張立飛 田昊睿 宋劍非

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，廣西 桂林 541001）

食管癌術(shù)后乳糜胸的多因素分析

張立飛 田昊睿 宋劍非

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，廣西 桂林 541001）

目的 探討引起食管癌術(shù)后乳糜胸的因素。方法 回顧性分析我院1996年1月至2013年6月手術(shù)治療食管癌1726例臨床病例，術(shù)后發(fā)生乳糜胸24例。對此組病例的手術(shù)方式、TNM分期、腫瘤部位、預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎等情況進(jìn)行分析。結(jié)果 食管癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生，與TNM分期、腫瘤部位、預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管等因素相關(guān)。結(jié)論 必要的術(shù)前檢查及臨床分期，術(shù)中注意胸導(dǎo)管的解剖、低位預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管等，可有效減少乳糜胸的發(fā)生；一旦發(fā)生乳糜胸，應(yīng)及時(shí)診斷并采取恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)救治療措施。

食管癌；乳糜胸；多因素

食管癌是我國較常見的消化道惡性腫瘤之一。高發(fā)區(qū)主要分布在我國河南、河北、江蘇等地，廣西地區(qū)非此病的高發(fā)區(qū)域，但每年仍有一定數(shù)量的病例需手術(shù)治療。我院從1996年1月至2013年6月共手術(shù)治療食管癌1726例。其中根治性切除1593例，姑息性手術(shù)133例。術(shù)后發(fā)生乳糜胸24例，占總手術(shù)比例的1.39%，與文獻(xiàn)報(bào)道0.4%～2.6%相符合[1]。盡管食管癌術(shù)后發(fā)生乳糜胸并不常見，但發(fā)生后如不及時(shí)診斷及處理，短期內(nèi)會造成大量的營養(yǎng)物質(zhì)失去、內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至危及生命。我們將此組24例乳糜胸病例進(jìn)行多因素分析，旨在探討內(nèi)在因素及關(guān)系，并對今后乳糜胸的預(yù)防和治療起到一定幫助。

1　資料與方法

1.1一般資料：我科從1996年1月至2013年6月共對1726例食管癌患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后確診發(fā)生乳糜胸24例，其中男21例，女3例；年齡34～79歲，平均年齡63.2歲。所有患者術(shù)前均行胃鏡檢查并活檢確診為鱗癌、行上消化道造影檢查，大部分病例完成了胸部CT檢查，并進(jìn)行術(shù)前臨床分析。24例患者中，食管上段癌5例，中段癌17例，下段食管癌2例。

1.2手術(shù)方式：1726例食管癌中，行上腹正中+右開胸（即Ivor-Lewis手術(shù)）1343例，左開胸手術(shù)167例，左頸+右胸+上腹正中三切口手術(shù)226例。術(shù)中行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)189例，同期行空腸造瘺術(shù)528例。根治性切除1593例，姑息性手術(shù)133例。

2　結(jié) 果

本組食管癌術(shù)后并發(fā)癥主要為：肺部感染、心律失常、胃排空障礙、胸腔出血、吻合口瘺及乳糜胸等。其中發(fā)生乳糜胸24例，占1.39%；1例因患者心肺功能較差，患者家屬對繼續(xù)治療喪失信心而拒絕再次手術(shù)，放棄治療自動出院，其余23例經(jīng)保守治療及再次手術(shù)均治愈出院。對24例乳糜胸患者根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告進(jìn)行PTNM病理分析（按2009年AJCC與UICC標(biāo)準(zhǔn)），無T1例病例，T2為5例，T3為16例，T4為3例。腫瘤長度最長1例為8 cm。 N0為2例，N1為8例，N2為13例，N3為1例。24例均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且均為根治性切除病例。左開胸3例，Ivor-Lewis手術(shù)16例，三切口手術(shù)5例。

3　討 論

食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸相對較少見，而一旦發(fā)生，后果可能相當(dāng)嚴(yán)重。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.4%～2.6%[1]。乳糜胸發(fā)生后，患者多伴有一定程度胸悶、氣促、乏力等癥狀，胸片顯示有胸腔積液。胸腔引流偏多，早期可能為血性淡紅色或稍渾濁液體，術(shù)后胸引量無逐日減少趨勢。給予空腸營養(yǎng)輸入或進(jìn)食后，胸引量明顯增多并變?yōu)槿榘咨后w，胸水乳糜實(shí)驗(yàn)陽性。隨著疾病進(jìn)展或胸導(dǎo)管破口較大時(shí)，短時(shí)間內(nèi)大量營養(yǎng)物質(zhì)丟失、血容量下降、電介質(zhì)紊亂，甚至發(fā)生休克、胸腔感染而危及生命。少數(shù)引流量偏少的患者，經(jīng)保守治療、靜脈高營養(yǎng)及胸腔注入粘連劑等措施可治愈[2-3]，大部分胸導(dǎo)管損傷患者明確診斷后，需盡快再次開胸手術(shù)行胸導(dǎo)管低位結(jié)扎治療而治愈，住院時(shí)間長，增加住院費(fèi)用及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，預(yù)防乳糜胸的發(fā)生比治療更有價(jià)值。

胸導(dǎo)管與食管伴行，在胸腔不同部位有不同的特點(diǎn)。在食管癌手術(shù)中，以下幾種情況容易發(fā)生胸導(dǎo)管損傷：①腫瘤直徑較大、長度較長，浸潤深度達(dá)食管全層甚至侵犯周圍組織達(dá)T4時(shí)，術(shù)中胸導(dǎo)管走行及結(jié)構(gòu)顯示不清，游離時(shí)易受損傷；②胸腔內(nèi)有多組淋巴腫大、轉(zhuǎn)移，術(shù)中需清掃淋巴結(jié)范圍過大時(shí)；③因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、對胸導(dǎo)管解剖不夠熟練，手術(shù)時(shí)暴露不理想或粗暴分離易造成胸導(dǎo)管損傷；④術(shù)中過多使用電刀、電凝游離而較少使用結(jié)扎處理[4]；⑤術(shù)中可疑胸導(dǎo)管損傷而僅行破口處縫扎或部分結(jié)扎，未行低位有效結(jié)扎時(shí)，因術(shù)后胸糜量增加，管內(nèi)壓增加而造成乳糜胸[5]；⑥曾于手術(shù)前行放療化療，造成腫瘤區(qū)域及食管床組織水腫、粘連質(zhì)脆等，易造成胸導(dǎo)管結(jié)構(gòu)不清或被累及，術(shù)后易并發(fā)損傷[6]；⑦胸中、上段食管癌，因解剖較復(fù)雜，且胸導(dǎo)管位置發(fā)生變化，術(shù)中易損傷胸導(dǎo)管，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的風(fēng)險(xiǎn)高于其他部位食管癌[7]。

本組發(fā)生乳糜胸共24例，在手術(shù)方式上，Ivor-Lewis手術(shù)16例，左開胸3例，頸胸腹三切口5例，可以看出Ivor-Lewis手術(shù)后發(fā)現(xiàn)乳糜胸的病例數(shù)目多于其他兩種術(shù)式；而在腫瘤發(fā)生部位方面，胸中斷食管癌發(fā)生乳糜胸17例，明顯高于上段、下段食管癌病例，與手術(shù)方式相吻合，符合文獻(xiàn)報(bào)道[8]。有關(guān)術(shù)后PTNM分期與乳糜胸的關(guān)系，本組24例乳糜胸患者以ⅡB～ⅢA期為主，無T1病例，T3占66.7%（16/24），明顯高于T2、T4病例；N0為2例、N1為8例、N2為13例、N3為1例，數(shù)據(jù)說明：乳糜胸與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目并非正相關(guān)，也可能本組病例數(shù)較少，很難體現(xiàn)N1、N2、N3與乳糜胸的內(nèi)在關(guān)系。本組中無術(shù)前行放、化療的病例，無法評價(jià)放療、化療是否可增加食管癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率。全組患者均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M0。分析臨床資料，我院2005年以后針對食管癌手術(shù)中可疑胸導(dǎo)管損傷或腫瘤直徑較大、浸潤明顯、部位在中上段食管的病例，術(shù)中行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，結(jié)扎部位均在膈肌上5 cm左右，雙重7號絲線大束結(jié)扎，術(shù)后發(fā)生乳糜胸的病例明顯減少。全部24例中僅有2例為術(shù)中行預(yù)防結(jié)扎者，術(shù)后引流量均在600 mL/d之內(nèi)，經(jīng)禁食、靜脈高營養(yǎng)及胸腔內(nèi)注射粘連劑等保守治療而治愈。說明預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎可有效減少乳糜胸的發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[9-11]。

綜上所述，食管癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生與諸多因素有關(guān)。術(shù)前必要檢查對病情進(jìn)行充分了解，初步C-TNM分期；術(shù)中仔細(xì)游離食管，對腫瘤浸潤明顯、腫瘤較長以及胸中上段食管癌、可疑有胸導(dǎo)管損傷的病例進(jìn)行術(shù)中預(yù)防性低位大束結(jié)扎，可以減少術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。對已進(jìn)行放化療的病例，術(shù)中應(yīng)注意胸導(dǎo)管的保護(hù)與游離。而乳糜胸一旦發(fā)生，應(yīng)盡早確診并采取合理的保護(hù)及再手術(shù)治療，從而減少術(shù)后重大并發(fā)癥及死亡病例的發(fā)生。近年來，各地陸續(xù)報(bào)道胸腹腔鏡聯(lián)合使用治療食管癌[12]，使食管癌的手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，胸腔鏡下結(jié)扎胸導(dǎo)管亦有一定報(bào)道并取得了一定成績，為食管癌及乳糜胸的治療開辟了一個(gè)新的方法和途徑。

[1] 孫培軍,李宏賓,馬尚超.食管癌術(shù)后乳糜胸的臨床分析[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2008,6(3):285-286.

[2] 于善海,張力為.食管癌切除術(shù)后乳糜胸的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(19):5749_5752.

[3] 程波,汪天虎,張力平,等.食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的原因及治療[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,31(2),277-279.

[4] 楊彪,梅強(qiáng),劉帥,等.食管癌切除術(shù)后乳糜胸的形成及治療現(xiàn)狀[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(9):917-919.

[5] 范存鋒,王紅巖,張燦斌,等.食管癌術(shù)后乳糜胸的原因分析與治療[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,30(1):56-57.

[6] 夏林虎,曾凡志,鐘國新,等.選擇性低位結(jié)扎胸導(dǎo)管預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2010,13(1):7-8.

[7] 李牧,宋劍非,梁岳培,等.不同部位食管癌術(shù)后乳糜胸發(fā)生率比較[J].山東醫(yī)藥,2009,49(50):34-35.

[8] 趙璐,施開炯,王衡,等.選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸[J].腫瘤學(xué)雜志,2008,14(5):425.

[9] 劉迎軍.食管癌術(shù)后乳糜胸發(fā)生的原因與預(yù)防策略的臨床研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(15):101-102.

[10] 楊利偉,何明,陳龍奇,等.食管癌術(shù)中胸導(dǎo)管預(yù)防結(jié)扎連續(xù)1031例無乳糜胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[J].中國腫瘤臨床,2006,33(11):636-637.

[11] 俞永康,劉寶玉,姜建青,等.食管癌術(shù)后乳糜胸發(fā)生原因及臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2009,30(10):1610-1611.

[12] 金冰,林濤,胡述提.經(jīng)胸腔鏡胸導(dǎo)管結(jié)扎治療食管癌術(shù)后乳糜胸[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,21(13):57.

Multifactors Analysis of Chylothorax After Esophageal Cancer Surgery

ZHANG Li-fei, TIAN Hao-rui, SONG Jian-fei
（Department of Cardio-Thoracic Surgery， the Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guilin 541001， China）

Objective To investigate the factors causing chylothorax after esophageal cancer surgery. Methods 1726 cases of clinical data of surgical treatment of esophageal cancer in our hospital from Jan. of 1996 to June of 2013 were retrospectively analyzed. 24 cases occurred postoperative chylothorax. The way of surgeries, TNM-staging, site of the tumor, and the preventive ligation of thoracic duct, etc. of the patients were analyzed. Results The occurrence of chylothorax after esophageal cancer surgery was correlated with such factors as way of surgeries, TNM-staging, site of the tumor, and the preventive ligation of thoracic duct. Conclusion Necessary preoperative examination and clinical staging, the attention of the anatomy of the thoracic duct during operations, and the low preventive ligation of thoracic duct as well can effectively reduce the occurrence of chylothorax. Once chylothorax occurs in patients, timely diagnosis should be made and proper remedial treatment should be taken.

Esophageal Cancer; Chylothorax; Multifactors

R735.1

B

1671-8194（2015）33-0024-02

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