力衰竭指南藥物治療的重要更新

《指南》將慢性心衰(CHF)分為收縮功能低下的心衰(HF-REF)和收縮功能保全的心衰(HFPEF)。HF-PEF當(dāng)前并無(wú)可信的治療方案，故《指南》重點(diǎn)介紹的是HF-REF，其藥物治療方面有4個(gè)內(nèi)容的重要更新:一是擴(kuò)大醛固酮拮抗劑的適用人群，將之前NYHA心功能分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)的患者擴(kuò)展為所有伴有癥狀(NYHAⅡ～Ⅳ級(jí))的心衰患者。其主要依據(jù)是依普利酮治療心肌梗死后心衰療效和生存研究(EMPHASIS-HF)，該研究的主要復(fù)合終點(diǎn)(包括患者死亡、心衰加重再住院等)降低37%，全因死亡率降低24%，且所有亞組分析的結(jié)果與整個(gè)研究完全一致，證據(jù)水平及推薦級(jí)別為Ⅰa-A;二是參考慢性心力衰竭發(fā)病率和死亡率的干預(yù)研究(SHIFT)結(jié)果［2］，推薦將單純減慢心率的藥物“伊伐布雷定”應(yīng)用于兩類人群:①已應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以及醛固酮拮抗劑，心率仍≥70次/min的患者，認(rèn)為伊伐布雷定的使用可降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，證據(jù)水平及推薦級(jí)別為IIa-B;②心率≥70次/min、不耐受β受體阻滯劑的患者，伊伐布雷定的使用同樣可降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，證據(jù)水平及推薦級(jí)別為Ⅱb-C;三是提出心衰標(biāo)準(zhǔn)(或基礎(chǔ))治療的“金三角”概念，即聯(lián)合使用ACEI+β受體阻滯劑+醛固醇拮抗劑。這一概念的提出同樣是基于大量臨床研究證據(jù)的支持，具有神經(jīng)內(nèi)分泌抑制作用的三類藥物ACEI、β受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑均能有效改善心衰患者的預(yù)后，被《指南》推薦作為HF-REF的基本治療方案;四是首次將中藥(芪藶強(qiáng)心膠囊)納入《指南》的藥物治療，具有里程碑意義。1項(xiàng)高質(zhì)量的RCT研究結(jié)果表明，芪藶強(qiáng)心膠囊對(duì)慢性心力衰竭有較為肯定的療效，但中藥仍被列入“有爭(zhēng)議、正在研究和療效尚不能肯定的藥物”之列。

2 《指南》推薦中藥(芪藶強(qiáng)心膠囊)的循證基礎(chǔ)及中醫(yī)理論依據(jù)

作為代表中國(guó)心血管界最高學(xué)術(shù)水平的中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制訂的《指南》首次引用了來(lái)自中國(guó)的臨床研究證據(jù)［3］，即“芪藶強(qiáng)心膠囊”治療慢性心力衰竭的多中心隨機(jī)對(duì)照研究。該研究由中國(guó)工程院高潤(rùn)霖院士、張伯禮院士、黃峻教授等與中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)心衰學(xué)組共同組織，聯(lián)合國(guó)內(nèi)23家綜合三甲醫(yī)院歷時(shí)15個(gè)月完成，研究結(jié)果發(fā)表在2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志(JACC)上。研究共納入512例慢性心力衰竭患者，實(shí)際完成415例(芪藶強(qiáng)心膠囊組219例，對(duì)照組216例)。結(jié)果顯示，芪藶強(qiáng)心膠囊能夠顯著改善慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量和心功能，顯著提高左室射血分?jǐn)?shù)，改善患者6 min步行距離，降低復(fù)合終點(diǎn)事件(包括患者死亡、心衰加重再住院等)發(fā)生率，且對(duì)患者腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平的降低遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)對(duì)照組。

結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論進(jìn)行分析，認(rèn)為芪藶強(qiáng)心膠囊的組方符合中醫(yī)學(xué)對(duì)心衰基本病機(jī)的認(rèn)識(shí)及其基本治法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心衰的本質(zhì)是心陽(yáng)不足、水氣凌心，治宜溫補(bǔ)心陽(yáng)兼顧利水化瘀。芪藶強(qiáng)心膠囊中所含的人參、黃芪、附子等能溫補(bǔ)心之陽(yáng)氣;葶藶子、澤瀉等可利水消腫;丹參、紅花等兼顧活血通絡(luò)。實(shí)驗(yàn)研究亦發(fā)現(xiàn)，芪藶強(qiáng)心膠囊不僅可強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，還能夠抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活，減少心室重構(gòu)，從而改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，改善其長(zhǎng)期預(yù)后，體現(xiàn)了中藥多環(huán)節(jié)、多途徑、多方位、標(biāo)本兼治的治療優(yōu)勢(shì)。

3 慢性心力衰竭治療的中西醫(yī)結(jié)合策略

3．1 明確中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的優(yōu)勢(shì)及研究的切入點(diǎn)

中醫(yī)藥(真武湯、破格救心湯、參附湯等)治療心衰歷史悠久，結(jié)合這些經(jīng)驗(yàn)及當(dāng)前有限的臨床研究資料，中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的優(yōu)勢(shì)或開(kāi)展研究的切入點(diǎn)可能在于以下幾個(gè)方面:一是改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。對(duì)于氣促、水腫等主要癥狀，西醫(yī)可能有更多的方法和手段，但針對(duì)如口干口苦、頭暈、心悸、乏力、胸悶、腹脹、腰膝酸軟等主觀癥狀，中醫(yī)辨證論治的個(gè)體化方案往往能取得較好的效果;二是發(fā)揮治未病思想進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，預(yù)防心衰復(fù)發(fā)。中醫(yī)治未病思想中包含有“未病先防”、“已病防變”等內(nèi)容，慢性心力衰竭反復(fù)急性發(fā)作明顯增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何應(yīng)用中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)增強(qiáng)患者的臟腑功能、免疫功能及自適應(yīng)能力，降低各種誘因?qū)C(jī)體的影響，預(yù)防慢性心力衰竭急性發(fā)作導(dǎo)致的再住院或死亡，是開(kāi)展中醫(yī)藥研究的重要內(nèi)容之一;三是減少西藥用量、降低西藥不良反應(yīng)方面的探討。一些研究者認(rèn)為，中醫(yī)藥的早期介入有可能減少洋地黃、利尿劑、抗心律失常藥物的用量，降低由于長(zhǎng)期大量使用西藥的不良反應(yīng)，但這一思想尚未經(jīng)實(shí)踐證實(shí)，因此應(yīng)理性看待中醫(yī)藥的作用，有的放矢方能得到預(yù)期的結(jié)果。

3．2 在循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)下開(kāi)展中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的臨床或基礎(chǔ)研究

任何指南強(qiáng)力推薦的治療方法或藥物均一系列高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的支持。現(xiàn)有的一些研究結(jié)果展示了中藥治療心衰的療效，如1項(xiàng)國(guó)家973計(jì)劃資助項(xiàng)目［4］采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)觀察了在最佳西醫(yī)治療方案基礎(chǔ)上加用暖心膠囊和安慰劑膠囊的臨床療效，結(jié)果顯示加用暖心膠囊治療后患者心功能改善情況、生活質(zhì)量改善情況均優(yōu)于安慰劑，患者再次住院率亦明顯下降。國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目［5］用RCT臨床研究方法，選擇氣虛血瘀水停型慢性心力衰竭患者280例進(jìn)行分層區(qū)組隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示加用益氣活血中藥有助于增強(qiáng)氣虛血瘀型慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量，提高其生活質(zhì)量。不過(guò)，這些研究結(jié)果并未被納入心力衰竭《指南》中，其中的原因值得我們思考。2014年指南中芪藶強(qiáng)心膠囊的納入，為中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭臨床研究提供了一個(gè)新的典范。重視現(xiàn)代基礎(chǔ)研究與臨床研究方法，預(yù)期未來(lái)將有更多中醫(yī)藥治療心力衰竭的高質(zhì)量研究成果被推薦、推廣、應(yīng)用，中醫(yī)藥診治理論和方法也將成為指南的重要內(nèi)容之一。

3．3 現(xiàn)有指南指導(dǎo)下中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭的策略

基于當(dāng)前研究的證據(jù)水平，采用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭應(yīng)遵循以下3個(gè)原則。一是金三角必須堅(jiān)持。多個(gè)RCT研究證實(shí)，ACEI(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑可以改善心衰患者的預(yù)后，ACEI(ARB)+β受體阻滯劑+醛固酮拮抗劑可以產(chǎn)生協(xié)同作用。因此，應(yīng)深刻理解《指南》的要義，只要有藥物使用的適應(yīng)證就應(yīng)盡早、全程、最大耐受劑量使用;二是減輕心臟負(fù)荷的藥物擇優(yōu)而用:利尿劑可以減輕心臟前負(fù)荷，適用于液體潴留;洋地黃可以增強(qiáng)心肌收縮力，適用于低左室射血分?jǐn)?shù)(EF)患者;伊伐布雷定是備用的減慢心律的藥物，這些西藥可以減輕心臟負(fù)荷，從而改善癥狀，但不能改善預(yù)后，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，擇優(yōu)而用;三是中醫(yī)藥應(yīng)用策略。經(jīng)循證研究證實(shí)的芪藶強(qiáng)心膠囊具有多效性(改善癥狀、改善預(yù)后)且無(wú)明顯禁忌癥，可通過(guò)“利水”改善水潴留，通過(guò)“溫補(bǔ)陽(yáng)氣”改善心肌收縮力，是慢性心力衰竭治療的有益補(bǔ)充，可在心衰初起時(shí)單獨(dú)使用，或與“黃金搭檔”一起使用，也可應(yīng)用于使用“金三角”后仍有乏力、心悸、肢腫等癥狀不能緩解的患者，臨床應(yīng)用中尚待不斷總結(jié)和分析。

4 小結(jié)

當(dāng)前，慢性心力衰竭的西醫(yī)治療策略越來(lái)越注重整體、預(yù)防和長(zhǎng)期預(yù)后。中醫(yī)的特色和優(yōu)勢(shì)正是整體觀念、未病先防、既病防變，可在中醫(yī)藥聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性心衰控制癥狀、改善預(yù)后、調(diào)節(jié)免疫、減少?gòu)?fù)發(fā)率、降低死亡率、提高患者生活質(zhì)量等方面得以體現(xiàn)。2014年《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》更為中醫(yī)藥應(yīng)用于慢性心力衰竭的治療提供了充分的依據(jù)和指導(dǎo)，推動(dòng)了慢性心力衰竭治療用藥觀念的轉(zhuǎn)變。因此，今后中醫(yī)藥治療心力衰竭應(yīng)開(kāi)展更深入的探討，充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方法和手段，針對(duì)每個(gè)或每類患者，不斷優(yōu)化治療方案以期改善預(yù)后。若能實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、取長(zhǎng)補(bǔ)短，將有助于進(jìn)一步提高慢性心力衰竭患者的整體療效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)．中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014［J］．中華心血管病雜志，2014，42(2):98-121．

［2］Swedberg K，Komajda M，Bohm，et al．Ivabradine and outcomes in chronic heart failure(SHIFT):a randomized placebocontrolled study［J］．Lancet，2010，376:875-885．

［3］Li X，Zhang J，Huang J，et al．A multicenter，randomized，double-blind，parallel-group，placebo-controlled study of the effects of qili qiangxin capsules in patients with chronic heart failure［J］．J Am Coll Cardiol，2013，62:1065-1072．

［4］鄒旭，潘光明，盛小剛，等．暖心膠囊治療慢性心力衰竭的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(1):19-22．

［5］張艷，宮麗鴻，范磊，等．益氣活血中藥提高慢性心衰病人生活質(zhì)量RCT臨床研究［J］．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30(6): 1193-1195．

R541．6

A

1006-3250(2015)04-0436-02

2015-01-23

廣東省中醫(yī)院院內(nèi)專項(xiàng)-中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化研究(YK2013B2NI7)-中醫(yī)醫(yī)院急診醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的示范研究

丁邦晗(1970-)，男，安徽安慶人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事急危重癥和心血管內(nèi)科疾病的中西醫(yī)結(jié)合臨床與研究。

△通訊作者:李 俊(1967-)，男，主任醫(yī)師，Tel:020-81887233-36216。