張小樸　史鎖芳

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

·綜述·

中醫(yī)藥治療過敏性鼻炎-哮喘綜合征研究概況*

張小樸1史鎖芳2△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

過敏性鼻炎-哮喘綜合征中醫(yī)藥治療發(fā)作期與穩(wěn)定期治則治法

過敏性鼻炎（AR）和支氣管哮喘（BA）均為呼吸道常見的過敏性疾病，二者往往同時并存，并相互影響。兩者除了臨床表現(xiàn)不同外，在病因?qū)W、發(fā)病機制和病理改變等方面均極為相似。為此，過敏性鼻炎-哮喘綜合征（CARAS）得以由世界變態(tài)反應(yīng)組織正式提出。近年來兩病的發(fā)病率逐年上升，已成為全球性健康問題［1］。在中醫(yī)學(xué)中，AR和BA分屬“鼻鼽”和“哮病”范疇。筆者現(xiàn)將中醫(yī)藥治療CARAS情況綜述如下。

1　流行病學(xué)資料

國內(nèi)外已有大量流行病學(xué)資料證實了AR與BA的相關(guān)性。AR患者中大約有20%～38%合并BA，明顯高于普通人群中BA發(fā)病率（2%～5%）；而BA患者中約有60%～78%伴有AR，是普通人群的4～16倍（5%～20%）［2］。同時調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)［3］，在BA合并AR患者291例中，有155例（53.3%）患者先發(fā)生AR，平均6年后發(fā)生BA，中位時間為3年。有98例（33.7%）患者先發(fā)生BA，8.1年后發(fā)生AR，中位時間為5.6年。另有38例（13.1%）患者AR和BA同時發(fā)生。另有長達10余年的臨床和實驗研究發(fā)現(xiàn)，有6%以上的常年性AR患者存在氣道高反應(yīng)性。以上結(jié)果均可說明，AR與BA發(fā)病具有因果聯(lián)系，而前者常在后者之前發(fā)生，是后者發(fā)生的潛在危險因素。

2　鼻鼽和哮病的發(fā)病關(guān)系

鼻鼽和哮病同屬肺系疾病，二者相互聯(lián)系、相互影響。肺開竅于鼻，鼻與喉相通而聯(lián)于肺，是呼吸的門戶，鼻鼽在臟腑病機中以肺為首。其一，風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪襲肺多從口鼻而入，鼻鼽發(fā)作，則鼻竅抗邪能力下降，肺之門戶大開，外邪直襲于肺；或濁涕下流，侵襲氣道；久之肺氣不利，升降失司，津液失布，痰飲內(nèi)生，若風(fēng)邪襲肺，風(fēng)痰搏擊氣道則哮病發(fā)作。此鼻鼽致哮病。其二，哮病日久，肺氣虧虛，不耐邪襲，衛(wèi)外失司，而鼻為肺竅，首當(dāng)其沖，反復(fù)受邪，鼻竅不利，則鼻塞、鼻癢、噴嚏、鼻涕。此哮病致鼻鼽。其三，素體肺虛和特殊體質(zhì)之人，極易為風(fēng)邪所侵襲，內(nèi)外合邪，則哮病和鼻鼽同時發(fā)病。本病長期發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽，熱痰耗灼肺腎之陰，由實轉(zhuǎn)虛，緩解期表現(xiàn)為肺、脾、腎等臟氣虛弱之候，同時痰瘀互結(jié)，此發(fā)病之夙根。

研究發(fā)現(xiàn)［4］，目前主要有以下3種學(xué)說共同解釋AR與BA的發(fā)病機制。（1）鼻后滴漏綜合征：AR患者的鼻內(nèi)炎性分泌物可以經(jīng)鼻后孔和咽部流入或吸入肺內(nèi)，特別是仰臥位睡眠時鼻內(nèi)炎性分泌物流入氣道，極可能是AR發(fā)展為BA（特別是夜間BA）的重要原因。（2）鼻-支氣管反射：由自主神經(jīng)介導(dǎo)，傳入神經(jīng)為三叉神經(jīng)，傳出神經(jīng)為迷走神經(jīng)，當(dāng)鼻和鼻竇黏膜上的三叉神經(jīng)末梢受到刺激興奮時，能反射性地引起支氣管平滑肌收縮，導(dǎo)致支氣管內(nèi)阻力增加和肺順應(yīng)性降低，甚至氧分壓降低，出現(xiàn)BA的臨床表現(xiàn)。同樣，肺部吸入變應(yīng)原也可引起AR的癥狀。（3）呼吸方式的改變：鼻是氣體進出體內(nèi)的門戶，對空氣的過濾、加溫、濕化可保持下呼吸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。當(dāng)AR患者鼻塞、張口呼吸時，這種保護防御機制削弱而使下呼吸道穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境遭到破壞，并使變應(yīng)原直接進入下氣道導(dǎo)致炎癥。

3　治則治法

在治療CARAS時，應(yīng)樹立肺鼻同治的整體觀念。基于“哮即痰喘之久常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者結(jié)合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”的病機，各家皆宗“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的原則［5］，從“風(fēng)”（內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)）、“痰”（風(fēng)痰、寒飲、熱痰）、“氣”（氣逆）、“虛”（肺脾腎虛）論治。發(fā)作期以治標(biāo)為急。祛外風(fēng)或內(nèi)風(fēng)，溫化寒痰、祛風(fēng)滌痰或清化熱痰，宣降肺氣，芳香通竅，同時兼顧陰陽氣血之不足。緩解期以補虛為本。補肺、健脾、益腎為主，氣虛者予溫補，陰虛者予滋養(yǎng)，陽虛者予溫陽，同時宜酌量加入消散之品，或疏風(fēng)，或活血，或祛痰，使補而不滯。

3.1發(fā)作期治療

3.1.1疏風(fēng)解痙，活血化瘀劉貴穎［6］認為風(fēng)邪是始動因素，把疏風(fēng)解痙作為治療本病的一個著眼點；瘀阻肺絡(luò)亦為主要病機，強調(diào)無論是發(fā)作期還是緩解期，都應(yīng)靈活應(yīng)用活血化瘀法，并將其法貫穿始終，同時兼顧脾胃。自擬咳喘方在臨床使用幾十年效果顯著，總有效率達86.4%。邵長榮［7］研究發(fā)現(xiàn)，川芎嗪在平喘的同時，還能改善哮喘患者發(fā)作時肺動脈高壓狀態(tài)，降低其發(fā)病的重要介質(zhì)——血栓素的作用。

3.1.2宣肺化痰，疏肝達郁，化濕泄毒顧丕榮［8］認為其標(biāo)為痰氣，其本是腎虛，而最根本的的病因是濕毒。外受非時之邪或鼻吸異氣而引動膈間膠固之痰發(fā)病。治當(dāng)宣肺化痰，疏肝達郁。同時，自擬化哮八寶丹化濕泄毒，并貫穿始終，用于臨床每獲良效。

3.1.3祛風(fēng)化痰，降氣平喘，溫通鼻竅王志英［9］認為風(fēng)痰阻肺、寒飲內(nèi)停是急性發(fā)作時的主要病機，祛風(fēng)化痰、降氣平喘、溫通鼻竅為治療大法，臨床療效顯著。方泓等［10］認為本病致病實為寒邪（外感風(fēng)寒、過用寒涼、勞倦傷陽、寒痰阻肺等）和寒體（陽虛內(nèi)寒之稟賦）兩端，發(fā)作期治當(dāng)祛風(fēng)化痰、降逆通竅。同時認為，本病發(fā)作期和緩解期的治療均應(yīng)重視通鼻竅、利咽喉、祛風(fēng)止咳。

3.1.4益氣祛風(fēng)，宣痹化飲史鎖芳［11］認為氣虛風(fēng)襲、風(fēng)痰阻肺、胸陽痹阻是本病的基礎(chǔ)病機，采用肺鼻同治的整體療法，選用益氣祛風(fēng)、宣痹化飲復(fù)方辨治本病取得了較為滿意的臨床療效。并且通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)［12］，祛風(fēng)宣痹方能夠有效下調(diào)哮喘豚鼠肺組織內(nèi)p38 MAPK磷酸化蛋白的表達，阻斷其信號通路，使白三烯、前列腺素等炎性介質(zhì)產(chǎn)生受限，從而控制變應(yīng)性炎癥的發(fā)生和發(fā)展而平喘。并且益氣祛風(fēng)、宣痹化飲方能夠使哮喘大鼠模型肺組織嗜酸性粒細胞水平降低和TLR-9的表達上調(diào)，充分地說明了本方治療本病的機制，顯示出其臨床有效性［13］。

3.1.5益氣疏風(fēng)，溫陽化飲孫子凱［14］認為AR合并BA患者大多陽虛氣弱，不耐邪侵。平素痰飲內(nèi)伏于肺為其夙根，外邪乘襲而引動痰飲則哮病發(fā)作。痰飲內(nèi)伏則為標(biāo)實，故應(yīng)疏風(fēng)宣散、溫陽化飲治其標(biāo)。馬紅等［15］認為該病的發(fā)病機理主要為肺脾兩虛，內(nèi)有伏飲；又因于風(fēng)寒之邪外襲，引動伏飲，循經(jīng)上犯鼻竅，發(fā)為本病。其應(yīng)用自擬蘇辛脫敏湯治療咳嗽變異性哮喘伴AR發(fā)作期患者55例，氨茶堿加酮替芬配合呋麻滴鼻液滴鼻治療對照組45例。結(jié)果顯示，咳嗽總有效率治療組為94.55%，對照組71.11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。AR總有效率治療組為86.64%，對照組為84.44%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組復(fù)發(fā)率為6.52%，對照組為31.58%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2緩解期治療

3.2.1補肺李新［16］認為肺氣虛是緩解期急性發(fā)作的內(nèi)在因素，風(fēng)邪是哮病的夙根，應(yīng)用益氣固肺疏風(fēng)湯治療哮喘緩解期患者30例，連服3個月，隨訪12個月后與15例空白安慰劑對照組對比，在急性發(fā)作次數(shù)、急性發(fā)作時病情嚴重程度、感冒次數(shù)、鼻塞噴嚏次數(shù)等方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。黃振炎等［17］認為肺衛(wèi)氣陽虛是哮喘發(fā)作的重要內(nèi)因。在吸入表面糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上，用桂枝湯治療肺氣虧虛型哮喘穩(wěn)定期患者53例，60 d后與49例西醫(yī)常規(guī)治療組（表面糖皮質(zhì)激素）和安慰劑組（表面糖皮質(zhì)激素+中藥安慰劑）相比，結(jié)果表明，桂枝湯組ACT評分較常規(guī)治療組及安慰劑組高，評分提示受試者哮喘得到控制，桂枝湯能有效應(yīng)用于肺氣虧虛型哮喘緩解期患者的防治。

3.2.2補肺健脾葉華等［18］認為脾為宿痰之源，肺虛為發(fā)病之本，依據(jù)“虛則補其母”的治療原則，應(yīng)用健脾益腎湯聯(lián)合孟魯司特鈉片治療小兒哮喘緩解期78例，單純服用孟魯司特鈉片的對照組80例，兩組均以3個月為1個療程。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)停藥后進行2年隨訪，治療組總有效率為84.6%，明顯高于對照組的75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2.3補肺益腎許建中［19］認為激素依賴性哮喘患者，其下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能嚴重受損，以肺陰虛、腎陽不足多見。對于肺腎陰虛證者以滋陰降火為正治，常選用百合固金湯、沙參麥冬湯和六味地黃丸加減；對于肺腎陽虛證者常予仙茅、淫羊藿溫補腎陽，葛根升舉陽氣，玉屏風(fēng)散補肺，能夠逐漸撤減激素，可能與溫補腎陽法提高了垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的興奮性有關(guān)。

3.2.4肺脾腎并補孫軼秋［20］認為小兒本病緩解期以調(diào)補肺脾腎虛為主，在消除伏痰宿根的同時，不忘緩解期“風(fēng)”字當(dāng)頭，以祛風(fēng)脫敏，固本防哮為治則，同時謹慎防護，疏風(fēng)避風(fēng)斷其路，即使患兒無外感癥狀亦可選用金銀花、板藍根或荊芥、防風(fēng)等以疏散風(fēng)邪；白芷、辛夷、蒼耳子、玄參、牛蒡子等通鼻利咽。葉志光等［21］將緩解期肺脾腎虛型患者88例平均分為治療組和對照組，分別采用加味參蛤散和沙美特羅替卡松粉吸入劑治療，4周為1個療程，連服3個療程。結(jié)果顯示，治療組臨床總有效率高于對照組，治療組治療后血清Th1升高，Th2降低，Th1/Th2升高，且與對照組相比，有顯著差異（P＜0.05）。說明加味參蛤散能夠改善支氣管哮喘患者Th1/Th2免疫失衡及炎癥介質(zhì)表達，治療緩解期支氣管哮喘的療效顯著。

3.2.5祛痰活血張文江等［22］認為痰飲和瘀血均是哮喘長久難愈的夙根，應(yīng)用祛痰活血方治療哮喘緩解期痰瘀阻肺證患者96例，治療組和對照組各半，分別采用祛痰活血方和沙美特羅替卡松吸入劑，3個月為1療程。結(jié)果顯示：治療組和對照組相比，在臨床療效、治療前后癥狀總分和肺功能比較方面，前者優(yōu)于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組肺功能療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本方能夠改善或消除氣道反應(yīng)性炎癥，改善氣道重塑。

4　展望

CARAS是同時發(fā)生的臨床或亞臨床的上呼吸道和下呼吸的過敏性癥狀，二者往往同時并存。發(fā)作期除了表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶，雙肺聞及散在或彌漫以呼氣相為主的哮鳴音等下呼吸道癥狀外，還表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、鼻涕、噴嚏等上呼吸道癥狀，同時兼有過敏性結(jié)膜炎等表現(xiàn)。緩解期患者上述癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作期前水平［23］?，F(xiàn)醫(yī)學(xué)界以糖皮質(zhì)激素、白三烯藥物拮抗劑、茶堿類等藥物治療可控制本病發(fā)作。其中，糖皮質(zhì)激素吸入一直是一線用藥，但仍有許多難以預(yù)料的不良反應(yīng)，而且有些患者對糖皮質(zhì)激素抵抗［24］。而中醫(yī)治療本病具有療效顯著穩(wěn)定、藥效持續(xù)時間長、副作用小、善于預(yù)防和長于治本的優(yōu)點［25］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明［26］，中醫(yī)藥治療本病的機制包括抑制氣道炎癥、調(diào)節(jié)免疫功能、改善氣道重塑、降低氣道反應(yīng)和調(diào)節(jié)神經(jīng)失衡5個方面。目前研究并已深入到細胞分子生物學(xué)及病理形態(tài)學(xué)水平，但仍存在以下不足：（1）臨床病例的觀察缺少大樣本含量以及長期隨訪觀察。（2）多數(shù)臨床報道仍為驗案總結(jié)或臨床療效觀察，規(guī)范的研究尚顯不足，治療結(jié)果可重復(fù)性差。（3）實驗動物模型多采用西醫(yī)疾病的動物模型，缺乏與治療方藥相一致的病證合一的動物模型。（4）中醫(yī)藥治療CARAS的作用靶點和作用途徑有待深入研究，能夠快速緩解發(fā)作期癥狀和有效延長復(fù)發(fā)的中藥制劑目前還沒有出現(xiàn)。本病是易于反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，上述問題需要在臨床和實驗研究中不斷加以解決，并且，多中心大樣本探討本病證型，針對本病特點研制對應(yīng)治防結(jié)合方藥是目前迫切需要解決的臨床問題。

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