林 平 高 峰* 臧福才 唐 偉 王 怡

(1 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116027；2 大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044)

腦微出血神經(jīng)影像學(xué)診斷及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)展

林 平1高 峰2* 臧福才1唐 偉1王 怡1

(1 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116027；2 大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044)

為了明確腦微出血的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)臨床診治的幫助，本文通過對(duì)腦微出血病變的神經(jīng)影像學(xué)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，提出臨床影像學(xué)對(duì)腦微出血的診斷要點(diǎn)，及其對(duì)腦微出血診斷和治療的幫助，繼而總結(jié)不同表現(xiàn)所提出的治療策略，為臨床對(duì)此種癥狀不典型的疾病做出正確的決策提供依據(jù)。

腦微出血；超聲；磁共振；診斷與治療

腦微出血(cerebral microbleeding，CMB)是一種腦內(nèi)的微小血管病變，病變初始是一種對(duì)腦實(shí)質(zhì)的亞臨床損害，以微小出血為主要特點(diǎn)，對(duì)于新發(fā)的CMB，相關(guān)的CT或者是MRI很難對(duì)病變進(jìn)行相應(yīng)的檢出，因此就帶來了診治的困境，但隨相關(guān)的神經(jīng)影像技術(shù)不斷地發(fā)展，出現(xiàn)了更加先進(jìn)的磁共振梯度回波(gradient-echo，GE)T2加權(quán)成像(T2*-weighted imaging，T2*WI)(GE-T2*WI)技術(shù)，給CMB初始發(fā)病的診斷帶來極大的幫助[1]。本文通過對(duì)神經(jīng)影像技術(shù)對(duì)腦微出血研究的進(jìn)展進(jìn)行綜述，提出臨床診斷要點(diǎn)，進(jìn)而為臨床的診治決策提供依據(jù)。

1 腦微出血神經(jīng)影像學(xué)診斷研究

1.1 腦微出血梯度回波序列（GRE-T2*WI）和磁敏感加權(quán)成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）：GRE-T2*WI與SWI在對(duì)CMB的確診方面都有極高的敏感性，但SWI顯示微出血的敏感度是GRE-T2*WI的4倍[2]。而兩種在對(duì)病灶確認(rèn)方面是一致的，有其統(tǒng)一的定義標(biāo)準(zhǔn)：一般認(rèn)為在GRE-T2*WI或SWI序列上表現(xiàn)為均勻一致的圓形低信號(hào)灶，直徑在2～5 mm，在病灶周圍未發(fā)現(xiàn)水腫的發(fā)生，并除外了血管周圍間隙、軟腦膜含鐵血黃素沉積或不伴有出血的皮質(zhì)下鈣化灶的癥狀，就可以確診CMB發(fā)生。

常規(guī)MRI在對(duì)CMB進(jìn)行診斷時(shí)往往會(huì)誤診為腔隙性腦梗死（LI），由于常規(guī)MRI存在其敏感度的缺陷，因此對(duì)于LI的診斷也只是偶然發(fā)現(xiàn)的。而在進(jìn)行SWI檢查時(shí)，CMB的表現(xiàn)為明顯的低信號(hào)，而且能夠較為清晰地發(fā)現(xiàn)更多的病灶，其特異性和敏感性與常規(guī)MRI相比都有其優(yōu)勢。研究表明將CMB定位于皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域較深部位的灰質(zhì)，基本CMB與LI二者在病變的嚴(yán)重性成正相關(guān)（r=0.408，P＜0.001）?？梢娬_辨別LI與CMB對(duì)指導(dǎo)臨床治療、評(píng)價(jià)預(yù)后意義重大[3-4]。

1.2 ESWAN在CMB診斷方面的研究：目前，增強(qiáng)梯度回波T*2加權(quán)血管成像(enhanced gradient echo T*2-weighted angiography，ESWAN)，在臨床神經(jīng)內(nèi)科發(fā)展中占據(jù)越來越重要的位置，主要在于對(duì)腦出血、腦外傷、腦血管病、鐵沉積性疾病等的診斷，臨床價(jià)值較重要。在ESWAN上出現(xiàn)低信號(hào)，說明血管內(nèi)的少量血液滲漏到了血管外面，造成局部腦組織內(nèi)含鐵血黃素沉積[5]。而對(duì)于CMB的數(shù)量和部位，主要與腦梗死發(fā)生的嚴(yán)重程度和再灌注后腦損傷程度有一定的聯(lián)系，通過ESWAN檢測能反映微小血管病變情況[6]。國內(nèi)一項(xiàng)研究表明[7]腦梗死灶外低信號(hào)影少量出現(xiàn)在較小面積腦梗死患者中，根據(jù)此項(xiàng)研究認(rèn)為顱內(nèi)微小血管病變的范圍和嚴(yán)重程度由CMBs的出現(xiàn)來證實(shí)，提示患者有可能出現(xiàn)出血傾向，研究的價(jià)值在于為臨床上抗凝與抗血小板治療的藥物選擇及劑量提出了指導(dǎo)意義[8-9]。

CT是診斷腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)，但卻在檢測血腫周圍去低信號(hào)不明顯，難以鑒別出血還是梗死。而常規(guī)MRI如果能對(duì)CMBs進(jìn)行檢出，但與ESWAN相比，檢出的范圍較小，臨床價(jià)值不大。但是，ESWAN的診斷手段也有其局限性，歸因于各種因素對(duì)敏感性的影像，隨著外界因素的變化而變化，這些因素包括分子擴(kuò)散、血漿內(nèi)蛋白、空氣等的作用，從而可能有偽影形成，增加判斷的復(fù)雜性，可能會(huì)出現(xiàn)假陽性結(jié)果[10]，而解決的辦法是借助CT表現(xiàn)，判斷ESWAN位圖上的中間層面的高信號(hào)，而低信號(hào)在外周，且高信號(hào)也存在與兩極層面等，通過這些特點(diǎn)來進(jìn)行鑒別，效果較好。

2 腦微出血的神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)校準(zhǔn)相關(guān)研究如下：①CMB是腦出血（ICH）的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，有必要對(duì)其進(jìn)行預(yù)測，Nishikawa等[11]對(duì)無腦血管事件病史的698例患者進(jìn)行了3.5年隨訪，得出結(jié)論為CMB預(yù)測ICH的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.11，是相關(guān)腦血管事件的獨(dú)立指標(biāo)。②Colbert等[12]在對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷兒童的CMB發(fā)生率研究結(jié)果為29%。③高血壓患者的CMB集中于大腦中央灰質(zhì)區(qū)豆紋動(dòng)脈處[13]，Lee等研究指出CMB患者的左心室肥大程度明顯，且與CMB病灶數(shù)目成正相關(guān)，且高血壓患者易于新生CMB[14]。因此，應(yīng)嚴(yán)格對(duì)高血壓進(jìn)行控制，有益于防止CMB的發(fā)生，CMB可反映高血壓對(duì)腦殼核區(qū)小血管的慢性損傷，可以作為高血壓性腦損傷和藥物治療效果的生物標(biāo)志之一。④腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA）和阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）經(jīng)影像檢查證實(shí)了存在大量的CMB在腦葉上，因此常規(guī)的影像診斷難以發(fā)現(xiàn)CMB的存在，只有依靠SWI可提高CMB的檢出率，Pettersen等發(fā)現(xiàn)AD患者的CMB分布于腦葉，病灶數(shù)遠(yuǎn)多于正常人，與CAA相似，據(jù)此可知AD患者的CMB可能源自CAA。

3 結(jié) 語

綜上所述，腦微出血伴隨許多癥狀出現(xiàn)，而且其最終多出現(xiàn)腦出血的病變結(jié)果，會(huì)給患者帶來較為嚴(yán)重的后果，因此，通過先進(jìn)的神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展，最終對(duì)腦微出血的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸能夠有較為清晰的認(rèn)識(shí)，對(duì)今后的進(jìn)一步研究做好鋪墊，伴隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展“以患者為中心”的醫(yī)學(xué)宗旨最終會(huì)得以實(shí)現(xiàn)。

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Advances in Neuroimaging in the Diagnosis and Evaluation Criteria of Cerebral Microbleeds

LIN Ping1, GAO Feng2, ZANG Fu-cai1, TANG Wei1, WANG Yi1
(1 Department of Neurology, the Affliated Xinhua Hospital of Dalian University, Dalian 116027, China; 2 Dalian Medical University, Dalian 116044, China)

To clear neuroimaging manifestations of cerebral microbleeds and helping clinical diagnosis, this paper progress in neuroimaging lesions on brain hemorrhage by micro-reviewed, presented to the diagnostic criteria of brain microbleeds clinical imaging, and its brain micro-diagnosis and treatment of bleeding to help, and then summarize the performance of different treatment strategies are proposed to make the right decisions for the clinical symptoms are not typical of such diseases to provide evidence.

CMB; Ultrasound; MRI; Diagnosis and treatment

10.15912/j.cnki.gocm.2015.03.034

R445；R743.34

A

1671-8194（2015）03-0055-02

*通訊作者:E-mail:oyhflovelp@163.com