王俊月　王遠(yuǎn)平廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東　廣州　510405

升陷湯臨證驗(yàn)案二則

王俊月王遠(yuǎn)平
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405

【摘要】筆者臨床上運(yùn)用張氏升陷湯治療大氣下陷證，效果明顯.現(xiàn)總結(jié)出以“大氣下陷以呼氣難”為治療大氣下陷證的辨證要點(diǎn)，略舉臨證驗(yàn)案二則，為升陷湯的臨床應(yīng)用提供參考.

【關(guān)鍵詞】升陷湯;大氣下陷證;呼氣難

升陷湯是由“生箭芪六錢、知母三錢、柴胡一錢五分、桔梗一錢五分、升麻一錢”組成，是民國初年名醫(yī)張錫純的常用名方之一.方出自其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，書中所創(chuàng)之方藥少而精，說理獨(dú)到，中西融合，療效確切.筆者于臨床中常以升陷湯加減治療各種雜癥，頗有心得，現(xiàn)將運(yùn)用張氏升陷湯驗(yàn)案二則介紹如下.

1　老年性心臟瓣膜病

羅某，女，64歲，2014年6月9日因“反復(fù)氣促、胸悶月余，加重1d”為主訴在連州市中醫(yī)院內(nèi)科病房住院治療，診斷為:①老年性心臟瓣膜病:二、三尖瓣輕度反流;②頸椎病.住院期間其主管醫(yī)生給予營養(yǎng)心肌，改善循環(huán)等對癥支持治療，中醫(yī)上曾給予半夏瀉心湯，效果不佳，患者欲出院吃中藥繼續(xù)治療，偶遇筆者.刻診:胸悶、氣促，以呼氣困難為主，雙肩下垂呼吸為快，頭暈，活動(dòng)為甚，少腹脹滿不適而無墜感，納差，舌淡紅苔薄白，脈弱，右寸尤甚.辨為大氣下陷證，治宜益氣升陽，處方:黃芪18g，知母12g，柴胡6g，升麻5g，桔梗6g，黨參10g.三劑水煎服，每日一劑.2014年6月13日患者電話告知，服完三劑中藥后，少腹脹滿消失，胃口漸佳，囑其在原方加生曬參10g (打粉送服)，胡核桃4枚(打)，補(bǔ)骨脂15g.

按:前醫(yī)見其胸悶，少腹脹，便投半夏瀉心湯，不知傷寒之半夏瀉心湯之痞在上腹部，豈有在少腹之理?胸悶、氣促皆乃大氣不足，不能支撐胸廓所致;頭暈，為大氣不能充養(yǎng)腦髓，動(dòng)則氣耗，故加重.方用升陷湯，加黨參者，氣虛甚也.二診加生曬參者，乃乘勝追擊，取其益氣之功.打粉者，李可老中醫(yī)謂“人參打小塊吞服，入胃緩緩奏功，使下陷之氣，徐徐上達(dá)”[1].用胡核桃、補(bǔ)骨脂者，乃取青娥丸之意以溫腎納氣.因大氣下陷者，標(biāo)在心肺之氣不足，根在元?dú)饣鸁o力，因腎為氣之根，少陰乃元?dú)馍l(fā)之源泉.

2　上腹部脹滿

曾某，女，21歲，2014年8月25日就診，以右上腹部脹滿一周為主訴求診，曾自服嗎丁啉等胃藥無效，刻診:上腹部脹滿甚，以饑餓時(shí)、下午及晚上加重，壓之不痛，肚皮偏涼，伴腰酸，時(shí)有呼吸困難，以雙肩下垂呼吸為快，時(shí)覺胸中氣不夠，今日因不慎飲涼飲，增腹瀉三次，無臭，肛門無灼熱感，口干喜溫飲，飲后腹脹，小便偏少，自述若能打嗝會(huì)感舒暢，略有煩躁，眠可，納差，乏力，舌淡苔薄白，邊有齒印，脈細(xì)，經(jīng)詢問，患者一周前因月經(jīng)干凈后便出現(xiàn)腹脹，素來體質(zhì)較常人偏怕冷，惡風(fēng).辨為脾胃虛寒兼大氣下陷證，治宜:溫中散寒，益氣升陽，處方以理中湯合升陷湯加味:干姜15g，白術(shù)10g，黨參10g，炙甘草5g，黃芪18g，知母6g，升麻6g，柴胡6g，桔梗6g，補(bǔ)骨脂15g，茯苓10g，澤瀉10g.兩劑水煎服，日服一劑.

2014年8月28日二診:患者服完一劑后，腹脹已消十之七八，呼吸已平.然患者服完兩劑后，覺已無大礙，遂停藥，豈料次日腹脹遂復(fù)，仍納差，心煩明顯.處方以桂附理中合升陷湯加味:干姜15g，白術(shù)10g，黨參10g，炙甘草5g，黃芪18g，知母6g，升麻6g，柴胡6g，桔梗6g，肉桂3g，制附子10g，烏梅18g，梔子3g，淡豆豉10g.四劑水煎服，日服一劑.后患者電話告知，服完藥后腹脹等癥已除.

按:初診時(shí)患者肚皮偏涼，飲冷便拉稀無味，素來怕冷、惡風(fēng)，中焦虛寒無疑，此用理中湯之理.然究其腹脹之因，實(shí)乃因經(jīng)后氣隨血走，大氣下陷所致也;患者喜打嗝、雙肩下垂呼吸為快，皆乃胸中之氣不足.中脘氣脹，大氣陷于中焦也.醫(yī)者助患者把中焦之氣提至胸中便可，如此平衡，升陷湯可也.然患者已有腰酸之困，少陰之象顯露，增補(bǔ)骨脂一味，取其火生土;因患者舌邊有齒飲，小便偏少，且腹瀉，故用茯苓、澤瀉利小便以實(shí)大便.復(fù)診時(shí)思此病之所以反復(fù)，乃腹脹之根本在少陰之釜底火不足，應(yīng)遵李可老中醫(yī)之教誨:“凡治脾胃病本藥無效，速溫養(yǎng)命火，火旺自能生土.”[2]遂去補(bǔ)骨脂、茯苓、澤瀉，增肉桂、附子直溫釜底之火，佐烏梅使釜底之火能永固于下焦，心煩盛，用梔子豉湯清透上焦虛熱.

3　體會(huì)

升陷湯乃張錫純自擬方，其適用癥為“胸中大氣下陷，氣短不足以息.或努力呼吸，有似乎喘.或氣息將停，危在頃刻.其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數(shù).其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚，其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào).”[3]但“胸中大氣下陷”的呼吸困難到底是吸氣難還是呼氣難卻存在不同看法.張氏認(rèn)為是“大氣下陷以呼氣難”[4]為辨證要點(diǎn)，但當(dāng)代臨床大家李可老中醫(yī)卻認(rèn)為“大氣下陷呼吸困難，特點(diǎn)是吸氣難.”[5]兩者觀點(diǎn)對于大氣下陷之呼吸困難的論述截然相反.張氏認(rèn)為大氣乃宗氣也，大氣虛而下陷，即宗氣(心肺)之氣虛也，故言“大氣下陷之呼氣難.”呼氣難乃吐氣難，即氣從內(nèi)到外呼出來困難，而升陷湯用柴胡、升麻、桔梗等升提之藥助患者把氣從內(nèi)呼出來.張氏認(rèn)為大氣“以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟.”[3]腎乃元?dú)馍l(fā)之源泉，腎為氣之根，大氣之所以下陷，乃大氣虛也，而大氣虛的根本原因在于腎之元?dú)獠蛔?，故李可老中醫(yī)運(yùn)用升陷湯時(shí)常合上山萸肉、腎四味(補(bǔ)骨脂、枸杞子、淫羊藿、菟絲子)、青娥丸等補(bǔ)腎納氣之藥以治大氣下陷之根本，所以從這方面來看，李氏認(rèn)為大氣下陷以吸氣難為主也有其一定合理之處.

筆者在臨證中認(rèn)為升陷湯治療大氣下陷，其臨床癥狀表現(xiàn)為:大氣虛于上焦則見頭暈、胸悶、心悸、氣短，汗多，然必以動(dòng)則加重為判斷大氣虛之要點(diǎn)，大氣陷于中焦則見上腹脹，陷于下焦則見少腹脹滿，甚者則見脫肛、陰挺、胃下垂等癥候.但尊張氏之“大氣下陷以呼氣難”為辨證要點(diǎn)指導(dǎo)臨床，療效明顯.故臨床上治療大氣下陷證可參考張氏的看法.此乃余之愚見，望同仁斧正.

參考文獻(xiàn)

[1]李可．李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯[M]．太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013: 254，262．

[2]孫其新．李可醫(yī)論專輯[M]．北京:人民軍醫(yī)出版社，2014: 140．

[3]張錫純．醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M]．太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010: 82－83，85．

收稿日期:( 2014. 11. 11)

作者簡介:王俊月，E-mail: 2276576270@ qq. com

【文章編號】1007－8517 ( 2015) 04－0143－01

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【中圖分類號】R249