陳妙嫻

（汕頭潮南民生醫(yī)院血液凈化科，廣東 汕頭 515000）

維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因分析與干預(yù)

陳妙嫻

（汕頭潮南民生醫(yī)院血液凈化科，廣東 汕頭 515000）

目的探討尿毒癥維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）閉塞的原因與臨床干預(yù)。方法選擇2008年12月至2012年12月在我院進(jìn)行維持性血液透析，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后出現(xiàn)閉塞的26例患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果維持性血液透析低血壓、超濾和穿刺不適當(dāng)易導(dǎo)致血栓形成，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的早期失效的主要原因?yàn)檠ㄐ纬伞＝Y(jié)論引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因有多種，在臨床上要對(duì)癥預(yù)防、治療，注重護(hù)理，能有效提高患者的生命質(zhì)量。

維持性血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；閉塞

目前，治療尿毒癥患者的有效方法是血液透析，可以幫助患者更好地恢復(fù)健康。保證血液透析順利進(jìn)行的重要條件是健康的血管通路。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（Arteriovenous fistula，AVF）是血液透析患者血管通路的首選，是血液透析患者的“生命線(xiàn)”。在內(nèi)瘺使用的過(guò)程中許多原因可導(dǎo)致AVF閉塞，影響透析效果，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)甚至危及患者生命。因此分析如何保持AVF的功能良好，延長(zhǎng)其使用壽命，保證血液透析的充分性具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象：選擇2008年12月到2012年12月在我院使用AVF進(jìn)行維持性血液透析的患者共187例，其中男103例，女84例，年齡20～84歲。血液透析時(shí)間2個(gè)月～8年。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎98例，糖尿病腎病35例，高血壓腎病29例，梗阻腎10例，多囊腎9例，紫癜性腎炎2例，狼瘡腎1例，其他3例。所有病例均經(jīng)橈動(dòng)脈和頭靜脈端側(cè)吻合，術(shù)前術(shù)后都會(huì)給患者進(jìn)行動(dòng)靜脈瘺治療，自我護(hù)理健康教育的具體細(xì)節(jié)，AVF保護(hù)因素的解釋?zhuān)⒔淮唧w注意事項(xiàng)。

1.2 透析方法：AVF術(shù)后4～8周開(kāi)始使用，每周透析2～3次，每次4 h，血流量200～250 mL/min，使用聚砜膜透析器，碳酸鹽透析液，流量500 mL/min。在血液透析中使用低分子量肝素和肝素的兩種肝素抗凝，每1 h測(cè)量一次血壓，有低血壓的情況需及時(shí)處理，給患者輸高糖和生理鹽水，本身屬于貧血患者需要常規(guī)使用促紅細(xì)胞生成素。

2 結(jié) 果

使用AVF透析的患者中，功能良好的有161例，發(fā)生閉塞26例。其中男性10例，女性16例，年齡26～75歲，透析年齡3個(gè)月～6年。閉塞者中，糖尿病腎病患者占32.6%，透析過(guò)程中反復(fù)低血壓者占31.7%，自身血管條件不佳至術(shù)后無(wú)法使用者占4.7%，高凝因素占11%，壓迫不當(dāng)占5.7%，超濾過(guò)渡8%，穿刺后血腫形成6.3%。

3 討 論

AVF是目前血液透析患者最安全的血管通路，其特點(diǎn)是使用時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)心功能影響小、創(chuàng)傷面積小、感染率低。但是由于各種原因，在AVF的使用過(guò)程中有可能會(huì)發(fā)生阻塞。樊曉智、李月紅等人的研究報(bào)道使用AVF的患者發(fā)生內(nèi)瘺阻塞的時(shí)間以最初的3年內(nèi)多見(jiàn)，阻塞發(fā)生率為22.4%。張文賢等研究表明，在第一個(gè)一年里，約30%的患者出現(xiàn)AVF阻塞。制約AVF的使用壽命和引起AVF閉塞的原因眾多，包括糖尿病及其血管病變、靜脈纖細(xì)、血栓性靜脈炎、血管硬化、過(guò)度壓迫等。Lazarides指出：影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壽命的兩個(gè)因素是女性和年老。Leapman等的研究資料顯示：＞70歲的老年患者AVF的1年的使用率僅40%，糖尿病患者1年的使用率為42%、5年的使用率僅18%。

本組26例AVF閉塞的透析患者中，糖尿病患者占32.6%。糖尿病一直被認(rèn)為是AVF狹窄的危險(xiǎn)因素之一。而Leapman關(guān)于糖尿病的研究數(shù)據(jù)顯示：1年病史的患者AVF的使用率42%，5年只有18%，這可能是糖尿病血管病變動(dòng)脈粥樣硬化所引起。透析過(guò)程中反復(fù)低血壓亦是導(dǎo)致AVF閉塞的主要原因之一。當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓時(shí)，較低血壓會(huì)致使血流緩慢，因此容易在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口處形成血栓，進(jìn)而引起AVF的閉塞。低血壓的患者內(nèi)瘺處血流量過(guò)少，血管在反復(fù)抽動(dòng)的過(guò)程中對(duì)血管壁造成損傷，也會(huì)發(fā)生AVF閉塞的現(xiàn)象。另外，血壓過(guò)低導(dǎo)致血管壁內(nèi)的壓力減弱，血管彈性回縮也會(huì)跟著減弱，易造成血管斷流或血栓形成，也是導(dǎo)致AVF閉塞的發(fā)生。透析不充分，太多使超濾膜的轉(zhuǎn)換增加透析間期體質(zhì)量，加重低血容量，增加血液黏度，促進(jìn)血栓形成。高脂血癥是尿毒癥并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致血液黏度增高、血管硬化、促進(jìn)血栓形成的重要原因。在定點(diǎn)重復(fù)穿刺的臨床工作中易造成瘢痕硬結(jié)，瘺口的部位，增加血管狹窄和血栓形成，發(fā)生穿刺血腫壓迫的概率增加，由于處理不當(dāng)，血管壓迫，也容易引起內(nèi)瘺閉塞。

如何應(yīng)對(duì)AVF阻塞，列出如下對(duì)策：①手術(shù)前對(duì)患者的血管通路進(jìn)行檢測(cè)，并做出的正確預(yù)計(jì)和評(píng)價(jià)。在K-DOQI指南的2006年修訂版中指出：當(dāng)預(yù)計(jì)患者1年內(nèi)需要血液透析治療或Ccr＜25 mL/min，Scr＞4 mg/dL。在預(yù)算患者半年后可能需要進(jìn)行血液透析時(shí)，需要考慮建立AVF，并且在進(jìn)行AVF術(shù)前應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估，檢測(cè)患者的血管條件，盡量選擇彈性好，管壁的厚度大的血管。然而高?；颊撸枰g(shù)前輔助定位，并做好彩色多普勒超聲檢查，在醫(yī)師確認(rèn)需要時(shí)可行血管造影。但是，在實(shí)際的臨床工作中，往往許多患者都會(huì)因?yàn)槟承┰?，在已?jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能損害才就診或者已經(jīng)確診為尿毒癥卻也不同意提前行AVF手術(shù)，這些患者常常需要采用臨時(shí)血管通路，且透析效果不佳，這是增加AVF閉塞的一個(gè)重要原因。②手術(shù)過(guò)程中遵循微創(chuàng)性原則。手術(shù)操作輕柔，盡可能結(jié)扎動(dòng)、靜脈分支，清理干凈靜脈吻合口處血管外膜，偏細(xì)的靜脈盡量將其擴(kuò)張到≥2.5 mm。吻合前用肝素生理鹽水沖洗靜脈管腔，吻合時(shí)避免血管扭曲成角。術(shù)后包扎不要過(guò)緊，術(shù)肢避免壓迫、測(cè)血壓、穿刺?？筛鶕?jù)患者情況給予氯吡格雷抗血小板聚集。密切觀察AVF的血管雜音情況，如發(fā)現(xiàn)雜音消失或局部血腫，立即行彩色超聲檢查，必要時(shí)及時(shí)行溶栓治療或手術(shù)取栓術(shù)。③正確使用AVF。在內(nèi)瘺成熟后，才會(huì)進(jìn)行AVF的使用。新的AVF成熟期通常是在術(shù)后4～6周，理想的AVF成熟狀態(tài)應(yīng)該是靜脈充分?jǐn)U張，管壁肥厚，血管雜音響亮，未見(jiàn)分支。有學(xué)者總結(jié)出AVF成熟的標(biāo)志：AVF血流量＞600 mL/min，皮下可見(jiàn)靜脈血管直徑＞6 mm，血管處在皮下深度＜6 mm，可供穿刺血管60 mm以上，血管邊界清晰可見(jiàn)。AVF使用不能太早，特別是高血壓、糖尿病患者及老年人，使用前應(yīng)建立臨時(shí)性血管通路進(jìn)行透析，待透析充分成熟后使用。過(guò)早使用AVF容易導(dǎo)致局部出血、血腫和感染等并發(fā)癥，減短AVF的使用壽命。值得注意的是，熟練的穿刺技術(shù)對(duì)于保證AVF的使用壽命也是是非常重要的。穿刺時(shí)避免重復(fù)穿刺針點(diǎn)，應(yīng)采用“階梯”、“按鈕”等方式穿刺。每一次穿刺前，檢查并綜合評(píng)價(jià)瘺管。正確選擇穿刺部位，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)離吻合口5～6 cm以上，針尖向吻合口方向穿刺，靜脈穿刺點(diǎn)應(yīng)向心性穿刺，兩針之間的距離一般在8～10 cm。穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。透析后正確的壓迫方法也是保護(hù)AVF重要環(huán)節(jié)之一。透析后加壓力度以不滲血及能捫及震顫和聽(tīng)到血管雜音為宜，時(shí)間一般為15～20 mim。④AVF患者的健康宣教。對(duì)患者及家屬講解如何保護(hù)AVF及AVF的重要性。造瘺側(cè)手臂不能受壓，避免持重物，禁止在造瘺側(cè)手臂量血壓及靜脈穿刺采血、給藥。適當(dāng)活動(dòng)造瘺側(cè)手臂，如捏皮球等。對(duì)局部滲血形成皮下血腫者，可囑患者用50%硫酸鎂濕敷[1]。如果有出現(xiàn)皮下硬節(jié)或血管較硬的情況，可用喜療妥軟膏涂抹患處。醫(yī)師需教會(huì)患者自我判斷AVF通暢的方法，即用非手術(shù)側(cè)手觸摸手術(shù)側(cè)的吻合口，如捫及震顫說(shuō)明通暢；患者還可選擇聽(tīng)診器來(lái)判別，當(dāng)聽(tīng)到血管內(nèi)明顯雜音說(shuō)明AVF通暢，如果震顫，雜音消失，有壓痛瘺，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院查看。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)飲食管理，在透析間期重視患者的飲食和進(jìn)水控制。每次透析間期體質(zhì)量不超過(guò)總重量的5%，避免超濾過(guò)渡。另外，因維持性血液透析患者的治病療程較長(zhǎng)，預(yù)后差，患者長(zhǎng)時(shí)間的擔(dān)心醫(yī)藥費(fèi)用，受疾病的折磨，身心受困，易產(chǎn)生焦慮甚至絕望的情緒。這個(gè)時(shí)候醫(yī)護(hù)人員可以幫助患者及家屬要正確認(rèn)識(shí)疾病，不能自暴自棄，幫助他們樹(shù)立信心，使其能更好配合醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理工作，有效提高患者的生命質(zhì)量。

[1]陳萬(wàn)美.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因分析及對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(18):1718.

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1671-8194（2015）03-0074-02