李 冰

（甘肅省中醫(yī)學院，甘肅 蘭州 450000）

中醫(yī)藥治療2型糖尿病胰島素抵抗的研究進展

李 冰

（甘肅省中醫(yī)學院，甘肅 蘭州 450000）

胰島素抵抗及繼發(fā)的代謝紊亂是發(fā)生2型糖尿病、高脂血癥、心血管疾病及代謝綜合征的共同發(fā)病基礎。傳統(tǒng)祖國醫(yī)學中無胰島素抵抗這一概念，隨著對糖尿病及其并發(fā)癥的研究不斷深入，對胰島素抵抗的發(fā)病機制的研究也逐漸加深，越來越多的新型藥物對胰島素抵抗具有改善及調(diào)整作用。中醫(yī)藥以其整體觀念，通過中藥復方進行多途徑、多環(huán)境、多靶點的作用機制在改善胰島素抵抗研究方面具有廣闊的前景與特殊優(yōu)勢。

胰島素抵抗；2型糖尿病；中醫(yī)藥；研究與發(fā)展

胰島素抵抗主要是由遺傳和環(huán)境因素導致的機體對胰島素生理作用的反應性降低，即胰島素促進葡萄糖攝取作用受損，導致代償性胰島素分泌增多［1-2］。現(xiàn)代醫(yī)學認為，胰島素抵抗通常出現(xiàn)在2型糖尿病之前，是疾病臨床過程的早期缺陷并貫穿于疾病發(fā)展始終。因此，胰島素抵抗也是2型糖尿病慢性高血糖的重要病理機制之一。祖國醫(yī)學認為，人體血液中的葡萄糖、血脂作為血液的重要組成部分屬于精氣津液的范疇，是維持人體生命活動的物質基礎。其具有濡養(yǎng)臟腑組織及四肢百骸的作用，應維持動態(tài)平衡。一旦平衡遭到破壞即可出現(xiàn)血糖及血脂異常。部分研究認為血糖及血脂異常狀態(tài)下出現(xiàn)的病理現(xiàn)象為糖毒性、脂毒性。這些病理現(xiàn)象對機體造成的損害伴隨糖尿病機器相關并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的全部過程。而糖毒性與脂毒性與中醫(yī)中所提出的“淤血”、“痰飲”有較為密切的關系。中醫(yī)中所應用的整體調(diào)節(jié)，尤其是中藥復方通過不同途徑與環(huán)節(jié)進行治療的作用機制與目前通過降糖、降脂、調(diào)整代謝紊亂等干預以改善胰島素抵抗的治療原則相符合。本文分別從中醫(yī)對胰島素抵抗的病機，辨證分型及藥物治療等方面對近年來中醫(yī)對胰島素抵抗所進行的研究進行探討并對其中存在的問題及未來發(fā)展前景進行簡要分析。

1　病因病機

有研究指出，脾胃功能失調(diào)產(chǎn)生痰飲瘀滯是導致胰島素抵抗發(fā)展的必然趨勢。現(xiàn)代指出，引發(fā)胰島素抵抗的原因主要與飲食、肥胖及運動量減少有關，即脾的運化功能發(fā)生障礙影響人體營養(yǎng)物質代謝所導致。脾氣虧虛或脾陽不足，水谷不能運化導致精微無法生成，生化之源則不足［3］；或由于脾氣運化失調(diào)，水飲停滯產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物。另外，脾能生血且能夠統(tǒng)血，若脾氣虧虛，統(tǒng)攝血液功能失司，血液失于統(tǒng)攝循經(jīng)而出則形成血瘀。痰飲積于脈道，血流不暢成為淤血，痰淤互結導致水谷精微不能疏布全身，濁氣不能下降則導致機體營養(yǎng)過剩出現(xiàn)肥胖，血脂血糖升高等。另外，水谷精微不能上述全身濡養(yǎng)四肢百骸則易導致患者出現(xiàn)體質量下降、口渴、食欲增加等癥狀。胰島素作為胰島B細胞分泌的生理激素是人體“血氣”的一部分，胰島素抵抗可視為化失其正，臟腑病，津液敗，血氣即成痰涎的過程。另外，痰淤內(nèi)生是導致胰島素抵抗的重要因素?，F(xiàn)代醫(yī)學研究指出，胰島素抵抗患者多伴有高脂血癥，血液中存在大量脂肪，及影響血管壁通透性，又使血液黏稠度增加，血流速度緩慢；另外微循環(huán)障礙造成胰島素透過血管壁的量減少，使胰島素到達集體組織或與組織細胞表面機會減少，葡萄糖透過血管壁量減少［4］。血液與組織細胞間物質交換的不利是導致發(fā)生胰島素抵抗的重要原因。另外，淤血、痰濁與肝存在密不可分的關系。肝氣失于調(diào)達影響脾氣運化，使中經(jīng)之氣產(chǎn)生及利用受阻造成痰濁及淤血。肝臟作為體內(nèi)胰島素調(diào)節(jié)的重要器官，人體對胰島素的敏感性及耐藥性與肝臟中某種化學物質有關，該化學物質能夠增加骨骼肌對葡萄糖的攝取作用［5］。另外，血糖與胰島素在一定程度上與腎臟有關。腎中陰陽消長處于動態(tài)平衡當中，胰島素抵抗導致平衡受到破壞使空腹血糖值升高，胰島素分泌增多造成高胰島素血癥而引發(fā)糖尿病、血脂異常及心血管疾病等。

2　辨證分型

胰島素抵抗貫穿于2型糖尿病始終這一理論已被現(xiàn)代研究所證實。中醫(yī)中消渴病基本分型主要包括陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛及陰陽兩虛三類。胰島素抵抗的發(fā)生在不同證型中輕重程度不盡相同。部分學者對消渴病辨證分型及胰島素敏感性進行研究發(fā)現(xiàn)，三種證型多見于糖尿病發(fā)展過程的早、中、晚三期及病情的輕、中、重三個階段。結果顯示胰島素抵抗在糖尿病早期及中期屬于陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛患者病情逐漸加重且隨病程延長、病情加重而加重。疾病發(fā)展晚期胰島素抵抗相對減輕主要是由于胰島素分泌減少造成。專家通過對比研究結果指出，陰虛內(nèi)熱及氣陰兩虛型患者胰島素敏感性下降，胰島素抵抗不斷增高；而陰陽兩虛型患者胰島素敏感指數(shù)高且胰島素抵抗減少。陰虛熱盛型患者紅細胞胰島素受體缺陷較輕，其余兩種缺陷較重。說明紅細胞胰島素受體缺陷歲虛損程度加重而愈發(fā)明顯。氣陰兩虛型患者胰島素敏感指數(shù)下降顯著，氣陰兩虛兼燥熱偏盛型胰島素抵抗較氣陰兩虛型更為嚴重［6］。另外，對患者與正常人進行空腹血糖，胰島素抵抗指數(shù)及腫瘤壞死因子指數(shù)對比發(fā)現(xiàn)，血瘀型患者與非血瘀型患者胰島素抵抗之術及腫瘤壞死因子均有所升高，敏感指數(shù)降低，說明血液也是導致胰島素抵抗加重的重要原因［7］。胰島素抵抗存在于消渴病的各類證型當中，以氣陰兩虛胰島素抵抗較重；同一證型兼加濕熱及淤血患者胰島素抵抗嚴重。

3　中藥的臨床治療效果

3.1中醫(yī)治療主要以方劑為主，多由多種單味藥組成。單味藥中含各種有效成分決定中醫(yī)藥治療疾病多途徑、多環(huán)境、多靶點、多方面的作用特點。人參：人參多糖的降糖作用在于能夠有效促進糖元分解及抑制乳酸合成肝糖元，還能刺激琥珀色脫氫酶/細胞色素氧化酶的活性，使糖的有氧氧化作用增強［8-9］。人參皂苷增加肝葡萄糖激酶活性，還能夠加快葡萄糖氧化并能增加肝原合成促進血糖降低［10］。人參水提取物可增強機體葡萄糖對胰島素的敏感性并抑制腎上腺素造成的血糖升高，還能夠抑制脂肪組織釋放游離脂肪酸［11］。黃連：該藥物主要成分小檗堿能夠抑制糖原異生并促進糖酵解而發(fā)揮降糖作用，改善手提后效應［12］。另外，黃連素可有效增強胰島素敏感性及胰島素抵抗患者肝糖原含量。月見草油能夠顯著改善胰島素敏感程度且穩(wěn)態(tài)胰島素水平較低。黃芪：該藥物能夠直接提高紅細胞Na，KLATP酶活性并提高組織細胞的氧化磷酸化能力［13］。此外還可促進集體能量代謝，具有雙向調(diào)節(jié)血糖作用。臨床降糖藥物中許多含有黃芪成分。張銀娣通過實驗指出黃芪當中的黃芪皂苷能夠阻止肝糖原分解并促進糖原合成。生地黃：藥物中含有地黃低聚糖等成分，可降低血糖并增加肝糖元含量；使葡萄糖-6-磷酸酶活性下降并升高血漿胰島素敏感水平。能夠通過對胰島素及其拮抗劑素和糖皮質激素作用有效改善胰島素抵抗。番石榴：該藥物制劑盡管不對胰島素B細胞分泌功能起到改善作用，但能夠通過有效成分中的黃酮甙促進胰島素與受體結合以提高周圍組織對葡萄糖的利用率。知母：知母水提液能夠降低胰島素及人紅細胞胰島素受體的結合率。

3.2復方藥物對改善胰島素抵抗的研究。糖康寧：該藥物能夠顯著降低空腹血糖值、體質量指數(shù)及胰島素水平并可顯著提高胰島素敏感性及基礎和胰島素刺激的實驗鼠脂肪細胞的葡萄糖氧化能力。在一定程度上還能夠降低腫瘤壞死因子的作用。其作用機制主要與降低血糖，減肥降脂及改善受體后缺陷有關。參芪降糖片：該藥物能夠抑制由腎上腺素所致的2型糖尿病模型大鼠的血糖升高情況。另外可干擾腎上腺皮質激素受體親和力，降低糖皮質激素受體數(shù)目并影響親和力從而減輕胰島素抵抗［13］。千金黃連丸加味：該藥物可提高對抗外源性胰島素敏感度的反應性。其作用機制主要是由于藥物中多種成分參與到糖代謝、脂代謝、抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)多個環(huán)節(jié)當中并通過整體、細胞、分子等不同水平的作用改善機體胰島素抵抗。

4　發(fā)展前景與問題

中醫(yī)藥治療胰島素抵抗，從中醫(yī)學角度分析胰島素抵抗的發(fā)生病機并尋找行之有效的治療方法是近年來中醫(yī)學治療消渴疾病方面的研究重點。盡管傳統(tǒng)中醫(yī)對胰島素抵抗未有詳細記載，但根據(jù)中醫(yī)理論及長期實驗觀察總結發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病胰島素抵抗其病因主要是由于脾虛生痰濕，痰濕與淤血相互交接聚于體內(nèi)成為實邪。中醫(yī)應用化痰祛濕，活血化瘀方藥進行治療能夠及時減少體內(nèi)脂肪蓄積并改變脂質代謝，降低血液黏稠度；通過改善患者痰濕體質而實現(xiàn)減輕體質量，促進機體對糖、脂肪及蛋白質的利用并提高靶細胞敏感性，改善胰島素抵抗［14］。主要通過抑制胰島素拮抗物質的分泌；促進糖原合成，抑制糖元分解；增加胰島素受體數(shù)目，提高親和力及提高機體對胰島素的敏感性，促進葡萄糖降解等方法改善胰島素抵抗。同時，仍存在許多不足之處，如辨證分型上依據(jù)標準存在分歧，以高血壓或糖尿病為基礎病分別進行辨證，缺乏統(tǒng)一的診斷標準級療效標準。動物實驗研究時，部分動物模型不能真實反應人體胰島素抵抗的病理生理變化，造模后的模型也存在一定差異，因此對實驗結果存在一定影響。同時，研究指標單一、缺乏特異性及敏感性的胰島素研究對比指標。所得結論缺乏與分子生物學機制更深一層的結合，缺乏科學性。在藥物使用方面，單味藥及藥物有效成分或復方盡管對改善胰島素抵抗具有顯著作用，但主要表現(xiàn)在臨床觀察與實驗研究方面，缺乏深入到機制方面的研究。中醫(yī)藥因其自身整體觀、辯證觀的特點具有綜合性優(yōu)勢。大量臨床研究結果顯示，中醫(yī)藥優(yōu)勢主要體現(xiàn)在糖耐量受損起對胰島素抵抗的功能恢復、干預、調(diào)整并促進胰島素抵抗發(fā)生逆轉；增強胰島素敏感性，恢復正常生物學效應及功能，避免糖尿病發(fā)生。另外可改善糖尿病患者組織代謝、血液灌注及免疫耐受等，延緩病情發(fā)展并降低并發(fā)癥發(fā)生概率。借鑒已成熟的醫(yī)學技術與檢測手段，選用科學的客觀化標準化特異性指標并結合循證醫(yī)學的方法，根據(jù)疾病自身特點進行系統(tǒng)的研究觀察。集中人力、物力及科學技術進行重點研究，主要以單味中藥及復方藥物的提取技術及有效成分測定，質控及作用機制等方面使中醫(yī)藥隨胰島素抵抗分子研究水平發(fā)展而不斷提高。使中醫(yī)藥也能在分子水平，基因表達控制的發(fā)展變化當中發(fā)揮有效作用，與現(xiàn)代醫(yī)學并駕齊驅，大力發(fā)展我國中醫(yī)藥的潛力。

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1671-8194（2015）19-0052-02