祝貞強(qiáng) 劉波

·綜述·

膽石癥的診治及手術(shù)要點(diǎn)論析

祝貞強(qiáng) 劉波

本文從以下幾個(gè)方面對(duì)膽石癥的診治要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)。①臨床表現(xiàn)。具體包括腹痛、發(fā)熱、黃疸、肝臟膽囊腫大、惡心、嘔吐以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。②鑒別診斷。包括與急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性腸梗阻、高位闌尾炎等的鑒別診斷要點(diǎn)。③手術(shù)指征。④手術(shù)治療。包括膽囊切除術(shù)、膽囊造瘺術(shù)等。⑤非手術(shù)治療。包括抗感染治療、中醫(yī)藥治療等。

膽石癥；診治；手術(shù)要點(diǎn)

膽石癥的治療臨床多以解痙止痛、排石溶石及手術(shù)等療法, 近年來應(yīng)用綜合診治效果好、優(yōu)點(diǎn)多, 適合推廣?，F(xiàn)將臨床表現(xiàn)、鑒別、非手術(shù)要點(diǎn)分述如下。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 腹痛 患者均有不同的右上腹持續(xù)性疼痛, 或有陣發(fā)性劇痛。

1.2 發(fā)熱 膽囊感染為輕度發(fā)熱, 寒顫、高熱, 或弛張熱,是膽總管感染, 特別是肝內(nèi)膽管感染的臨床表現(xiàn)。

1.3 黃疸 可因膽管梗阻的部位不同, 黃疸程度各異。以上3點(diǎn)為夏科氏三聯(lián)征(黃疸、發(fā)熱、腹痛), 是急性膽管炎

的表現(xiàn)。

1.4 肝臟、膽囊腫大 結(jié)石阻塞, 膽汁潴留, 肝膽腫大, 右上腹肌緊張, 壓痛陽(yáng)性, 有反跳痛、叩擊痛。Boas氏征：膽囊炎患者有右背部肩胛下角9～11肋骨區(qū)域有皮膚過敏現(xiàn)象。Murphy氏征：左手拇指置于右肋弓與腹直肌交界處, 其余4指放于肋骨上, 令患者深吸氣使肝下移, 下壓的拇指觸及膽囊, 患者因疼痛突然屏氣為陽(yáng)性。

1.5 惡心、嘔吐、腹痛 時(shí)常有惡心、嘔吐、食欲下降、納差等胃腸道癥狀。

1.6 實(shí)驗(yàn)輔助的檢查 白細(xì)胞數(shù)升高, 中性粒細(xì)胞數(shù)升高。血清總膽紅素>35.4 μmol/L,1 min膽紅素增加顯著, 占膽紅素50%以上。尿中膽紅素升高, 尿膽原含量下降或陰性。B超所見：膽囊或膽管內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影, 梗阻近端膽管擴(kuò)張。

2 鑒別診斷

膽囊炎和膽囊結(jié)石需與下列疾病進(jìn)行鑒別。

2.1 急性胰腺炎 腹痛劇烈, 部位偏左, Murphy氏征陰性,血淀粉酶>500 U。

2.2 胃十二指腸潰瘍穿孔 穿孔小, 溢液少, 存在于右上腹,與膽囊炎相似, 有潰瘍病史, 持續(xù)刀割樣腹痛, 呈現(xiàn)板狀腹,氣腹征等。

2.3 急性腸梗阻 腹部陣發(fā)性絞痛, 伴有惡心、嘔吐, 但腹痛無放射, 腸鳴單亢進(jìn), 腹肌不緊, 腹透有氣液平面。

2.4 高位闌尾炎 大腸旋轉(zhuǎn)不良, 盲腸未降或肝下闌尾(高位), 與膽囊炎相似。膽囊炎患者年齡多為中年以上, 闌尾炎多在青壯年之中, 膽囊炎過去常有反復(fù)發(fā)作病史, 陣發(fā)性絞痛, 伴輕度黃疸, B超示膽囊壁粗糙, 結(jié)石影圖像。

2.5 冠狀動(dòng)脈機(jī)能不全 心絞痛與膽絞痛一般都牽涉到右上腹或上腹正中部位, 有時(shí)難鑒別。如50歲以上的患者有上腹痛, 同時(shí)有心悸、心律不齊、血管硬化、血壓過高等現(xiàn)象,需做心電圖鑒別。

2.6 傳染性肝炎 有肝區(qū)普遍觸痛, 白細(xì)胞數(shù)下降、淋巴細(xì)胞上升, 乏力納差, 厭油低熱, 腹瀉等癥狀。

2.7 原發(fā)性溶血性黃疸30%合并膽結(jié)石, 多考慮12歲以下的兒童患病。

2.8 右側(cè)肺炎、胸膜炎、右腎結(jié)石絞痛、右腎盂積水、肝膿腫、腸系膜血管栓塞、腸壞死等, 主要靠B超鑒別。

2. 9 膽管結(jié)石合并膽管炎需與下列疾病鑒別 ①先天性疾患：膽總管囊腫(腹部包塊)、溶血性黃疸；②炎性疾患：傳染性肝炎、慢性胰腺炎、急性膽囊炎；③外傷性病變：手術(shù)后膽總管的狹窄；④癌腫：肝癌、胰頭癌、胃癌等。與甲型病毒性肝炎(甲肝)、膽道蛔蟲病、胰頭癌鑒別點(diǎn)：甲肝：有傳染接觸史, 腹痛、黃疸前有先驅(qū)癥狀——乏力、厭油食等。腹痛為肝區(qū)鈍痛, 黃疸出現(xiàn)迅速、消退緩慢。初期可見白細(xì)胞數(shù)下降, 淋巴細(xì)胞數(shù)升高, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)明顯升高等。膽道蛔蟲：多見于兒童, 發(fā)病突然, 絞痛劇烈, 有陣發(fā)性的特殊鉆頂感, 常可見嘔吐蛔蟲, 黃疸不明顯, 也可無寒顫、高熱、腹肌緊張及腹壁壓痛等。胰頭癌：年齡多在50歲以上, 發(fā)病隱匿, 進(jìn)行性黃疸, 晚期疼痛或不疼, 陶土便。通常無感染癥狀, 晚期可消瘦和惡液質(zhì)表現(xiàn), GPT不高。CT及核磁共振即可確診。

3 急癥手術(shù)指征

3.1 非手術(shù)療法無效而急性發(fā)作者, 或雖經(jīng)手術(shù)而又證實(shí)復(fù)發(fā)再生者。

3.2 有以下現(xiàn)象者：①有明顯的夏科氏三聯(lián)征。②四肢發(fā)酸, 厥冷。③有精神癥狀(煩躁、嗜睡、昏迷)。④肝、膽囊明顯腫大、肝區(qū)壓痛、叩擊痛陽(yáng)性。⑤腹壁明顯肌緊張、反跳痛陽(yáng)性。

3.3 血壓漸下降、尿量漸減少。

3.4 化驗(yàn)顯示肝功能不佳或其他嚴(yán)重情況者, 及時(shí)手術(shù)。①WBC>(15～20)×109/L；②GPT>300 U/L；③血清總膽紅素>88.5 μmol/L, 凡登白反應(yīng)呈雙陽(yáng)性；④NPN>7.2 mmol/L, CO2CP<23 mmol/L；⑤血培養(yǎng)陽(yáng)性、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、膽汁涂片有細(xì)菌。

4 手術(shù)治療

手術(shù)方式選擇、時(shí)機(jī)的掌握有一定靈活性。

4.1 膽囊切除術(shù) 指征有以下3種：①中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療無效者。②肝膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石反復(fù)感染, 并發(fā)梗阻、多發(fā)肝膿腫、發(fā)生感染性休克者, 膽囊有壞死、穿孔可能者。③X線、B超、CT發(fā)現(xiàn)膽道狹窄、結(jié)石嵌頓者等。

4.2 膽囊造瘺術(shù) 指征①患者一般情況不佳, 不能承受長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和較大手術(shù)者。②膽囊周圍炎嚴(yán)重, 膽管及血管解剖關(guān)系辨識(shí)不清。③膽囊已穿孔形成局部膿腫或彌慢性腹膜炎者。④膽囊炎癥極為劇烈, 且并有急性胰腺炎者。⑤患者情況不佳, 除膽囊炎外尚有膽囊切除及膽總管檢查。⑥黃疸嚴(yán)重, 肝功能有明顯損害, 或因嚴(yán)重毒血癥而情況不佳者。⑦身體肥胖, 切除術(shù)因術(shù)野不佳, 顯露不好, 有困難者。⑧術(shù)者膽切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足者。

4.3 膽總管探查, “T”管引流術(shù)［1］指征為①急性化膿性膽管炎、慢性膽管炎、管壁增厚。②膽總管內(nèi)結(jié)石或異物。③阻塞性黃疸。④手術(shù)探查或術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)肝膽管病變。⑤膽總管顯著擴(kuò)張, 直徑>1 cm, ⑥膽囊管顯著擴(kuò)張而膽囊內(nèi)有細(xì)小結(jié)石者。⑦胰頭腫大, 膽總管明顯擴(kuò)張, 有急性胰腺炎病史。⑧有梗阻性黃疸病史。

4.4 膽總管十二指腸吻合術(shù) 指征為①膽總管口下端纖維狹窄部較長(zhǎng)。②膽總管擴(kuò)張。③膽管內(nèi)泥沙樣結(jié)石。

4.5 肝葉切除術(shù) 僅適用于結(jié)石局限在一側(cè)肝葉或肝段內(nèi)［2］, 不能經(jīng)其他手術(shù)取盡, 且病肝萎縮者。

4.6 膽總管口括約肌成形術(shù) 指征為①膽總管口括約肌纖維狹窄部較短。②膽總管擴(kuò)大不明顯而下端結(jié)石嵌頓或伴慢性胰腺炎者。

膽腸吻合手術(shù)要點(diǎn)：截取帶有較長(zhǎng)血管的游離空腸袢20～25 cm, 經(jīng)結(jié)腸后、胃后穿過小網(wǎng)膜拖至肝與十二指腸之間, 將空腸袢近端封閉［3］, 在對(duì)系膜緣切開4～6 cm與聯(lián)合縱行剖開的肝總管及左右肝管行側(cè)吻合, 其空腸遠(yuǎn)端和十二指腸降端行端側(cè)吻合, 十二指腸取橫半月切口為佳, 并作空腸袢與十二指腸降段同步縫合2～3針［4,5］。

抗返流裝置手術(shù)要點(diǎn)：在距十二指腸吻合口4 cm和6 cm處之間置空腸袢上各做人工套疊一個(gè), 長(zhǎng)2 cm, 再放U型管,根據(jù)情況也可不放引流管。

5 非手術(shù)治療

5.1 指征 ①年老身體虛弱, 有心肺疾患不能接受手術(shù)者。②膽囊造影顯影, 膽囊仍然能保存濃縮功能者。③結(jié)石能透過X線, 無鈣影。④體積小的多發(fā)性膽固醇結(jié)石, 立位攝片時(shí)結(jié)石不能顯影者。⑤臨床癥狀輕微者。⑥肝功能正常者。⑦肝膽管泥砂樣結(jié)石, 膽總管結(jié)石<1 cm者。

5.2 非手術(shù)治療方法 ①膽固醇結(jié)石的溶解治療, 如鵝脫氧膽酸治療。②總攻排石療法：僅適用于緩解期及一般急性發(fā)作的患者, 禁用于結(jié)石嵌頓病者。③抗感染治療：用甲硝唑、先鋒霉素、氨基糖苷類抗生素。④結(jié)石嵌頓緊急處理：右側(cè)臥位, 阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射, 杜冷丁100 mg肌內(nèi)注射。⑤胃腸減壓、補(bǔ)液, 糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡。⑥中藥排石湯、針灸電沖擊、耳穴變阻點(diǎn)電沖擊治療膽石癥等。

［1］ 韓要法. 經(jīng)胃后短袢間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù). 肝膽胰外科雜志,1996, 9(12):169.

［2］ 蔡圣強(qiáng), 孫弟. Mirizzi綜合征Ⅰ型致膽總管陰性探查5例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006.6(16):3193-3194.

［3］ 仲榮琴. 膽囊切除術(shù)246例術(shù)中膽道造影指征分析. 中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2012,13(7):17.

［4］ 白金讓. 膽總管探查術(shù)后并發(fā)水膽一例. 臨床誤診誤治,2005,21(4):261-262.

［5］ 佟山, 額都, 青巴圖, 等.腹腔鏡下膽總管探查術(shù)40例臨床分析. 吉林醫(yī)學(xué),2007.51(7):921-922.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.179

2015-03-16］

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