慕繼霞

（焦煤中央醫(yī)院耳鼻喉科，河南 焦作 454000）

喉外傷患者的急診期處置

慕繼霞

（焦煤中央醫(yī)院耳鼻喉科，河南 焦作 454000）

目的探討喉外傷緊急情況下處理方式的優(yōu)劣，以及一些必要的急診手段，手術(shù)的處理方法，從而增加喉外傷救治的成功率。為其他醫(yī)療工作者提供該類患者救治參考依據(jù)。方法對我院2009年至2012年收治的28例患者的詳細(xì)資料以及救治手段方法，以及患者的康復(fù)情況進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果28例喉外傷患者中未發(fā)現(xiàn)死亡病例。其中有18例開放性喉外傷中有6例因手術(shù)需要部分切開行氣管，開放性喉外傷患者中有12例的行氣管被全部切開。18例此類手術(shù)患者中16例患者半個(gè)月后即可拔管，切康復(fù)情況良好；1例手術(shù)后有后遺癥聲嘶，1例手術(shù)后有后遺癥喉狹窄，此屬于喉外傷閉合類型。該患者手術(shù)后繼續(xù)接受治療，再次手術(shù)在喉管內(nèi)插入“T”型管進(jìn)行喉管擴(kuò)張，隨訪1年證明該患者病情恢復(fù)情況良好。結(jié)論在緊急救治開放性喉外傷時(shí)，應(yīng)盡最大努力保護(hù)患者生命，在手術(shù)過程中應(yīng)從始至終保證患者呼吸順暢，防止患者休克現(xiàn)象的發(fā)生，應(yīng)盡量保證患者在手術(shù)后聲帶喉功能恢復(fù)正常以及避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

喉外傷；急診救治

目前，世界各國尤其是西方國家在喉外傷救治中都取得了長足的進(jìn)步。在中國，喉外傷緊急救治期的正確處理對于減少以及杜絕外傷性喉狹窄的發(fā)生的重要性逐漸引起了眾多醫(yī)學(xué)工作者的關(guān)注。但是，手術(shù)救治喉外傷仍有喉管狹窄的病例出現(xiàn)，甚至有醫(yī)務(wù)工作者在緊急救治時(shí)期處理方法不當(dāng)，從而致使患者呼吸不暢缺氧死亡的事件[1-2]。筆者對我院2009至2012年間收治的28例外傷性喉狹窄患者以及喉外傷患者的病例情況、詳細(xì)資料、康復(fù)狀況隨訪記錄進(jìn)行回顧性總結(jié)探討，得出該類型病例患者緊急救治的一些新觀點(diǎn)，現(xiàn)表述如下，以供同行醫(yī)務(wù)工作者參閱，從而為喉外傷救治提供新的思路與參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：28例喉外傷患者中，男性患者20例，女性患者8例。年齡15～68歲，平均年齡44歲。喉外傷患者送診時(shí)間一般在12 h以內(nèi)，＞12 h的有7例。致喉外傷的原因有很多，包括刀具以及其他硬性金屬物質(zhì)導(dǎo)致的傷害，暴力強(qiáng)制性擠壓肋傷，毆斗過程中收到的損傷，以及車禍，爆炸等災(zāi)禍過程中患者所受的后外傷。本實(shí)驗(yàn)研究患者中開放性喉外傷18例，閉合性喉外傷10例，患者救治前已經(jīng)出現(xiàn)呼吸困難19例，出現(xiàn)聲嘶狀況的患者8例。送診是檢查發(fā)現(xiàn)延生到面部以及胸部的皮下氣腫喉外傷患者14例。患者喉嚨受傷情況：有3例環(huán)甲膜被破壞，7例喉軟骨受到損傷，合并氣管損傷3例，合并咽腔損傷4例，合并食管損傷2例，合并周圍主要?jiǎng)屿o脈損傷3例，合并喉返神經(jīng)損傷1例，環(huán)杓關(guān)節(jié)錯(cuò)位共有5例。

1.2 方法

1.2.1 閉合性喉外傷急救方式：一般采用保守治療我院收治的10例閉合性喉外傷患者，因?yàn)榛颊呋謴?fù)狀況關(guān)系到患者今后生活中發(fā)聲，呼吸等狀況。治療手段一般指霧化吸入，緊密檢測患者呼吸狀況，使用類固醇激素和抗生素（防止患者手術(shù)傷口感染）、聲休等。對環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷移位患者應(yīng)在喉鏡直接或間接照射下進(jìn)行杓狀軟骨復(fù)位撥正手術(shù)；對出現(xiàn)血腫、喉軟骨損傷、黏膜撕裂充血脹大、或皮下氣腫者，應(yīng)緊密檢測患者的呼吸狀況，情況嚴(yán)重時(shí)要切開患者氣管，從而保證患者呼吸通暢。8例在喉嚨發(fā)生損傷后1 d內(nèi)進(jìn)行氣管起開手術(shù)。

1.2.2 開放性喉外傷急救方式：18例開放性喉外傷患者，在第一時(shí)間內(nèi)做氣管插管以保證患者呼吸通暢，避免患者窒息死亡。接下里進(jìn)行近肺部的氣管切開手術(shù)；其次是進(jìn)行止血處理，以防止患者出現(xiàn)休克現(xiàn)象。仔細(xì)檢查傷口，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)及時(shí)確定傷者頸部的各種血管有無損傷，若發(fā)現(xiàn)患者血管有破裂，斷裂，損壞等情況應(yīng)在第一時(shí)間進(jìn)行結(jié)扎、縫合。本實(shí)驗(yàn)研究對象中有1例患者傷及甲狀腺上動(dòng)脈血管，我科第一時(shí)間對患者進(jìn)行結(jié)扎處理；1例傷者單側(cè)頸部靜脈血管受到損傷，首先進(jìn)行手指壓迫靜脈血管止血，同時(shí)用無損傷血管鉗夾住損傷血管，防止其繼續(xù)流血，然后進(jìn)行縫合處理。此過程中的所有操作均在無菌環(huán)境下進(jìn)行，以防止患者的傷口感染。下一步開始檢測喉軟骨，喉腔。在處理黏膜損傷和喉部軟骨損傷的過程中，應(yīng)盡最大努力不損傷患者的黏膜，不留下創(chuàng)傷痕跡，從而抑制肉芽組織的生長[3-4]。要妥善復(fù)位錯(cuò)位的軟骨組織，盡可能的將軟骨上附著的黏膜對位縫合，使喉軟骨支架重新建立。盡最大努力讓患者的發(fā)聲功能和呼吸功能最大程度的恢復(fù)。若發(fā)現(xiàn)喉外傷患者的食管也遭到了傷害，應(yīng)按規(guī)定檢查喉返神經(jīng)以及食管有沒有發(fā)生異常，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)該第一時(shí)間將患者的食管上附著的遭到損傷黏膜對位接合。需要注意的是，在進(jìn)行食管上黏膜對位縫合的過程中，應(yīng)保證患者的食管足夠擴(kuò)張，不會(huì)發(fā)生堵塞情況，從而避免錯(cuò)將食管縫合閉鎖，導(dǎo)致患者無法進(jìn)食[5-6]。喉返神經(jīng)有損傷的患者應(yīng)今早做神經(jīng)端吻合手術(shù)，并在手術(shù)接合部位套上膠管，保證細(xì)胞生長，神經(jīng)順利接合?；颊呤中g(shù)后不方便進(jìn)食，此時(shí)應(yīng)采用負(fù)壓引流的方式給患者輸送足量的營養(yǎng)物質(zhì)。

2 結(jié) 果

本實(shí)驗(yàn)患者并發(fā)有食管、喉返神經(jīng)以及氣管多處遭到損傷，按照上述方法緊急處理，術(shù)后患者的聲帶以及呼吸功能恢復(fù)良好。針對喉外傷患者引發(fā)氣胸以及胸腔積液的患者應(yīng)盡早和胸外科醫(yī)務(wù)工作者協(xié)同救治患者。本實(shí)驗(yàn)所有研究對象均為一期縫合，一般在1～2周內(nèi)給予鼻飼輸送，從而降低喉部肌肉，神經(jīng)，以及其他組織的運(yùn)動(dòng)頻率，這樣會(huì)非常有利于患者的書后康復(fù)。一般在手術(shù)后15 d左右可以將氣管以及食管內(nèi)的PVC導(dǎo)管取出。

28例喉外傷患者中未發(fā)現(xiàn)死亡病例。其中有18例開放性喉外傷中有6例因手術(shù)需要部分切開行氣管，開放性喉外傷患者中有12例的行氣管被全部切開。18例此類手術(shù)患者中16例患者半個(gè)月后即可拔管，切康復(fù)情況良好；1例手術(shù)后有后遺癥聲嘶，1例手術(shù)后有后遺癥喉狹窄，此屬于喉外傷閉合類型。

3 討 論

喉外傷是耳鼻喉科常見的需要緊急救治的病癥之一。通過對比最近十年的喉外傷患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)臨床上收治的喉外傷患者有緩慢增多的趨勢。喉外傷主要的危害是導(dǎo)致患者的發(fā)聲功能被損害以及導(dǎo)致患者呼吸不暢甚至引起死亡。因此，緊急對喉外傷患者施救的關(guān)鍵問題就是避免喉外傷患者呼吸道閉塞、窒息情況的發(fā)生。喉外傷的類型主要分為兩種，一類是開放性喉外傷，另外一類是閉合性喉外傷。閉合性喉外傷患者在頸部不易發(fā)現(xiàn)明顯的創(chuàng)傷，這就導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者可能目測檢查無法發(fā)現(xiàn)更多的異常情況。不過應(yīng)該緊密關(guān)注患者的喉支架軟骨是否發(fā)現(xiàn)被傷害以及塌陷等情況。隨著附著氣管的黏膜水腫情況的不斷發(fā)展以及黏膜下出血的情況的嚴(yán)重，最后可能演化為患者呼吸困難，窒息死亡事件。因此密切關(guān)注閉合性喉外傷的患者的病情發(fā)展是至關(guān)重要的一項(xiàng)工作。諸多醫(yī)學(xué)工作者的經(jīng)驗(yàn)證明：血腫或組織受損后充血脹大在受損后1 d內(nèi)病情會(huì)暫時(shí)性穩(wěn)定，切不會(huì)出現(xiàn)惡化等情況。因此，筆者的觀點(diǎn)是針對閉合性喉外傷患者嚴(yán)密觀察1～2 d是非常重要且穩(wěn)妥的治療方式。

開放性喉外傷有明顯的頸部傷口，并且其傷口與氣管想通。這就使醫(yī)務(wù)工作者對患者傷情的預(yù)判診斷相對于閉合性喉外傷要容易的多。為了盡量使患者的傷口分泌物以及血液不要堵塞氣管造成窒息，一般都會(huì)進(jìn)行氣管切開手術(shù)從而保證患者的呼吸通暢。若發(fā)現(xiàn)頸部的喉外傷傷口比較大，亦可以選擇緊急救治臨時(shí)從頸部的喉外傷傷口插入氣管導(dǎo)管，使患者呼吸順暢避免窒息的發(fā)生，這也為醫(yī)師對患者的接下來進(jìn)行的氣管切開插管手術(shù)爭取了更多的時(shí)間，大大提高了傷者的治愈概率。有醫(yī)學(xué)工作者認(rèn)為：通過口腔的氣管插管盡量不要在喉外傷患者手術(shù)中使用，原因是大量的工作經(jīng)驗(yàn)證明，此時(shí)喉嚨黏膜萎縮導(dǎo)致喉管狹窄，插管成功率較低。若是遇到頸部傷口不是很大的患者時(shí)，不能經(jīng)過頸部的傷口插入氣管導(dǎo)管，應(yīng)讓有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師使用管徑比一般氣管導(dǎo)管還要細(xì)小的導(dǎo)管通過口腔插入麻醉導(dǎo)管。盡量避免假道的形成以及呼吸道的二次損害。

總之，在緊急救治過程中若發(fā)現(xiàn)患者有呼吸不暢、出血情況嚴(yán)重導(dǎo)致休克等危及患者生命的情況發(fā)生，應(yīng)第一時(shí)間盡快妥善處理?；颊呤中g(shù)結(jié)束后應(yīng)給予止血藥物和抗生素，包括按照一般規(guī)定靜脈給藥TAT，裝備鼻飼使患者能夠接受足夠營養(yǎng)，從而降低肺部感染的發(fā)生概率。

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1671-8194（2015）03-0100-02