張 艷

（遼寧省阜新市中心醫(yī)院骨外科，遼寧 阜新 123000）

壓瘡的護理

張 艷

（遼寧省阜新市中心醫(yī)院骨外科，遼寧 阜新 123000）

壓瘡；護理；綜述

壓瘡又叫褥瘡，也稱壓力性潰瘍，是指局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，從而引起組織破損和壞死。多發(fā)于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病等各種消耗性疾病及老年患者，若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素、吸煙等更易發(fā)生[1]。隨著人口老齡化以及血管病變的逐年上升，壓瘡的發(fā)生也逐年有所增加。從全球范圍來看，至今仍是護理學(xué)領(lǐng)域的難題[2]。臨床研究表明，一旦患者有壓瘡形成，對患者的護理工作量將增加50%[3]。壓瘡嚴重時可繼發(fā)感染引起敗血癥甚至危及生命[4]。近年來關(guān)于壓瘡發(fā)生的機制、誘因及方法作了多方面研究，現(xiàn)就結(jié)合臨床護理經(jīng)驗就壓瘡的護理進展進行綜述。

1　產(chǎn)生機制

受壓組織持續(xù)缺血、缺氧，無氧代謝產(chǎn)物堆積，產(chǎn)生細胞毒性作用，致使細胞變性、壞死，皮膚變色，彈性降低或消失，形成水皰或表皮脫落，引起局部組織變性壞死。正常的毛細血管壓在2～4 kPa，外部施加的壓強超過4 kPa就會影響局部組織的微循環(huán)。肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變性壞死。萎縮的瘢痕以及感染的組織增加了對壓力的敏感性。壓瘡的輕重取決于壓力的大小及持續(xù)時間的長短。

2　影響因素

2.1局部因素：①壓瘡是在壓力、剪切力及摩擦力直接作用下，潮濕環(huán)境下產(chǎn)生的結(jié)果。研究表明，血管最大承受壓力16～33 mm Hg，最長時間不超過2 h。超過此壓力、時間就會對皮膚造成缺血性損傷。壓力施與骨的突起部位[5]，并與持續(xù)時間長短有關(guān)，這是引起壓瘡的主要原因。②剪切力：指不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運動時產(chǎn)生的一種力，部分可通過改變體位有效緩解。③摩擦力：是機械力作用于上皮組織，能去除外層的保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性，使皮膚對壓迫的耐受力降低?；颊叻怼⒏鼡Q體位拉扯床單、床鋪皺褶不平等產(chǎn)生較大的摩擦力。④潮濕度：在潮濕的環(huán)境下，患者發(fā)生壓瘡的危險性會增加5倍。溫度過高引起皮膚和結(jié)締組織浸軟，皮膚的拉伸強度下降，表面摩擦系數(shù)增大導(dǎo)致摩擦力增大，使皮膚容易擦傷或破損。

2.2全身性因素：主要有感覺喪失、營養(yǎng)不良、組織灌注不足、體質(zhì)量、年齡、體溫、精神心理因素。

3　分 期

可疑深部組織損傷期：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有水泡；Ⅰ期瘀血紅潤期：皮膚完整性出現(xiàn)以指壓不會變白的紅??；Ⅱ期炎性浸潤期：皮膚或表皮受損，但未穿透真皮層；Ⅲ期淺表潰瘍期：表皮和真皮全部受損，傳入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉組織；Ⅳ期壞死潰瘍期：皮膚廣泛性受損，涉及筋膜、肌肉、骨頭和支撐結(jié)構(gòu)；難以分期：全皮層受損，傷口常被腐肉或焦痂覆蓋。

4　壓瘡的評估

應(yīng)用壓瘡危險因素評估表作為臨床工作中定義難免壓瘡的依據(jù)之一，可對有壓瘡危險的患者提供個體化的護理。目前公認應(yīng)在入院早期（入院后24～48 h）對患者進行壓瘡危險因素的評估。臨床上常用Braden評估法、Notor評估量表對患者發(fā)生壓瘡的危險因素做出定性、定量的綜合分析，篩查出高?；颊?，然后進一步有針對性的實施預(yù)防措施，但是對于部分急危重癥患者采用Waterlow評分。

5　壓瘡的預(yù)防及護理

5.1加強對患者的管理：預(yù)防護理在壓瘡護理中占第一位。對入院的患者及時評估，及時發(fā)現(xiàn)潛在性壓瘡的部位，積極采取預(yù)防措施，把壓瘡消滅在萌芽狀態(tài)。

5.2間歇性的解除壓力是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，在病情許可情況下，每2 h協(xié)助患者翻身1次，避免90°翻身，應(yīng)保持床鋪與身體呈45°，背部墊一軟枕，使一部分重心落在軟枕上，另一部分落在臀大肌上，避免了壓迫粗隆部的骨突處。保持床單位整潔，及時更換污染的衣物、床單，使患者舒適。避免拖、拉、扯、拽患者，為患者翻身應(yīng)遵循力學(xué)原理，防止病損局部產(chǎn)生剪切力或旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，以免造成損害或加重疼痛，保持平衡穩(wěn)定和舒適，避免患者其他部位受擠壓或牽拉。

5.3合理使用物品，預(yù)防壓瘡形成，對于長期臥床且身體比較瘦弱的患者，將減壓敷料貼于患者骨突處，有效保護受壓部位，有效增加受壓面積從而緩解局部壓力，避免因壓力導(dǎo)致局部缺血壞死。

5.4營養(yǎng)風險篩查：營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因，且嚴重影響壓瘡的愈合。保證足夠的營養(yǎng)攝入，以維持和改善患者的營養(yǎng)狀況。患者入院時或病情變化時進行評估，評估內(nèi)容：飲食攝入情況、影響營養(yǎng)狀況的疾病因素評分、咀嚼和吞咽困難、自主進食能力、社會心理因素、生活方式、體質(zhì)量、年齡等。根據(jù)營養(yǎng)評分進行合理干預(yù)，適當?shù)膽?yīng)用調(diào)護，合理增加膳食中的蛋白質(zhì)、熱量、維生素、微量元素等。對不能經(jīng)口進食的患者，必要時給予靜脈營養(yǎng)、鼻飼等。

5.5心理護理：給患者做細致的心理護理，同時給患者講解如何減少剪切力和發(fā)生壓瘡各種危險因素，對預(yù)防或減少壓瘡的發(fā)生很關(guān)鍵。尤其是對長期臥床的老年患者或癌癥患者晚期患者，由于病痛的折磨患者易產(chǎn)生急躁、焦慮、悲觀甚至絕望的心理，對此，護理人員應(yīng)根據(jù)患者的特點，積極采取有效的溝通方式，耐心疏導(dǎo)患者，提高患者心理承受能力，積極配合治療，提高生活質(zhì)量。

6　小 結(jié)

綜上所述，壓瘡的預(yù)防及護理在臨床工作中尤為重要，同時也十分復(fù)雜，以患者為中心，從實際出發(fā)，隨著護理學(xué)研究的進展，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理，認識壓瘡的危害性，從而取得突破性進展。

[1] 劉粵英.臨床壓瘡常見原因及防治、護理現(xiàn)狀（綜述)[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2010,25（2):75.

[2] 王莉,李平.對壓迫性潰瘍預(yù)防指南的評估[J].國外醫(yī)學(xué)護理分冊, 2002,21（3):120.

[3] 游繼武.以科研為基礎(chǔ)的褥瘡護理[J].國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊,1999, 18（12):21-22.

[4] 覃冰蘭,王小玲.臨床壓瘡常見原因及護理進展[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,29（3):214.

[5] 陳珍薇.壓瘡護理的進展[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1999,16（6):467.

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