焦華琛

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站，北京 100000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

丁書文教授應(yīng)用抗瘧中藥治療心律失常的經(jīng)驗(yàn)

焦華琛1，2

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站，北京 100000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

抗瘧中藥 心律失常 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

丁書文教授早年學(xué)習(xí)西醫(yī)，后來專攻中醫(yī)學(xué)，為中西醫(yī)結(jié)合打下了基礎(chǔ)。在臨證中，首先對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，將傳統(tǒng)中醫(yī)辨證與現(xiàn)代病理結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合立體診斷，加深了對(duì)病情輕重、標(biāo)本的認(rèn)識(shí)，合理吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，有利于尋找出病機(jī)的關(guān)鍵，并在治療時(shí)候根據(jù)醫(yī)學(xué)病理研究、藥理研究選擇合理藥物。丁師在心血管常見病多發(fā)病治療上頗有心得，其中最難得的是破舊立新，大膽創(chuàng)新，將傳統(tǒng)抗瘧疾藥引入心律失常的治療?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 心悸病因病機(jī)新解

心悸一證，歷史悠久。漢·張仲景在《傷寒雜病論》中提出了沿用至今的心悸名方——炙甘草湯。該方即是以滋補(bǔ)心陰為主，以方測(cè)證，張仲景也將心陰不足作為心悸一證的重要病理因素。金·成無己制遠(yuǎn)志丸、益榮湯，總則也是以補(bǔ)虛定悸為主。朱丹溪明確指出，心悸責(zé)之虛與痰，制朱砂安神丸方。張景岳創(chuàng)大補(bǔ)元煎、理陰煎治療心悸，也是從氣虛、從陰虛治療。王清任治療心悸，從瘀血入手，在心悸治療方面開創(chuàng)了新的思路，沿用至今。張錫純認(rèn)為心悸以虛證為主，氣虛、陰虛尤其重要，用藥上多以養(yǎng)陰藥為重?？梢?，古代醫(yī)家認(rèn)為陰虛火旺證在心悸辨證分型中屬于最重要的類型。養(yǎng)陰安神是心悸病最重要的治療原則之一［1］。

丁師常說，人稟天地之氣而生，形與神俱，不可分離，人的生理機(jī)能和病理變化必然受到天時(shí)、地理、社會(huì)環(huán)境的影響。天人相應(yīng)，與時(shí)俱進(jìn)，當(dāng)今內(nèi)外環(huán)境包括自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、生活條件、生活狀況都發(fā)生了巨大變化。氣候轉(zhuǎn)暖，環(huán)境污染；社會(huì)安定，物質(zhì)豐富生活水平提高，飲食肥甘厚膩，嗜食煙酒辛辣；樂享安逸，疏于運(yùn)動(dòng)；社會(huì)節(jié)奏加快，競(jìng)爭(zhēng)激烈，心理負(fù)擔(dān)加重，欲念叢生，相火妄動(dòng)；以上作為心系疾病的危險(xiǎn)因素都可在體內(nèi)蘊(yùn)結(jié)化火成毒，郁熱耗傷心絡(luò)，從而造成冠心病本虛標(biāo)實(shí)的病理基礎(chǔ)。當(dāng)今人群的體質(zhì)乃至病理生理特點(diǎn)，疾病傳變較之與前有很大不同，因此現(xiàn)代人實(shí)證多，瘀滯熱毒證增多，而虛證少，尤其虛寒證少。根據(jù)當(dāng)今氣候環(huán)境、工作生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的變化對(duì)人們體質(zhì)和疾病的影響，以及心血管疾病臨床表現(xiàn)的新特點(diǎn)，丁師總結(jié)出當(dāng)今心血管疾病的病機(jī)以熱毒壅盛為主，提出了心系疾病的熱毒學(xué)說。

丁師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出心悸的現(xiàn)代病因病機(jī)。現(xiàn)代社會(huì)人面臨生活、心理等多重壓力，最易痰火內(nèi)生。痰阻心氣，則脈氣不相順接，則脈律不調(diào)，同時(shí)火主動(dòng)，痰熱擾心，使神無所舍，則心神不安，心悸怔忡?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬烟岢觥爸T病驚駭皆屬于火”?！肚Ы鹨矸健分袑O思邈認(rèn)為“心時(shí)跳時(shí)止，是痰因火動(dòng)”。李梃提出“怔忡因驚悸久而成，痰在下火在上故也”。而唐容川在《血證論》中說“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安”。痰火既可相兼為病，又可互為因果，心痰郁久可化心火；心火亢盛，又能煉液成痰，或使已生痰濁更加膠固黏稠，不利化逐?！峨s病源流犀燭》“由素有熱，熱生痰，痰流毒，痰毒灌注經(jīng)絡(luò)”?！岸尽弊鳛檫^早搏動(dòng)發(fā)病及病勢(shì)纏綿愈演愈烈的一個(gè)重要的中醫(yī)病理環(huán)節(jié)不應(yīng)被忽視。一旦痰火蘊(yùn)伏體內(nèi)，毒邪膠結(jié)脈絡(luò)，一遇外感、勞累、憂怒、飲食不節(jié)，痰隨火生，火隨痰行，痰火挾毒，上干心神，變生諸癥，痰火擾心，神無所舍，心神不寧，則心悸心煩，失眠多夢(mèng)；痰熱蘊(yùn)阻胸中，氣機(jī)不利，故胸悶。痰熱毒壅盛于內(nèi)，清氣不升，濁氣不降，可見口干口苦，頭暈心煩，舌紅苔黃膩；痰熱阻滯，邪毒膠結(jié)，經(jīng)脈不利，脈氣不相接續(xù)，則脈促、代。因此清火化痰解毒是治療過早搏動(dòng)的重要方法，清熱以寧心，寧心則有利于心氣的恢復(fù)，化痰以行氣通脈，解毒則可去其膠固之態(tài)，邪去正自安，熱祛痰消，脈氣通暢，脈氣得續(xù)，氣血流通，心臟不受阻礙和擾動(dòng)，則心動(dòng)有節(jié)，心安而神明，心悸易驚、胸悶失眠等癥狀隨之而消。

2 抗瘧中藥引入心律失常治療

20世紀(jì)90年代，丁師研制出了治療快速型心律失常的新藥心速寧膠囊。心速寧方主要針對(duì)證屬痰火擾心之心悸，治以清熱化痰止悸，臨床應(yīng)用取得了很好的療效。后來，丁師在進(jìn)行心律失常治療藥物的篩選過程中，受奎尼丁由抗瘧疾藥植物金雞鈉提取的啟發(fā)，發(fā)現(xiàn)一些傳統(tǒng)抗瘧疾藥物具有抗心律失常作用，在心速寧方的基礎(chǔ)上進(jìn)行拆方，選取其中的青蒿、常山兩藥進(jìn)行研究。2003年，丁教授申請(qǐng)并獲批國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目 “傳統(tǒng)抗瘧中藥青蒿常山抗過早搏動(dòng)的研究”。該項(xiàng)研究是在國(guó)家中醫(yī)藥管理局課題的基礎(chǔ)上對(duì)青蒿、常山的進(jìn)一步挖掘［2-3］。

丁師在臨床中最喜用青蒿治療心律失常，青蒿用至30 g，學(xué)生?？制淇嗪?，丁師引清代《本草新編》解除疑問，曰“青蒿，專解骨蒸勞熱，尤能泄暑熱之火，泄火熱而不耗氣血，用之以佐氣血之藥，大建奇功，可君可臣，而又可佐使，無不宜也。但必須多用，因其體既輕，而性兼補(bǔ)陰，少用轉(zhuǎn)不得力。又青蒿之退陰火，退骨中之火也，然不獨(dú)退骨中之火，即肌膚之火，未嘗不共瀉之也，故陰虛而又感邪者，最宜用耳”。臨床中丁師率先將青蒿用于心律失常的治療［4］，獲效頗佳。常山，以往醫(yī)家用常山主要是作為涌吐藥使用。丁師獨(dú)辟蹊徑，利用常山清熱化痰的作用治療心律失常［5］，取得了很好的療效。臨床中丁師在治療心律失常時(shí)將常山與青蒿配伍，常用劑量為6 g。青蒿與常山配伍，青蒿為清熱化痰之主藥，味苦微辛性寒，《滇南本草》稱其可“去濕熱，消痰”；常山苦辛寒，除痰截瘧，善開痰結(jié)，藥味簡(jiǎn)明，組方合理，清熱化痰，兼顧解毒寧心，直折病勢(shì)。

3 丁師治療心律失常特色用藥

除青蒿、常山外，丁教授常用夏天無、紫石英、黃連、苦參治療心律失常。

3.1 夏天無 丁教授在治療早搏的過程中常用到夏天無這味藥。其在湖廣地區(qū)應(yīng)用地很廣泛且臨床療效較確切［6］。通常是入湯劑使用，每次9～15 g。丁教授認(rèn)為，夏天無具有活血行血止痛的功效，對(duì)氣滯血瘀造成的早搏效果頗佳。辨治時(shí)常以黃芪二號(hào)方（建議給出藥物組成和藥物劑量）為主方，加用夏天無，取得較好臨床療效。一般用量為15 g左右。

3.2 紫石英 紫石英性溫，味甘，入心肝經(jīng)。有鎮(zhèn)心、安神、降逆氣的作用［7］。用于失眠多夢(mèng)，心悸易驚，肺虛咳喘，宮寒不孕。以往醫(yī)家用紫石英治療心系疾病時(shí)多用其鎮(zhèn)心安神的作用，常用于心悸、失眠等癥。因?yàn)樽鲜儆诘V物，密度比較大，性沉重，根據(jù)中醫(yī)取象比類的觀點(diǎn)，該藥應(yīng)有夠潛心神、鎮(zhèn)驚氣作用。丁師認(rèn)為這味藥定驚止悸安神的作用是通過補(bǔ)心氣來實(shí)現(xiàn)的。心氣不足，失于收斂固攝，神無所舍，容易逃逸于外，補(bǔ)心氣之不足，使心神內(nèi)守，則心悸之證可除。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，凡有善驚易恐、心氣虛失眠等癥狀者均可應(yīng)用紫石英。有不少患者，特別是女性患者在求醫(yī)時(shí)常常這樣敘述：平素遇極小的聲音也易驚恐，如樓上落物或門窗被風(fēng)關(guān)閉，輕者受驚后全身顫抖，重者引發(fā)心悸心慌，良久不愈。丁教授認(rèn)為此即神不內(nèi)守，本質(zhì)屬心氣不足，紫石英既可補(bǔ)心氣，又可安心神，故時(shí)常應(yīng)用。

過去認(rèn)為，紫石英一般入煎劑時(shí)需要先煎，丁教授親至藥房考查后認(rèn)為現(xiàn)時(shí)紫石英在入藥前已經(jīng)經(jīng)過粉碎，顆粒很小，無需先煎。他常講，紫石英質(zhì)地厚重，用量以30 g左右為宜。另外需要注意的是，礦物質(zhì)的藥物不宜入丸劑，因?yàn)樽鐾鑴r(shí)紫石英很難粉碎成面狀，一般都呈小顆粒狀，入丸藥后患者服用時(shí)有吞咽沙石的感覺，因此以入煎劑為主。

3.3 黃連 黃連初見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，本品大苦大寒，善清腸胃之濕熱，有能瀉心腎肝膽實(shí)火，清心除煩，消痞止痢。心火上炎，心神不寧在心系疾病中是一個(gè)重要病機(jī)。黃連善于清心火而止煩。早期丁教授經(jīng)常用黃連溫膽湯加減治療過早搏動(dòng)，后期研制的心速寧中也有黃連。丁教授在臨證用黃連配伍應(yīng)用很多，凡心悸實(shí)證均可用之。一般入湯劑9～15 g。黃連與其他清熱藥不同之處在于，小劑量使用有養(yǎng)胃的作用，大劑量應(yīng)用清熱之力強(qiáng)。

3.4 苦參 苦參性寒，味苦；歸心、肝、胃、大腸、膀胱經(jīng)。苦參屬寒涼之品，正適宜痰火內(nèi)盛，擾亂心神者?？鄥⒌闹饕煞质强鄥⒖倝A，具有利尿、抗炎等作用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，苦參堿具有良好的抗心律失常作用。丁師認(rèn)為，苦能燥濕，能堅(jiān)陰，對(duì)痰火內(nèi)盛，擾亂心神之證，可消痰降火，寧心安神，但苦參屬寒涼之品，多用易傷中，一般以9～15g為宜，連續(xù)應(yīng)用不超過1個(gè)月。

4 驗(yàn)案舉隅

患者林某，男性，55歲，2014年12月5日入院。2年來患者常感到胸悶，心慌，呈陣發(fā)性，勞力或生氣時(shí)易誘發(fā)，曾做24 h EKG示早搏，一過性ST段下移，診為冠心病，室性早搏，曾服倍他樂克，穩(wěn)心顆粒等，癥狀時(shí)好時(shí)輕。3 d前因情緒激動(dòng)，又感心慌加重陣發(fā)，時(shí)感胸悶，無胸痛，常感口干，舌紅苔少，脈弦細(xì)。既往無高血壓，糖尿病史。查體：BP 120/60 mmHg，心肺聽診（-），雜音（-），HR 70次/min。心電圖（EKG）：正常范圍。24 h EKG：室早3076次/24 h，一過性ST-T下移。診斷為冠心病心律失常。予中藥治療。處方：黃芪30 g，麥冬20 g，五味子12 g，青蒿30 g，黃芩12 g，黃連9 g，延胡索30 g。三七粉3 g（沖服），當(dāng)歸15 g，常山6 g，炙甘草20 g。6劑，水煎服，每日1劑。2診：服上方后，癥狀減輕，胸悶，心慌等發(fā)作次數(shù)及時(shí)間較前好轉(zhuǎn)，舌紅，苔少薄黃，脈沉細(xì)。處方：上方加苦參30 g，丹參30 g。6劑，水煎服，每日1劑。3診：胸悶，心慌等癥狀明顯減輕，自覺早搏次數(shù)較前減少，夜眠不佳。舌紅苔薄，脈沉細(xì)。處方：上方加炒棗仁30 g。6劑，水煎服，每日1劑。4診：上藥服用14劑，胸悶，心慌等基本消失，自覺早搏亦消失，納眠二便調(diào)。舌紅苔薄，脈沉。24 h動(dòng)態(tài)EKG示：室性早搏52次/24 h。處方：上方繼服6劑，水煎服，每日1劑。未再復(fù)發(fā)。

本例患者的心律失常是既發(fā)于冠心病的，在治療心律失常的同時(shí)，應(yīng)該重視冠心病的基礎(chǔ)病因治療。辨證治療時(shí)以益氣活血、清熱解毒為大法，方用黃芪一號(hào)方加減。初診以黃芪一號(hào)方，加用青蒿、黃連、黃芩、炙甘草，寧心定悸；2診仍有舌紅苔黃之象，加苦參清熱寧心，丹參活血化瘀；3診時(shí)訴夜眠不佳，輔以棗仁；4診時(shí)諸癥改善明顯，守方不移。前后四診，攻守兼?zhèn)?，盡得先機(jī)。對(duì)于冠心病既發(fā)之心律失常，當(dāng)辨標(biāo)本，二者相比，冠心病為本，心律失常屬標(biāo)，辨治時(shí)應(yīng)當(dāng)以冠心病為先，祛除病因則心悸得寧。

丁師專注心律失常治療前后長(zhǎng)達(dá)近30年。早期以益氣養(yǎng)陰的治療方法為主，后逐漸認(rèn)識(shí)到痰火熱毒在心律失常中的重要作用，通過多年的臨床實(shí)踐，逐漸豐富完善，形成了較系統(tǒng)的理論。特別是在心律失常治療的用藥上，特色突出，療效可靠。丁師率先將傳統(tǒng)抗瘧中藥引入心律失常的治療，并以此為突破口，在心悸治療上形成了清熱化痰，解毒寧心的特色治療方法，獨(dú)樹一幟。

［1］ 胡曉貞，顏乾麟，顏德馨.顏德馨論心悸證病機(jī)及其治法［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息，2007，14（11）：82-83

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