耿連岐，朱 艷

(天津市濱海新區(qū)塘沽中醫(yī)醫(yī)院，天津 300451)

金匱腎氣丸從“溫補(bǔ)腎陽”到“補(bǔ)益腎氣”探討

耿連岐，朱 艷

(天津市濱海新區(qū)塘沽中醫(yī)醫(yī)院，天津 300451)

為探討古方金匱腎氣丸的真正功效，通過對(duì)金匱腎氣丸的張仲景組方思路、經(jīng)典原文追溯、組方意義分析、藥物變化研究、現(xiàn)代藥理應(yīng)用等多個(gè)方面的論證，作出對(duì)于金匱腎氣丸功效的推斷。從各個(gè)方面分析，均不支持金匱腎氣丸為“溫補(bǔ)腎陽”代表方的說法，其功效實(shí)為補(bǔ)益腎氣。金匱腎氣丸當(dāng)屬補(bǔ)益腎氣而非溫補(bǔ)腎陽之方，后世的誤讀影響了該首方劑作用的充分發(fā)揮。

金匱腎氣丸;溫補(bǔ)腎陽;補(bǔ)益腎氣

金匱腎氣丸出自《金匱要略》，乃漢代醫(yī)家張仲景所創(chuàng)名方。傳統(tǒng)認(rèn)為，本方具有填精益髓、溫補(bǔ)腎陽功能，臨床應(yīng)用頗為廣泛。但近年來關(guān)于古方金匱腎氣丸“溫補(bǔ)腎陽”還是“補(bǔ)益腎氣”存在較大的爭議，先就此問題從幾個(gè)方面展開討論。

1 從張仲景組方思路探討

首先明確腎陽和腎氣的區(qū)別。腎氣的作用重在助膀胱之氣化，固納收澀小便，故腎氣虛是以小便余瀝不盡、小便頻繁失禁等小便不利現(xiàn)象為主，伴腰膝酸軟、耳鳴、舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈沉弱。而腎陽之作用重在溫煦，故腎陽虛以小便清長、夜尿頻多為主癥，伴腰膝冷痛、四肢冷、得溫則減、耳鳴、舌質(zhì)淡嫩、舌體胖，甚有齒痕、苔薄白或白潤、脈沉遲無力［1］。腎氣虛和腎陽虛所致病證不同，因此治法、方藥也就各不相同。腎氣丸組方特點(diǎn)為生地、山藥、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉，亦即六味地黃丸加少量桂附而成。六味地黃丸為滋補(bǔ)腎陰的方劑，在此基礎(chǔ)上加入少量桂附的目的是為了鼓舞腎氣、蒸騰腎水，以使陰液敷布于全身，正如柯琴［2］所言:“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也?！?/p>

2 從經(jīng)典原文角度分析

張仲景在《金匱要略》中論述腎氣丸共計(jì)5條，一是《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》載:“崔氏八味丸治腳氣上入，少腹不仁?！倍恰堆蕴搫诓∶}證并治第六》載:“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！比恰短碉嬁人圆∶}證并治第十三》載:“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。腎氣丸亦主之?！彼氖恰断市”憷懿∶}證并治第十四》載:“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！蔽迨恰秼D人雜病脈證并治第二十二》載:“問曰:婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也?師曰:此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。”從上述主要癥狀看，并沒有體現(xiàn)腎陽虛的標(biāo)準(zhǔn)定性因子［3］。

后世醫(yī)家趙獻(xiàn)可于《醫(yī)貫》中曰:“故治消之法，無分上中下，先治腎為急，惟六味八味，及加減腎氣丸，隨證而服?！睒O力推崇腎氣丸為補(bǔ)腎氣以蒸騰腎水之說，遵從張仲景原意。

醫(yī)家張山雷的《小兒藥證直訣箋正》則指出:“‘仲師八味，全為腎氣不充，不能鼓舞真陽，而小便不利者設(shè)法’，故以桂附溫煦腎陽，地黃滋養(yǎng)陰液，萸肉收攝耗散，而既以丹皮泄導(dǎo)濕熱，茯苓、澤瀉滲利膀胱，其用山藥者，實(shí)脾以堤水也。立方大旨，無一味不從利水著想。方名腎氣，所重者一氣字?！庇纱送茢?，此方功效在于充腎氣而和陰陽。

3 從腎氣丸是否乃“陰中求陽”角度理解

后世醫(yī)家多有將金匱腎氣丸作為“溫補(bǔ)腎陽，陰中求陽”的代表方，此說源自明代著名醫(yī)家張景岳。張景岳提出:“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助則生化無窮。”然金匱腎氣丸是用大量補(bǔ)陰藥，辛溫之桂附用量極輕。按這種解釋鄭欽安也提出異議:“試問既曰命門無火，理宜專用桂、附以補(bǔ)火，何得用地、棗以滋陰，丹皮以瀉火乎……在景岳以為善補(bǔ)陽者，于陰中求陽，故用一派養(yǎng)陰之藥，雜一二味補(bǔ)火之品于中，而謂陰中求陽至極無二之法，獨(dú)不思仲景為立法之祖，于純陰無陽之證，只用姜附草三味，即能起死回生，并不雜一養(yǎng)陰之品，未必仲景不知陰中求陽乎。［4］”由此可見，用張景岳“陰中求陽”之言解釋金匱腎氣丸原意有待商榷。

目前全國高等中醫(yī)藥院校教科書中普遍采納張景岳之說，認(rèn)為腎氣丸為溫補(bǔ)元陽之品，這種根深蒂固的誤解所造成的危害性集中表現(xiàn)為臨床各界治療腎陽虛證時(shí)依然首選腎氣丸，但療效并不樂觀。

4 從金匱腎氣丸藥物組成變化研究

方劑功效主要取決于藥味和劑量，藥味和劑量的改變無疑會(huì)導(dǎo)致方劑功效的改變。自金匱腎氣丸問世之后，后世醫(yī)家在臨床運(yùn)用的過程中，將方中藥物做了變動(dòng):干地黃八兩變?yōu)槭斓攸S八兩，桂枝變?yōu)槿夤?，且桂、附的用量均變成原方?～3倍［5］，從而增強(qiáng)了金匱腎氣丸的溫陽之功。據(jù)統(tǒng)計(jì)，“臨床使用熟地肉桂的比例分別為64%和60%，使用干地黃和桂枝的比例為13%和21%”［6］，這均為后世醫(yī)家認(rèn)為金匱腎氣丸補(bǔ)陽提供佐證。

4.1 干地與熟地的使用

熟地黃始載于宋·蘇頌《本草圖經(jīng)》，在唐以前尚無熟地黃之制法。故而在唐以前的醫(yī)籍中，金匱腎氣丸組方均用干地黃，至宋《太平惠民和劑局方》始改用熟地黃。

張錫純認(rèn)為:“腎氣丸若果按古方修制，地黃用干地黃，桂用桂枝，且止為丸劑，而不作湯劑，用之得當(dāng)，誠有效驗(yàn)。蓋生地能逐血痹，而熟地?zé)o斯效也。桂枝能調(diào)營衛(wèi)，而肉桂無斯效也。血痹逐，則瘀血自消，營衛(wèi)調(diào)，則氣血自理。是腎氣丸為補(bǔ)腎之藥，實(shí)兼為開瘀血之藥，故列于《金匱》虛勞門，而為要方也。其止為丸劑，而不作湯劑者，誠以地黃經(jīng)水火煎熬，則汁漿稠黏，性近熟地，其逐血痹之力必減，是以《神農(nóng)本草經(jīng)》謂地黃生者尤良也。［7］”按張仲景原方主治范圍，尤其治虛勞血痹者，方中應(yīng)以干地黃為妥。

4.2 桂枝和肉桂的使用

張仲景原著中金匱腎氣丸所用為桂枝，宋·《太平惠民和劑局方》中將之改為肉桂［8］。桂枝與肉桂均能溫陽，但同中有異。桂枝功擅通陽，其性走而不守，故對(duì)水飲停聚、水濕泛濫、氣血凝滯等證宜用桂枝;肉桂長于納氣、引火歸元，其性守而不走，故對(duì)下元虛寒、虛陽上越、腎不納氣之證應(yīng)以肉桂為佳。從張仲景金匱腎氣丸立方本意來看，在干地黃、山藥、山茱萸等大劑量滋陰藥中，少佐桂枝、炮附子以“少火生氣”，正是重在補(bǔ)益腎氣而不在于溫補(bǔ)腎陽。

5 從金匱腎氣丸現(xiàn)代藥理學(xué)應(yīng)用角度判斷

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，金匱腎氣丸在包括增強(qiáng)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)、抗衰老、增強(qiáng)免疫力、改善脂代謝及糖代謝、改善脂代謝、抗白內(nèi)障、提高巨噬細(xì)胞吞噬功能、改善垂體-腎上腺皮質(zhì)功能等方面有著廣泛的影響，

程漢橋以金匱腎氣丸加減治療糖尿病氣陰兩虛證，可改善腎虛的癥狀治療無不效［9］。此外，金匱腎氣丸還可增強(qiáng)免疫力，張家瑋等［10］對(duì)75例腎虛患者服用金匱腎氣丸后，其血清總補(bǔ)體活性(cH50)、補(bǔ)體C3及C4含量與治療前比較明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，表明金匱腎氣丸對(duì)于改善腎虛患者的非特異性免疫功能具有積極的作用，然氣虛不固、邪氣易侵，人體之氣正是起到了免疫的作用，所以金匱腎氣丸在補(bǔ)益腎氣方面有很大作用。

綜上所述，金匱腎氣丸是至今仍在中醫(yī)臨床被廣泛使用的名方之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)［11］，10多年來有關(guān)金匱腎氣丸臨床應(yīng)用研究報(bào)道逾百篇，其治療范圍涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、消化、循環(huán)、呼吸、泌尿、生殖等多個(gè)系統(tǒng)，其治療范圍的不斷擴(kuò)展，充分體現(xiàn)了中醫(yī)獨(dú)具特色的治療法則。

盡管金匱腎氣丸的臨床療效及新用早已得到肯定，但對(duì)于該方的使用我們應(yīng)該仔細(xì)推敲，不應(yīng)習(xí)慣性地將其歸類于溫補(bǔ)腎陽之品，忽略原方奧妙，應(yīng)將其歸為補(bǔ)益腎氣之方，溫陽作用由藥物與藥量加減所決定，臨床隨證調(diào)整以期良效。

［1］ 張登本，皮明鈞，祁守鑫，等．中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:261-262．

［2］ 清·柯琴．傷寒來蘇集［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1998: 71．

［3］ 李煒弘，嚴(yán)石林，湯朝暉，等．腎陽虛證辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)的專家評(píng)價(jià)［C］．北京:中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷學(xué)分會(huì)第十次學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集，2009:1195．

［4］ 唐步祺．鄭欽安醫(yī)書闡釋［M］．成都:巴蜀書社，2006:332-333．

［5］ 王君，趙家儉．金匱腎氣丸芻議［J］．陜西中醫(yī)，1991，12(5): 231，235．

［6］ 張永文，樊巧玲，郭郡浩，等．腎氣丸證治規(guī)律文獻(xiàn)研究［J］．安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，22(4):25．

［7］ 張錫純．醫(yī)學(xué)衷中參西錄(合訂本)［M］．2版．石家莊:河北人民出版社，1974:9-10．

［8］ 劉詩發(fā)．金匱腎氣丸中桂枝考證［J］．南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，15(6):366-368．

［9］ 程漢橋．《金匱》腎氣丸并非溫補(bǔ)腎陽論［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2001，7(3):167-168．

［10］ 張家緯．命門學(xué)說探討與金匱腎氣丸證臨床研究［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)，2002．

［11］ 張家瑋．金匱腎氣丸臨床應(yīng)用研究概況［J］．北京中醫(yī)，2001，20(3):56-59．

Discussion of Jingui Shenqi Piu from Warming kidney-yang to Replenishing kidney-qi

GENG Lian-qi，ZHU Yan
(Tanggu Traditional Chinese Medicine Hospital，Tianjin 300451，China)

Objective:Discussion of the real effect of the Ancient prescription Jinguishenqipiu．Methods:Analysis of Zhang Zhongjing’s prescription ideas and some classical writings in JinguiShenqiPiu．Analysising meaning of prescriptions，the study of change drug，the application of modern pharmacology，argumentation many for aspects，Making inferences for the efficacy of Jinkuishenqipiu．Results:Analysising of all aspects，Do not support Jinguishenqipiu as“Warming kidneyyang”argument on behalf of prescription，Its effectiveness is actually replenishing kidney-qi．Conclusion:Jinkuishenqipiu undoubtedly replenishing kidney-qi instead of warming kidney-yang prescription，Later misreading affects of the full application of this prescription．

Jingui Shenqi Piu;Warming kidney-yang;Replenishing kidney-qi

R289.1

A

1006-3250(2015)10-1307-02

2015-01-26