文樂兮，尤昭玲

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410208)

尤昭玲中醫(yī)安胎思路的構(gòu)想與實(shí)踐*

文樂兮，尤昭玲△

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410208)

國家婦科名中醫(yī)尤昭玲教授基于中醫(yī)傳統(tǒng)安胎方法不完全適應(yīng)現(xiàn)代臨床的背景，構(gòu)思中醫(yī)“別類分步”安胎方案。該方案依據(jù)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)、人工授精(AI)、藥物助孕、自然受孕“四類”不同受孕方式的特點(diǎn)，分胚胎著床前與后“兩步”，并膳藥結(jié)合養(yǎng)胎安胎。著床前以健脾長膜為主，注意把控各類受孕方式的胚胎著床時期;著床后辨證安胎，以補(bǔ)腎固胎為主，注意飲食宜忌。其健脾長膜治法的運(yùn)用是對《內(nèi)經(jīng)》“治痿獨(dú)取陽明”的繼承與發(fā)展。

安胎;IVF-ET;AI;藥物助孕;自然受孕;尤昭玲

眾所周知，人類輔助生殖技術(shù)(ART)給廣大不孕不育患者帶來福音，但是臨床孕育成功率卻仍然較低，國外報(bào)道約28%，國內(nèi)報(bào)道約20%～30%［1］。妊娠率較低的原因較為復(fù)雜，而孕后自然流產(chǎn)率高是其主要原因之一［2］，因此保胎、安胎對這類病人顯得尤為重要。博士研究生導(dǎo)師、國家第四批名中醫(yī)尤昭玲教授，通過對ART主要步驟、方案、過程的了解，以及中醫(yī)藥參與ART的探索，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)安胎理論與方法不能滿足現(xiàn)代臨床的需要。于是，在實(shí)踐中逐漸總結(jié)形成了較為系統(tǒng)全面且相對穩(wěn)定的“別類分步”安胎思路與方案。

1 “別類分步”安胎思路的構(gòu)想與實(shí)踐

所謂“別類分步”是依據(jù)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)、人工授精(AI)、中西藥物助孕與自然受孕四“類”不同受孕方法的妊娠生理特點(diǎn)，以及有習(xí)慣性流產(chǎn)病史者的病理特點(diǎn)，分著床前與著床后兩“步”進(jìn)行的養(yǎng)胎安胎方案，旨在防治自然流產(chǎn)，提高胚胎著床率與臨床妊娠率。

1.1 胚胎著床前分類施治

對于接受IVF-ET、AI、中西藥物助孕者，尤昭玲主張?jiān)谂咛ブ仓凹撮_始養(yǎng)胎保胎。此階段治療強(qiáng)調(diào)分類施治。

1.1.1 針對IVF-ET助孕者 對于接受IVFET助孕者，中醫(yī)輔助治療的目的在于護(hù)卵養(yǎng)膜，助胚著床。

具體方法:在胚胎移植的當(dāng)天即開始服藥。移植鮮胚者，一般服中藥湯劑12付;2個著床煲分別于移植后的第2天和第7天服用。移植囊胚者服中藥湯劑10付，2個著床煲分別于移植后的第2天和第5天服用。移植凍胚者忌用補(bǔ)骨脂，加用菟絲子、桑椹子。

1.1.2 針對AI助孕者 對于接受AI助孕者，中醫(yī)輔治的目的在于納精成胚，“強(qiáng)床”開窗。

治療方案特點(diǎn):由于此種助孕方法精卵結(jié)合是在體內(nèi)進(jìn)行，故其治療用藥注重補(bǔ)腎納精，開窗著床并益氣健脾，在強(qiáng)健床基的基礎(chǔ)上攝胎、托胎、養(yǎng)胎，常用藥物有沙苑子、菟絲子、桑椹子、黃精、黨參、黃芪、山藥、白術(shù)、百合等。

具體方法:在第1次輸精當(dāng)日即開始服用湯劑，一般連服14劑;2個著床煲分別于第1次輸精后的第4天和第9天服用。

1.1.3 針對中西藥物助孕者 對于接受中西藥物助孕者，本階段中醫(yī)輔治主要針對既往有生化妊娠流產(chǎn)史者，其目的在于納精成胚，養(yǎng)膜“強(qiáng)床”。

治療方案特點(diǎn):由于此種助孕方法精卵結(jié)合是在體內(nèi)進(jìn)行，故其治療用藥注重補(bǔ)腎納精，開窗著床，并益氣健脾，在強(qiáng)健床基的基礎(chǔ)上攝胎、托胎、養(yǎng)胎，常用藥物有沙苑子、菟絲子、桑椹子、黃精、黨參、黃芪、山藥、白術(shù)、百合等。

具體方法:在指導(dǎo)同房的當(dāng)日即開始服用湯劑，一般連服14劑;2個著床煲分別于指導(dǎo)同房后的第5天和第9天服用。

(2)隨著課程教學(xué)學(xué)時的壓縮以及課程教學(xué)改革的不斷深入，如何處理好課程教學(xué)內(nèi)容，采取什么措施有效提高課堂教學(xué)效果，提高課程知識的實(shí)用性，提高學(xué)生對課程知識的綜合應(yīng)用能力，如何更符合應(yīng)用型人才培養(yǎng)的要求，等等，這些問題需要我們認(rèn)真思索.

1.1.4 針對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者 對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者，中醫(yī)輔治目的在于培損復(fù)原，養(yǎng)胚長膜。

治療方案特點(diǎn):復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者的受孕方式雖然屬于自然受孕，但因其有反復(fù)流產(chǎn)的病史，故其養(yǎng)胎安胎亦應(yīng)在胚胎著床前即開始。遵循中醫(yī)“預(yù)培其損”的原則，本階段治療以補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血、調(diào)理沖任為主，常用藥物有菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、熟地黃、白芍、鹿角霜、黨參、白術(shù)等。

具體方法:在受孕前即開始服用湯劑，一般調(diào)治3個月經(jīng)周期。

1.2 胚胎著床后辨證用藥

對于接受IVF-ET、AI、中西藥物助孕以及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者，在尿檢確定胚胎著床后實(shí)施安胎方案的第二步。此階段治療強(qiáng)調(diào)辨證施膳用藥，以養(yǎng)胎安胎保胎。

治療方案特點(diǎn):一是辨證，一般以腎虛、血熱、氣血虧虛、血瘀等為病機(jī)要點(diǎn)，施治重在補(bǔ)腎健脾、固系胎元。二是藥、膳、養(yǎng)結(jié)合，意在協(xié)同絨毛膜促性腺激素(HCG)或孕酮(P)減少或抑制子宮收縮，安養(yǎng)胎元。湯劑中常配伍“一根兩山三葉”，即苧麻根、山茱萸、山藥、桑葉、淡竹葉、橘葉，有出血者加蓮須、蓮房、炒梔子、烏梅炭等;安胎煲藥物選用黨參、黃芪、蓮肉、枸杞等，強(qiáng)調(diào)勿用大寒、大熱、太燥、滋膩、淡滲、有毒之品。

具體方法:服膳、藥時間從確認(rèn)著床后開始，接受IVF-ET、AI、中西藥物助孕者，服藥至B超看到胎兒心率時酌情減停。中藥湯劑一般服用10劑，安胎煲2個，每5 d服用1個。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者，本階段安胎治療一般維持超過既往墮胎、小產(chǎn)的時間2周以上，各類患者如有胎漏、胎動不安征象則繼續(xù)辨證安胎治療。囑咐患者勿做雙手上舉、彎腰搬運(yùn)等動作，乘車避免緊急剎車，3個月內(nèi)忌房事;忌食狗、羊、牛肉以及油炸、燒烤、辛辣發(fā)散礙胎之物。特別要注意保持大便通暢，既不能大便秘結(jié)，又要避免大便稀瀉。

2 治療特色與理論探討

2.1 安胎前移，因“時”制宜

尤昭玲因“時”制宜的思想，首先體現(xiàn)在本方案分階段特色治療。其著床前即實(shí)施安胎治療，是對中醫(yī)安胎方法在時間上的一種突破。傳統(tǒng)養(yǎng)胎安胎法多在確定妊娠之后，或出現(xiàn)陰道出血、腰酸腹痛等先兆流產(chǎn)現(xiàn)象時實(shí)施。然而臨床實(shí)踐證明，如此往往無法取得理想的效果。她提出接受ART、中西藥物助孕者，在胚胎移植當(dāng)天或人工授精、藥物促排卵助孕后，亦即胚胎著床前便服用健脾益氣為主要治法的中藥湯劑與藥膳，以長膜養(yǎng)胚，促胚著床［3］。臨床試驗(yàn)證明，該方法能降低IVF-ET患者生化妊娠流產(chǎn)的發(fā)生率，從而提高胚胎著床率和臨床妊娠率［4］。其次，因“時”制宜還體現(xiàn)在，基于受精卵發(fā)育、輸送、著床的時間規(guī)律，而確定不同的給藥時間和療程方面。

眾所周知，自然狀態(tài)下人類胚胎以囊胚的形式植入母體。囊胚大約在受精后的第5～6天形成，囊胚形成后進(jìn)入宮腔，并漂浮游離1～2 d才開始植入，到受精后的第9天，也就是囊胚進(jìn)入宮腔的第5天完全植入子宮內(nèi)膜，完成受精卵著床。

對于接受IVF-ET者，各生殖中心將根據(jù)個體差異，有的移植的是鮮胚或凍胚，有的是囊胚。一般來說，囊胚是胚胎體外培養(yǎng)的終末階段，較鮮胚體外培養(yǎng)的時間長，移植后著床率相對要高且提早2 d。因此尤昭玲對于移植囊胚者，要求湯藥在移植的當(dāng)天開始服用，一般連續(xù)10劑;著床煲則在移植的第2天和第5天各服食1個，即在囊胚開始植入的1 d和完全植入子宮內(nèi)膜的1 d服用，以促進(jìn)、輔助囊胚的植入。移植鮮胚者，因鮮胚體外培養(yǎng)的時間較囊胚稍短，移植后著床的時間晚于囊胚，所以在讓患者連續(xù)服用湯藥12劑的同時，強(qiáng)調(diào)服食著床煲的時間要選擇在移植的第2天和第7天，亦即鮮胚開始植入之日和完全植入內(nèi)膜之日。對于人工輸精者，因受精在體內(nèi)進(jìn)行，受精卵發(fā)育需要時日，她主張湯藥在第1次輸精后即開始服用，一般連續(xù)服藥14劑;著床煲則在輸精的第4天(早期囊胚進(jìn)入宮腔的時間)和第9天(囊胚完全植入子宮內(nèi)膜之日)各服食1個。

值得一提的是，對于著床前的安胎治療，尤昭玲尤其重視補(bǔ)益脾胃。之所以重視脾胃，她認(rèn)為脾胃運(yùn)水谷化為氣血精津，一則充養(yǎng)全身肌肉，使之豐滿壯實(shí);一則流于沖任，經(jīng)沖任充養(yǎng)胞宮，使內(nèi)膜增厚、松軟，發(fā)揮納胎著床之用。倘若后天脾胃虛弱，不能運(yùn)水谷“生養(yǎng)肌肉”，必致肌肉瘦削，痿弱無力，內(nèi)膜菲薄亦不能盡開窗納胎之用。這里她的“健脾長膜”理論，實(shí)際就是對《素問·痿論》“治痿獨(dú)取陽明”理論的繼承發(fā)展與應(yīng)用創(chuàng)新。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，子宮有一個極短的窗口期允許受精卵著床。其中囊胚表面滋養(yǎng)細(xì)胞和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)是受精卵著床的重要條件。眾多研究報(bào)道，IVF-ET著床率、妊娠率低的一個重要因素就是子宮內(nèi)膜容受性差，內(nèi)膜與種植胚胎生長發(fā)育不同步。由于移植的胚胎較自然周期受精卵提前3～4 d進(jìn)入子宮，這種時差造成了子宮內(nèi)膜生長晚于胚胎發(fā)育，加之降調(diào)節(jié)、促排卵、穿刺取卵、胚胎移植術(shù)等對內(nèi)分泌的影響，使子宮內(nèi)膜生長緩慢。內(nèi)膜薄不具兼容性，不能適時啟動窗口期。故此時急宜促進(jìn)內(nèi)膜生長、固養(yǎng)胎元。惟健脾助運(yùn)、迅速補(bǔ)養(yǎng)后天脾胃、引水谷精微化氣血以長膜養(yǎng)胎為不二法門。假若拘泥傳統(tǒng)補(bǔ)腎益精之法，則先天腎精恐難在短期內(nèi)充養(yǎng)，反致胚殞難留之憂。

2.2 膳藥結(jié)合，養(yǎng)療并重

藥膳是在中醫(yī)辨證立法的基礎(chǔ)上，將中藥與某些具有藥用價值的食物，按照一定的規(guī)矩妥善配伍，并采用我國獨(dú)特的飲食烹調(diào)技術(shù)和現(xiàn)代科學(xué)方法制作而成的具有一定色、香、味、形的美味食品。與方劑湯藥不同的是，藥膳除了色、香、味、形的優(yōu)勢便于女性病人，尤其是孕婦接受外，它的特點(diǎn)還在于擅長補(bǔ)養(yǎng)人體氣血精津，且加減變化靈活，適宜較長時期服用?！端貑枴づK氣法時論》曰:“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣?！庇日蚜嵴腔凇秲?nèi)經(jīng)》這一理論，將湯藥與藥膳結(jié)合，即借藥膳益母養(yǎng)胎，憑湯藥治病療疾，養(yǎng)療并重，其特點(diǎn)在于四因制宜，即因證、因人、因時、因地施膳。

“因證施膳”，即辨證施膳。如脾虛者多選用黨參、黃芪、山藥、蓮肉、大棗、龍眼肉等健脾益氣之品，食材則在瘦肉、大骨、雞、雞蛋、鯽魚、鯉魚、黑豆、鮮菇中任意選用;腎虛者多選用耳環(huán)石斛、黃精、枸杞子、制首烏、桑椹子、肉蓯蓉等滋陰補(bǔ)腎藥物，食材則在烏雞、家鴨、鴨蛋、瘦肉等中選用;腰酸痛、陰道分泌咖啡樣物甚至出血者可加用苧麻根或艾葉等;腹脹、惡心者可加用蘇梗、砂仁等。

“因時施膳”，主要體現(xiàn)在依據(jù)胚胎發(fā)育的不同時期給予相應(yīng)的藥膳，且在服用時間上細(xì)化到胚胎移植的第幾天。如前所述，在胚胎著床之前，治療重在健脾養(yǎng)膜，促胚著床，故常讓患者服用由黨參、黃芪、龍眼肉、三七花等組成的“著床煲”。在胚胎著床之后，治療重在補(bǔ)腎養(yǎng)血、益氣安胎，一般讓患者服用由黨參、黃芪、蓮肉、枸杞等組成的“安胎煲”［5］。

“因人施膳”，表現(xiàn)在給予藥膳時還要結(jié)合患者體質(zhì)進(jìn)行考量，因人而異。如胖人多痰濕，少用肥甘厚膩;瘦人多虛火，少用溫?zé)嵯阍铩Ｓ日蚜嵴J(rèn)為，年輕或好動者藥膳用量可適當(dāng)增加;年長而好靜者以及素體脾虛者用量宜輕，或少食多餐。無論胖瘦老少，均以選用甘平、甘涼之品為主，禁用溫?zé)釀友?，特別是牛、羊、狗肉等禁用。

“因地施膳”，強(qiáng)調(diào)的是藥膳根據(jù)方域風(fēng)土之殊而有所區(qū)別?！侗静莩缭吩?“西北人土氣敦厚，陽氣伏藏，重用大黃能養(yǎng)陰而不破泄;東南人土氣虛浮，陽氣外泄，稍用大黃即傷脾胃。此五方五土之不同也?！笨梢姷赜虿煌?，用藥及量效有異，使用藥膳也應(yīng)區(qū)別對待。尤昭玲接診的患者來自全國各地，東西南北溫差、光照、濕度差異較大，飲食習(xí)慣亦非一律。因此，對于來自嚴(yán)寒、少雨、干燥環(huán)境的北方患者，多給予滋潤之品，適當(dāng)溫補(bǔ);而對于身處炎熱、多雨、潮濕地區(qū)的南方患者，則每每給予清淡之品，適當(dāng)燥濕。

綜上所述，尤昭玲依據(jù)IVF-ET、AI、藥物助孕、自然受孕“四類”不同受孕方式的特點(diǎn)，分胚胎著床前與后“兩步”，并順應(yīng)受精卵發(fā)育、輸送、著床的時間規(guī)律而給藥的“別類分步”安胎方案，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明，能有效提高胚胎著床率和臨床妊娠率［4］，不僅融合了中西醫(yī)理，而且體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想，是對中醫(yī)傳統(tǒng)安胎方法的繼承與發(fā)展。

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2014-11-19

湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷重點(diǎn)學(xué)科開放基金-方、膳結(jié)合序貫干預(yù)IVF-ET各期的臨床療效評價

文樂兮(1962-)，女，湖南桃江人，教授，醫(yī)學(xué)碩士，從事婦科治法與方劑研究。

△通訊作者:尤昭玲，女，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail: 343195619@qq．com。