楊 洋

（北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

纖維支氣管鏡在ICU危重患者中的應用及護理

楊 洋

（北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

纖維支氣管鏡（纖支鏡）在ICU患者應用的優(yōu)點；并總結了應用纖維支氣管鏡的準備、配合工作以及纖維支氣管鏡的清潔、消毒、保養(yǎng)、維護。認為良好的護理是纖維支氣管鏡應用成功的保障。

纖維支氣管鏡；ICU；護理

隨著科學技術水平的提高，纖支鏡用于呼吸系統(tǒng)的診斷與治療范圍逐漸擴大，而且對ICU危重患者的應用已顯示出它的優(yōu)越性[1]。國內外較多文獻指出，纖支鏡在呼吸系統(tǒng)危急重癥治療中具有較大臨床價值[2]。但纖支鏡在應用過程中可引起許多并發(fā)癥，而嚴密的監(jiān)護、嫻熟的技術和完善的消毒制度是保證纖支鏡操作順利完成的重要保障?，F就纖支鏡在ICU中的應用及護理綜述如下。

1　纖支鏡在ICU危重患者中的應用

1.1纖支鏡引導下氣管插管更加準確：在為重患者中常需要氣管插管，插管困難的事情時常發(fā)生，插管困難的原因多樣，大量報道指出，纖支鏡插管成功率高，纖支鏡對解除插管困難具有重要價值[3-4]。纖支鏡引導下氣管插管，由于它的可彎曲性，可以準確的明視聲門的位置，直視下將導管插入氣管，保證安插部位的準確此種插管方法可以減輕患者的痛苦，減少了組織的損傷，避免因為組織水腫和出血引起的氣道梗阻。護士可根據纖支鏡下確定的氣管插管深度來妥善固定[5]。此外纖支鏡還可以引導危重患者留置胃管[6]。

1.2清除氣道分泌物更加有效：ICU危重患者由于建立人工氣道進行機械通氣或者重癥肺部感染控制不佳等因素，使患者呼吸道分泌物增多，極易因痰液滯留而引起肺不張，如果嚴重影響通氣，易導致呼吸衰竭。經大量文獻報道，經常規(guī)吸痰治療效果較纖支鏡吸痰治療效果差[7]。常規(guī)吸痰是一種盲目的吸痰方法，具體部位深度難以掌握，纖支鏡可以準確到達病變部位，直視下操作，具有直觀性和準確性[8]。

1.3痰標本的采集和留取更加精確：臨床上痰病原學檢測及藥物敏感性實驗是診斷和治療肺部感染性疾病的關鍵之一，取得合格的痰標本是完成這一關鍵性檢測的基本前提，而正確的留取標本是保證培養(yǎng)結果真確的重要前提[9-10]。纖支鏡進入支氣管或小支氣管后，找到病灶痰液積聚較多的部位進行吸引，保護毛刷取樣本做痰培養(yǎng)可避免口腔污染，同時病理組織學檢查可直接反映真菌對黏膜侵犯[11]。

1.4經纖支鏡行支氣管肺泡灌洗（BAL）治療呼吸機相關性肺炎（VAP）：VAP占院內獲得性肺炎的首位，在機械通氣患者中發(fā)生率高達49%～70%[12]。經纖支鏡支氣管肺泡沖洗可改善通氣和換氣，解除氣道的梗阻。支氣管肺泡灌洗術是通過纖維支氣管鏡將液體直接灌注肺段或肺亞段水平的病變部位，清除支氣管和肺泡內滯留的物質，緩解氣道阻塞，改善呼吸功能，控制感染的治療方法[13-14]。BAL作為一項較新的治療和檢查手段，對ICU危重患者的氣道管理極有價值。然而纖支鏡BAL作為一項侵入性的操作，在應用過程中可能引起許多并發(fā)癥，而護士在術中的密切觀察與配合是操作順利完成的重要保障之一[15]。

1.5局部給藥：纖支鏡具有能夠到達段及段以下支氣管的優(yōu)點，能夠吸引氣管內分泌物，使病灶視野清晰，可直視下用藥，減輕患者痛苦，提高舒適度，縮短病程[16-18]。

2　恰當的護理

護士應做好充分的術前準備，術中、術后都應對患者進行嚴密的監(jiān)護和護理。并在術中與術者密切配合，盡量縮短操作時間，這樣才能減少合并癥的發(fā)生。

2.1充分的準備是基礎

2.1.1患者準備：術前護士要講解纖支鏡檢查的目的，做好術前準備，了解病史及相關檢查項目檢查結果，如心電圖、胸片、CT、血常規(guī)、凝血功能、動脈血氣分析。判斷有無灌洗的禁忌證。明確病變部位。麻醉藥物過敏史。

2.1.2器械準備：選擇直徑粗細適宜的纖支鏡非常重要。對于機械通氣的患者，根據人工氣道內徑選擇纖支鏡的型號。檢查纖支鏡及其配件處于消毒備用狀態(tài)，仔細檢查冷光源的亮度，曝光系數是否合適，纖支鏡是否清晰，檢查管道是否通暢，連接吸引器并檢查吸引裝置有無阻塞。準備好纖支鏡及搶救用物，纖支鏡使用前用2%戊二醛浸泡30 min，生理鹽水沖洗備用。

2.1.3心理護理：隨著現代醫(yī)學模式的轉變，心理護理干預日益受到重視，眾多身心疾病發(fā)生發(fā)展以及預后與心理有著密切的聯(lián)系，因此心理護理是提高疾病治愈率的關鍵[19]。向患者介紹本次操作治療的必要性，操作中都會處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，感受不到操作中的不適，醫(yī)護人員會在床邊全程陪護，操作醫(yī)師是最好的，消除患者緊張情緒及恐懼感?；颊吖灿械男睦頎顟B(tài)：焦慮、恐懼、緊張情緒的產生很大程度上是由于患者對相關眼病的認知不足，并且擔心治療效果，處在焦灼、矛盾之中。醫(yī)師由于工作繁忙、接診量大，不能給患者仔細講解；因此，?？谱o士有必要給患者在疾病認知方面給予必要的溝通。向患者解釋疾病的病因、發(fā)病機制、病程、轉歸以及預防等[20]。通過這樣的方式減輕患者的心理壓力，緩解負面的情緒，有利于對疾病的治療與護理。

2.1.4監(jiān)護急救設施：監(jiān)護儀面向護士易觀察的方向，設置好報警限，心率報警可設置在操作前水平的±20次/分范圍內，PaO2報警設置在90%～100%，呼吸報警設置在10～30次/分，呼吸機給予100%氧氣吸入，根據病情適當提高潮氣量，病床邊備簡易呼吸器。

2.1.52%利多卡因10 mL加0.9%氯化鈉注射液稀釋至20 mL。抽于注射器內備用，并顯著標明藥物名稱、濃度、劑量，放于無菌盤內。另備灌洗用0.9%氯化鈉注射液250 mL，加溫至36～37 ℃，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、腎上腺素、凝血酶等。檢查患者靜脈通路是否通暢。

2.1.6術前準備：患者術前禁食4 h或將胃管內容物抽盡。檢查人工氣道固定。煩躁不能配合者，必要時給予肢體約束，防止術中躁動。

2.2術中配合：所有患者均在心電監(jiān)護下進行手術，患者取仰臥位，頭部擺正，略向后仰，必要時頸肩部墊高。術前充分吸痰，洗凈口鼻腔內的分泌物，保持氣道通暢。用膠布妥善固定好氣管套管并適當調整位置，避免操作時被深插入或被牽拉出。灌洗時密切觀察生命體征、面色、動脈血氧飽和度、神智意識、血壓及心電圖變化。若患者出現面色發(fā)紺、意識改變、呼吸困難心率增快或減慢、氧飽和度下降等情況，應及時提醒醫(yī)師做相應的護理。如果SpO2≤95%，可給予高濃度吸氧，如SpO2≤90%，且HR>130次/分，咳嗽反射強烈者暫停操作。如各項指標好轉可適當延長時間。在醫(yī)師送入支氣管鏡，吸盡氣囊上部潴留的痰液后，護士立即將氣囊放氣，利于纖支鏡的放入，待纖維支氣管鏡進入氣管、支氣管后，護士及時遞給麻醉藥物，經纖維支氣管鏡分次注入2%利多卡因2～3 mL，充分麻醉支氣管黏膜，減少患者嗆咳反應和支氣管痙攣的發(fā)生。術中配合醫(yī)師按照無菌原則吸取痰液培養(yǎng)并及時送檢。纖支鏡吸引空連接中心吸引器進行充分吸痰，保持呼吸道通暢，動作輕柔，并且從側孔中注入適量的生理鹽水和敏感抗生素灌洗液進行灌洗，反復多次，注藥適時及時阻斷負壓，避免將藥液吸出，灌洗抽吸時調節(jié)合適水平負壓。灌洗液溫度適宜，避免引起痙攣或者咳嗽等不適，每次注入量15～20 mL，灌洗總量根據患者的病情選擇。灌洗過程中根據患者的反應可適當調整。李景釗[21]等比較50例患者，發(fā)現待機操作的可操作時間長，而低氧血癥、被迫中止操作、呼吸心跳停止的概率明顯減少，但費用較貴。

2.3術后護理：①術后禁食、禁水2 h，防止誤吸；②嚴密觀察生命體征變化，注意觀察有無氣胸或活動性出血跡象；③將呼吸機心電監(jiān)護儀個參數調回原位；④觀察濕化罐內的溫度，防止蒸干；⑤檢測體溫；⑥按時吸痰。

3　纖支鏡的保養(yǎng)

①清潔消毒：纖支鏡每次用后應及時清潔消毒，我們采用的是內鏡自動清潔消毒機清洗，每月進行纖支鏡監(jiān)測，消毒效果肯定，避免交叉感染。②保養(yǎng)與維護：嚴格遵守操作規(guī)程，使用中彎曲部絕對禁止過度彎曲，并注意防止患者咬損插入管，使用后應及時關閉光源，及時清潔消毒。清潔時鏡前彎曲部保持垂直，清潔后及時吹干、懸掛、避免與硬物碰撞，避免陽光直射、應放在陰涼、通風、干燥的環(huán)境下保管。

標準化護理能有效防止纖維支氣管鏡檢查并發(fā)癥的發(fā)生：纖維支氣管鏡檢查是診斷、治療肺部疾病的一種有效的手段，特別對因痰栓形成肺不張時。經纖維支氣管鏡吸痰后可起到立竿見影的效果。留取下呼吸道痰液標本進行細菌培養(yǎng)、藥敏檢查的特異度及敏感度均高，能為抗生素的選用提供較準確的依據，從而提高療效，節(jié)約治療成本。經纖維支氣管鏡吸痰清理呼吸道后，可縮短病程。減少抗生素用量，阻礙了肺部感染向多臟器功能衰竭（MODS）發(fā)展的途徑。嚴格把握檢查適應證，術前充分消毒、術中嚴格無菌操作，可防止并發(fā)癥。降低院內感染風險。纖維支氣管鏡用于ICU患者是安全有效的。臨床應用廣泛，標準化護理配合可以大大提高其臨床應用的治療效果，保證其檢查的安全性。但是支氣管鏡操作目前尚無統(tǒng)一的培訓指南要求，因此在操作過程中仍應不斷總結經驗[22]。

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Application and Nursing Care of Critically Ill Patients in the ICU Treated by Bronchoscopy

YANG Yang
(Beijng Anzhen Hospital, Beijing 100029, China)

This article is about the advantages of applying fiber bronchoscopes on ICU patients， and sums up the preparation and cooperation of fiber bronchoscope application， and the methods of cleaning， disinfection， maintenance of fiber bronchoscopes. Excellent nursing is the guarantee of the success of fiber bronchoscope application.

Fiber bronchoscope; ICU; Nursing

R473

A

1671-8194（2015）33-0036-02