常 久，李曉君

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

對多囊卵巢綜合征與痰濕、瘀血致病的關(guān)聯(lián)性探討

常 久，李曉君△

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是同時存在生殖功能障礙與糖代謝異常的一種婦科疾病。大量研究表明，PCOS的發(fā)病與痰濕、瘀血有緊密聯(lián)系。深入整理和發(fā)掘痰濕、瘀血與PCOS的關(guān)聯(lián)，闡明其病因病機(jī)，對科學(xué)合理地預(yù)防及治療PCOS具有重要意義。

多囊卵巢綜合征;痰濕;瘀血

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是以排卵障礙、卵巢呈多囊性變化、高雄激素血癥和胰島素抵抗等癥狀為主要特征，同時存在著生殖功能障礙與糖代謝異常的一種內(nèi)分泌紊亂綜合征［1］。PCOS屬于中醫(yī)學(xué)月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕、崩漏、癥瘕等范疇。近年來，中醫(yī)藥對本病的治療取得了一定的效果，故著重探討痰濕、瘀血與本病的關(guān)聯(lián)性。

1 多囊卵巢綜合征臨床癥狀與痰濕瘀血相關(guān)

1.1 月經(jīng)不調(diào)和不孕

從古至今很多醫(yī)家都認(rèn)為，女性痰濕內(nèi)阻或瘀血阻滯胞宮經(jīng)脈，則會導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、帶下不止甚至不孕。明代醫(yī)家萬全在《萬氏婦人科》中說:“蓋婦人之身，內(nèi)在臟腑開通，無所阻塞，外而經(jīng)隧流利，無所礙滯，則氣血和暢，經(jīng)水應(yīng)期。”萬全認(rèn)為，“肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開”，“挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流”，所以才有月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等癥狀的產(chǎn)生。《傅青主女科·種子》云:“婦人素體肥胖，兼恣膏粱厚味，以致痰濕內(nèi)生，流注沖任胞脈;或因體脂過盛，壅塞胞脈和胞宮而致不孕。”

1.2 肥胖

PCOS患者多肥胖。宋·楊仁齋指出:“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰?！苯鹪拇蠹抑坏闹斓は状翁岢觥胺拾兹硕嗵禎瘛钡挠^點(diǎn)。清·傅青主在《傅青主女科·種子》中談到肥胖婦人的不孕之癥:“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以為氣虛之故，誰知是濕盛之故乎?！辈⑦M(jìn)一步說明“肥胖之濕，實(shí)非外邪，乃脾土之內(nèi)病也”。同時期的吳本立在《女科切要》曰:“肥白之人，經(jīng)閉不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也。”現(xiàn)代人應(yīng)用流行病學(xué)方法對肥胖人群的體質(zhì)特征進(jìn)行了臨床研究，調(diào)查結(jié)果表明，肥胖人群中痰濕型體質(zhì)的發(fā)生率達(dá)到73.7%，而痰濕型體質(zhì)與肥胖的相關(guān)度可達(dá)67.08%［2］。很多學(xué)者認(rèn)為“脾虛不運(yùn)，痰濕阻滯”是肥胖的根本，也是造成PCOS患者能量代謝異常的因素［3］。同時PCOS肥胖患者也多見血液黏稠度高、血行不暢的情況，所以有學(xué)者指出，“痰瘀”是肥人多發(fā)病的基本致病因子［4］。由此可見，痰濕、瘀血可以說是PCOS的重要病因。

1.3 異常分泌物和癥瘕積聚

PCOS患者在臨床上多有經(jīng)色黯有血塊、舌黯、脈澀以及少腹有塊等征象，且患者的超聲圖像多表現(xiàn)為癥積之象，而其病因病機(jī)多與痰瘀致病相關(guān)。

1.4 痤瘡、溢脂、多毛、黑棘皮癥等

部分PCOS患者面有痤瘡或溢脂現(xiàn)象，或有體毛增粗增多，或見體毛在上唇、乳暈周圍、臍下腹中線等部位分布較多的現(xiàn)象以及黑棘皮癥。有醫(yī)者對100例PCOS患者臨床特征及相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，在各個證型中，痤瘡、溢脂和黑棘皮癥均在痰瘀互結(jié)型中出現(xiàn)率最高，而多毛在腎虛血瘀型中出現(xiàn)率最高［5］，說明這些癥狀的出現(xiàn)正是痰濕瘀血凝滯于肌膚所致。

2 多囊卵巢綜合征病程規(guī)律與痰濕瘀血相關(guān)

歷代醫(yī)家都認(rèn)為，怪病、久治不愈之病多為痰瘀作祟。痰瘀致病，若沼澤易滋生細(xì)菌、痰濕不除、瘀血不化則病根難除，故而經(jīng)久不愈。而PCOS患者的病情也常纏綿不愈，難以根治，可知其發(fā)病與痰瘀致病關(guān)聯(lián)性很強(qiáng)。

從疾病的發(fā)展變化規(guī)律看，病情若未及時得到控制，一般易向痰瘀致病轉(zhuǎn)移。如腎陽虛者，命門火衰不能上暖脾土，脾運(yùn)失常、不能散精則水濕停聚，痰濕漸生;而痰濕阻塞經(jīng)絡(luò)有可能繼而引起血瘀;女子易感懷抑郁，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、肝主疏泄失調(diào)，則津血運(yùn)行亦不暢達(dá)，加之肝郁日久、化熱化火、灼傷陰液、陰血黏稠凝聚、血行不暢而致瘀;又肝氣橫逆犯脾胃，使脾胃氣敗、痰濁漸生，日久又導(dǎo)致痰瘀互結(jié)等。對于PCOS患者來說，長期閉經(jīng)必定引起血瘀，而瘀血日久會轉(zhuǎn)化為痰飲，形成痰瘀同病。

葉天士認(rèn)為:“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則傷血入絡(luò)?！毙叭霘夥郑兹腚y出，久病之后逐漸入血分滯留不去，使得人體氣血津液運(yùn)行不暢，長此以往成為頑疾，經(jīng)久難愈，即所謂“久病入絡(luò)”理論。其病機(jī)一是邪入血分，造成瘀血內(nèi)滯;二是痰氣入絡(luò)，致使痰濁內(nèi)阻。PCOS患者病程較長者多為難治性的閉經(jīng)和不孕，卵巢有增大、增厚、硬化的改變，子宮內(nèi)膜也會增生，這些正與“久病入絡(luò)”相吻合。臨床中有醫(yī)家從絡(luò)論治PCOS，治療原則不離葉天士的思路，一是針對胞絡(luò)虧虛采用通補(bǔ)之法，即葉天士所謂“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，二是針對胞絡(luò)痹阻采用辛通之法，三是運(yùn)用蟲蟻藥等搜剔經(jīng)絡(luò)中的瘀濁［6］。

綜上可知，痰濕、瘀血久滯于體內(nèi)可能會引起PCOS的發(fā)病，而對于PCOS患者而言，無論原屬何種證型，如果不及時治療都易生成痰濕、瘀血，痰濕、瘀血既是病理產(chǎn)物，又會成為致病因素而加重病情。

3 多囊卵巢綜合征形生學(xué)基礎(chǔ)與痰濕瘀血相關(guān)

痰濁的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)之一即是糖脂調(diào)節(jié)等能量代謝障礙，即胰島素抵抗。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰壅胞宮后會使卵巢體積增大，進(jìn)而不能排卵，這說明在PCOS病機(jī)中“痰壅胞宮”的形態(tài)學(xué)特征表現(xiàn)為卵巢的多囊性改變［7］。從PCOS患者的中醫(yī)痰濕證候特征來看，屬于糖脂代謝異常，病機(jī)是全身胰島素抵抗(IR)，而痰瘀胞宮的病機(jī)則是卵巢局部的IR，而補(bǔ)腎化痰法可以顯著改善IR和卵巢功能障礙［8］。

現(xiàn)代對血瘀證的認(rèn)識主要在于凝血與纖溶系統(tǒng)的平衡紊亂，微循環(huán)障礙是血瘀發(fā)生的病理基礎(chǔ)。而血瘀證與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有密切關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，無論有沒有血瘀證的外在征象，PCOS各證型患者的內(nèi)皮素水平均高于正常組，說明PCOS患者存在內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能紊亂，也就是說其存在著血瘀的微觀病理改變［9］。

4 多囊卵巢綜合征從痰濕、瘀血論治實(shí)踐應(yīng)用

臨床上痰濕證、腎虛血瘀證PCOS患者最為多見，或者說痰濕和血瘀是PCOS患者主要的病性類證候要素，所以從痰濕、瘀血論治多囊卵巢綜合征極為必要。人體氣血貴在流通，而人體也像是一個魚塘，既需要源頭活水，又需要排除污濁的通道［4］。對于PCOS患者而言，祛濕化痰和活血化瘀即是流通氣血、排除污濁的好方法。很多學(xué)者在治療上以補(bǔ)腎健脾治本、化瘀祛痰治標(biāo)，往往取得很好的療效［10-11］。

4.1 祛濕化痰法的運(yùn)用

4.1.1 痰濕產(chǎn)生的根本在脾腎，臨床當(dāng)精細(xì)辨證 《景岳全書·痰飲》曰:“五臟之病，雖俱能生痰，然無由乎脾腎。”張景岳還明確指出，痰之化在脾，痰之本在腎，所以在臨床中應(yīng)以腎為核心，兼以健脾除濕，根據(jù)痰濕的輕重程度靈活用藥。所以筆者認(rèn)為，針對PCOS病機(jī)的主要治則應(yīng)是補(bǔ)腎健脾疏肝，祛痰化瘀，在臨床上依患者病情程度不同辨證應(yīng)用。以腎虛為主，則應(yīng)溫腎化濕、補(bǔ)腎活血;以肝郁為主，則應(yīng)疏肝解郁、行氣導(dǎo)滯;以脾虛為主，則應(yīng)健脾利濕、養(yǎng)血活血。臨床補(bǔ)腎常用左歸丸、右歸丸為基礎(chǔ)方，健脾常以四君子湯為基礎(chǔ)方，燥濕化痰多用蒼附導(dǎo)痰湯為基礎(chǔ)方等。自擬方的組方多以紫石英、仙靈脾、熟地、紫河車等補(bǔ)腎之陰陽，以茯苓、山藥、白術(shù)、陳皮等健脾利濕，以半夏、膽南星、蒼術(shù)等燥濕化痰。

4.1.2 治痰必治氣，使氣流動 《太平惠民和劑局方》中有治痰的經(jīng)典方二陳湯，其中的陳皮、半夏既能化痰又能行氣。三子養(yǎng)親湯(《韓氏醫(yī)通》)中的紫蘇子、白芥子、萊菔子除消痰之外均有下氣的作用。若使氣道順、津液流通無痰必理氣。喻嘉言談到肥盛婦人不孕的問題時指出“血為主，則氣反不流”，“非真氣之衰也，氣不流有似于衰耳”，此時不宜用補(bǔ)氣之藥，卻可以施用“耗氣之藥”以助其流動(《寓意草·論體盛絕孕治法》)，這也說明使氣流通推動血液津液運(yùn)行才是治療痰濁阻滯之法。

4.1.3 通過化瘀也可消除痰濁 清·唐容川在《血證論》中說過:“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！闭f明在治療上，祛痰和化瘀也是相輔相成的，可化瘀使得痰消。

4.1.4 祛濕化痰能防止病情惡化 從“治未病”的角度來看，對于未夠條件診斷為PCOS，但從遺傳因素或代謝因素上看有患病趨勢的女性，尤其是體胖婦人，祛濕化痰還可以達(dá)到減輕體質(zhì)量、預(yù)防發(fā)病的目的。如果PCOS患者減輕原來體質(zhì)量的5%，就有望恢復(fù)月經(jīng)、排卵甚至妊娠的可能［12］。對于處于PCOS初期的患者，祛濕化痰也有利于阻止疾病的惡化。

4.2 活血化瘀法的運(yùn)用

在PCOS的治療中，活血化瘀療法的運(yùn)用可以不拘泥于血瘀表征，應(yīng)結(jié)合機(jī)體的不同狀態(tài)采用不同的化瘀法。

4.2.1 活血化瘀法可調(diào)整機(jī)體的氣血狀況《素問·至真要大論》說過:“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)而致和平?！鳖伒萝袄舷壬?3］以此為主導(dǎo)思想，又遵循活血化瘀名家王清任“氣通血活，何患不除”的思想，在臨床實(shí)踐中充分運(yùn)用活血化瘀療法，并發(fā)現(xiàn)活血化瘀療法能調(diào)整機(jī)體的反應(yīng)性，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，可以從改善局部狀態(tài)以至改善全身狀態(tài)。故在傳統(tǒng)的“八法”之外提出了“衡法”，即運(yùn)用某些藥物的作用來祛除瘀血、流通血脈，從而調(diào)整血液循環(huán)，改善機(jī)體內(nèi)各器官和組織的血液供給。顏德馨提到在臨床中有些病例根本沒有“瘀”的表征，但是用“衡法”治療也有療效，這說明臨床上不但要注意有是證用是藥，也應(yīng)考慮到各種治法對機(jī)體整體氣血狀況的調(diào)整。臨床治療PCOS常以桃仁、紅花、益母草等活血化瘀，澤蘭、山楂等痰瘀同治的藥物也常被應(yīng)用，同時還可兼以香附、枳殼等行氣解郁。

4.2.2 活血化瘀法可治療血瘀的微觀病理改變 在臨床中如果不依靠超聲等現(xiàn)代科學(xué)手段，可能發(fā)現(xiàn)不了PCOS患者存在的血瘀微觀病理改變，這樣就很容易忽視患者體內(nèi)的血瘀狀況。但大量的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，在PCOS患者的治療中酌加活血化瘀藥物可以提高療效，所以治療PCOS患者應(yīng)注意在臨床中適時運(yùn)用活血化瘀法。

4.2.3 依機(jī)體寒熱虛實(shí)狀態(tài)靈活選用活血化瘀法 瘀血形成的原因主要有情志不遂以致氣滯血瘀，經(jīng)年累月的外邪留著化為“敗瘀凝痰”，積貯之血久而瘀滯，久病陽虛使血行不暢等。治療上可依其寒熱虛實(shí)狀態(tài)辨證施治。若氣滯而血瘀則用理氣活血法治療，若氣虛陽虛血流不暢則用補(bǔ)氣溫陽法化瘀，若血虛有瘀則補(bǔ)血兼化瘀，若血瘀有熱則清熱涼血化瘀;若痰瘀同病則化痰祛瘀，若有頑固難化的癥瘕積聚則用攻下法破血逐瘀或用軟堅(jiān)散結(jié)法等。

4.2.4 治瘀之法應(yīng)做到祛瘀不傷正，扶正而不留瘀 針對血瘀證兼有中焦受損之證葉天士認(rèn)為:“當(dāng)治以甘溫益虛，不宜謂其瘀而攻之?！彼哉f不能因患者經(jīng)行不暢甚或閉經(jīng)而過用活血化瘀藥，否則易傷沖任。要依血瘀的程度選用適宜的藥，不是敗瘀頑疾不應(yīng)急于攻逐破血逐瘀，如果運(yùn)用“衡法”以改善機(jī)體血流，則應(yīng)選用較為柔和的活血養(yǎng)血藥物，或少量添加活血藥。

4.3 月經(jīng)周期不同時段靈活運(yùn)用祛濕化痰法和活血化瘀法

女子的月經(jīng)周期可以分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期和經(jīng)前期4個階段，所以對于女性疾病的治療要結(jié)合女性月經(jīng)周期不同時段特點(diǎn)。

行經(jīng)期是月經(jīng)周期的開始，在這期間胞宮血海由滿而溢，瀉而不藏，排泄經(jīng)血，有著“重陽轉(zhuǎn)陰”的特征。清·傅青主認(rèn)為，經(jīng)血實(shí)非血，而是出自腎中的天一之水?，F(xiàn)今我們借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段，觀察到經(jīng)血的微觀形態(tài)，有血液、液體，還有子宮內(nèi)膜組織等。月經(jīng)來潮的目的在于受孕，如果不能受孕，則敗精化濁，隨之生成了水濕，會隨經(jīng)血排泄，所以可認(rèn)為經(jīng)血中含腎陰物質(zhì)、血液、水濕等［14］。《血證論》說:“女子胞中之血，每月一換，除舊生新?！边€說:“舊血即是瘀血，此血不去，便阻化機(jī)……蓋瘀血去則新血已生，新血生而瘀血自去。其間初無間隔，即如月信下行，是瘀去也，此時新血已萌動于血海之中，故受孕焉，非月信已下多時，然后另生新血也?！彼?，行經(jīng)期正是除舊生新、新舊交替的時期。“去瘀”是“生新”之法，“生新”也是“去瘀”之法。調(diào)治時應(yīng)順應(yīng)此時的生理特點(diǎn)，利濕化濁、活血通經(jīng)、引血下行，將陳舊的瘀濁排凈，這樣才有利于“生新”，為新周期做準(zhǔn)備。此期可以用赤芍、澤蘭、牛膝等，同時結(jié)合香附、枳殼等理氣藥，氣行則水、血俱行。為防止經(jīng)血下泄太過，患者在行經(jīng)期應(yīng)以靜息為主，經(jīng)行第5天后開始服藥。

經(jīng)后期是月經(jīng)干凈到經(jīng)間期之前的階段，是血海由空虛至漸漸恢復(fù)，胞宮藏而不瀉，腎水、陰精和血?dú)獠粩嗌L的階段，因此滋陰養(yǎng)血、調(diào)理沖任是這一時期的主要治療原則，要使精血漸長達(dá)到重陰狀態(tài)，為陰陽轉(zhuǎn)化做好準(zhǔn)備。此期若有血瘀可引起后續(xù)排卵功能障礙，所以應(yīng)活血化瘀與滋陰養(yǎng)血并施。而陰的化生、滋長和運(yùn)動有賴于陽氣的推動，因此還應(yīng)在補(bǔ)陰的同時酌加溫補(bǔ)腎陽的藥物。

經(jīng)間期是月經(jīng)周期的第14～15天左右，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的排卵期，也稱“氤氳之時”、“真機(jī)期”，此期是重陰轉(zhuǎn)陽、陰盛陽動之時，也是種子受孕的時機(jī)。而重陰轉(zhuǎn)陽的根本目的在于排卵，使月經(jīng)周期順利進(jìn)行，此期的治療以補(bǔ)腎活血、祛瘀通絡(luò)、促進(jìn)排卵為主。

經(jīng)前期是經(jīng)間期后到下次月經(jīng)來潮的時期，特點(diǎn)是陰消陽長漸至重陽。應(yīng)該陰陽雙補(bǔ)，調(diào)和氣血，補(bǔ)腎之外還要健脾益胃，顧護(hù)氣血生化之源，使黃體發(fā)育良好，為著床孕育或?yàn)轫樌薪?jīng)創(chuàng)造條件。

綜上可知，在治療中標(biāo)本兼治，并結(jié)合女性月經(jīng)周期的生理特點(diǎn)靈活運(yùn)用祛濕化痰法和活血化瘀法，對于PCOS的治療有一定的療效，應(yīng)在臨床中加以重視。

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The discuss about the relationship between polycystic ovarian syndrome and phlegm dampness，blood stasis

CHANG Jiu，LI Xiao-jun△
(Basic Medical College，Beijing University of TCM，Beijing 100029，China)

Polycystic ovarian syndrome(PCOS)is a gynecopathy related to both reproductive dysfunction and abnormal glucose metabolism.A large number of studies show that，the morbidity of PCOS is closely associated with phlegm dampness and blood stasis.It is very important to further organize and explore the relationship between the morbidity of PCOS and phlegm dampness，blood stasis，as well as to clarify its etiology and pathogenesis for the scientific and reasonable prevention and treatment of PCOS.

polycystic ovarian syndrome;phlegm dampness;blood stasis

R271.1

:A

:1006-3250(2015)09-1128-03

2015-02-17

常 久(1989-)，女，北京人，在讀博士，從事中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)的研究。

△通訊作者:李曉君，女，主任醫(yī)師，教授，從事臟腑病機(jī)及證治規(guī)律研究，E-mail:18601025726@163.com。