李 博

深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133

運用 《傷寒論》經方辨治小兒咳喘疾病的臨床體會

李 博

深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133

對張仲景之 《傷寒論》關于治咳喘之經文、方藥及其機理進行分析。認為治喘大法為發(fā)則治標，緩則治本；宣降肺氣、祛痰化飲、理氣和胃為治療哮喘的主要治法。

傷寒論；張仲景；哮喘；方劑；經方

《傷寒論》成書于東漢時期，是我國第一部理法方藥完備、理論聯(lián)系實際的臨床著作，被歷代醫(yī)家奉為 “醫(yī)門之圣書”。它系統(tǒng)地揭示了外感熱病及某些雜病的診治規(guī)律，發(fā)展并完善了六經辨證的理論體系，從而奠定了中醫(yī)臨床醫(yī)學辨證論治的基礎［1］。長期以來一直有效地指導著歷代醫(yī)家的臨床實踐。筆者作為一名兒科醫(yī)師，臨床所見小兒外感病發(fā)病最高，這與小兒稚陰稚陽的體質特點密不可分。而咳、喘則是小兒外感病中的常見病證，筆者就將臨床應用 《傷寒論》經方治療小兒咳喘的部分體會簡述如下。

小兒咳、喘多因素體虛弱，正氣不足，感受外邪，致肺宣發(fā)肅降功能失常，甚則肺氣郁閉所引起，病位在肺?？砂橛邪l(fā)熱、惡寒、鼻塞、流涕、咽痛、身疼痛等癥狀，屬 《傷寒論》之太陽病范疇［2］。據臨床辨證之寒熱不同，筆者常選用麻杏石甘湯、小青龍湯、大青龍湯進行治療。

1 麻杏石甘湯

《傷寒論》第63條言：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。第162條言：“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”。此2條都是論述表邪已解，不能再用桂枝湯發(fā)汗，如果患者出現(xiàn)喘促癥狀，可用麻杏石甘湯治療［3］。其病機為肺主氣而司呼吸，邪熱壅肺，宣降失司，故見喘逆；肺合皮毛，熱壅于肺，熱迫津泄，則有汗出。其 “無大熱者”，是謂表無大熱，而里熱壅盛。因此，本證重點在于肺熱壅盛［4］。該方為麻黃湯去桂枝加石膏，變辛溫發(fā)表之法為辛涼宣透之方。方中麻黃辛溫宣肺定喘，石膏辛寒直清里熱，麻黃配石膏，清宣肺中郁熱而定喘逆，而石膏用量倍重于麻黃，可借石膏辛涼之性，以制麻黃辛溫發(fā)散之力，又能外透肌表；杏仁宣肺降氣而治咳喘，協(xié)同麻黃更增平喘之效；甘草和中緩急，調和諸藥。四藥相伍，宣肺清熱，降逆平喘［5］。

典型病例：張某，男，3歲，發(fā)熱、咳嗽，鼻塞流涕，咽紅，經治療后發(fā)熱止，鼻塞流涕消失，但咳嗽加重，開始有少許痰，無盜汗及腹瀉，咳嗽每天3～5次。證見咳嗽明顯，痰多色黃，黏稠難咯，喉中痰鳴，口渴，煩躁。胸片：兩肺紋理粗，心界正常。血常規(guī)：紅細胞：6.0×1012／ L，血色素：135g／L，白細胞：19.3×109／L，中性粒細胞：77%，淋巴細胞：21%。尿常規(guī)：正常；大便常規(guī)：正常。診斷：支氣管炎。治療采用麻杏石甘湯加減：炙麻黃3g，杏仁6g，石膏20g，紫菀9g，款冬花6g，甘草4g，3劑，水煎服。一劑后，病大減，二劑后無咳而愈。

筆者在臨床應用時體會到，只要有肺熱壅盛，就可應用該方，且收效明顯，不必拘泥于一定有氣喘的表現(xiàn)。如患兒咳聲重濁，有黃痰 （或有痰聲），苔黃，脈數 （指紋紫滯），此時患兒無喘息的表現(xiàn)，仍可用麻杏石甘湯。而在方藥的應用上，筆者吸取兒科名醫(yī)的經驗，經過臨床的摸索，認為可根據臨證病人的情況予以加減。如平素體虛，以及未滿周歲的小兒，服用方藥后常出現(xiàn)汗多，甚至一日需多次更換衣衫的情況，此時可將方中麻黃改為炙麻黃，后者較前者發(fā)汗力弱，但宣肺平喘之功仍佳。而對于一些平素脾胃虛弱的患兒，進食稍涼則出現(xiàn)腹瀉，甚至一日多次解水樣便，此時可將石膏改為滑石清熱，石膏清熱從大腸走，而滑石清熱從小便利。因此可減輕患兒出現(xiàn)腹瀉的不良反應。另外對于方中麻黃與石膏的比例，也有多位醫(yī)家認為不必拘泥于書中所說，可根據病人的熱勢輕重調節(jié)，筆者認為這也體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治，因人論治的精髓。

2 小青龍湯

《傷寒論》第40條 “傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！钡?1條 “傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”兩條均為上焦素有停飲，外感內傷，水津不布，痰飲內生，又風寒不解，外寒里飲相搏，壅滯于肺，肺氣上逆則咳喘［6］。該方由麻黃湯、桂枝湯合方去杏仁、生姜、加干姜、細辛、半夏、五味子而成。方中麻黃發(fā)汗、平喘、利水，配桂枝則增強通陽宣散之力；芍藥與桂枝配伍，調和營衛(wèi)；干姜大辛、大熱，合細辛性溫，散寒溫肺，化痰滌飲；五味子味酸性溫斂肺止咳；半夏味辛性溫，降逆止嘔，燥濕祛痰；炙甘草調和諸藥。

典型病例：王某，男，5個月，因 “反復咳嗽、喘息1個月”就診。1個月前，患兒受涼后出現(xiàn)咳嗽、喘息，體溫36.5℃，脈搏126次／分，呼吸39次／分，體重8 kg。證見鼻塞清涕，咳嗽痰鳴，口干喜飲，大便干燥，舌紅。治以小青龍湯加減：炙麻黃、細辛各3g、白芍、五味子、法半夏各6g，紫蘇子、白芥子、黃芩、地龍、補骨脂、巴戟天、淫羊藿各15g，三七、丹參各10g，黃芪20g，水煎服，分多次少量服用，治療月余，癥狀消失，隨訪6個月，未見發(fā)作。

筆者在臨床應用中認為該證病機為外有傷寒，內有水飲，臨床辨證準確，用之無不效驗。在臨床運用中，如外寒不著，或由寒飲化熱的現(xiàn)象，可減少細辛的用量，同時干姜溫中力強，在這種情況運用恐加重外寒化熱的情況，臨床常表現(xiàn)為患兒咽喉紅腫疼痛，因此筆者在臨床時將干姜改為生姜可避免溫中助熱力過強，同時可起到辛溫解表散寒的作用，也收到滿意效果。另外，筆者所在科室根據《傷寒論》理論，結合名老中醫(yī)經驗，制定協(xié)定處方就是以小青龍湯為基礎方，加用溫陽補腎藥物而成，應用于寒性哮喘發(fā)作，哮喘患兒感寒后出現(xiàn)咳嗽，尚未喘息時，以及哮喘緩解期均有良好效果。

3 大青龍湯

《傷寒論》第38條 “太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之［7］?！辈C為風寒外束，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，內有郁熱，證屬表寒里熱，表里俱實。治以表里雙解，重在解表，兼以清熱［8］。該方由麻黃湯重用麻黃，另加石膏、生姜、大棗組成。方中麻黃發(fā)汗、外散風寒，石膏清郁閉之里熱；重用炙甘草，加生姜、大棗和中以滋汗源［9］。

典型病例：吳某，男，5歲，患兒反復感冒咳嗽2年余，近一周因發(fā)熱、咳嗽、氣喘入院，證見咳喘痰多，痰白粘稠，腹脹腹痛，積滯。查體：體溫37℃，P 100次／min，R 35次／min，兩肺哮鳴音，呼氣延長，三凹征明顯，診斷為支氣管哮喘，方用大青龍湯加減：麻黃3g，桂枝3g，炙甘草3g，杏仁3g，生姜3片，大棗5枚，石膏10g，一劑，加水煎取150ml，分次溫服，得汗乃止。4劑后，咳喘明顯緩解，調理而愈。

此證在廣東地區(qū)比較常見，夏日里天氣炎熱，本應多見熱證，但常有患兒大汗后進入空調房間而感寒，致風寒束表，又內有里熱。冬季天氣干燥，進食煎炸肥膩食物使郁熱內生，不慎外感風寒遂成此證。臨床常見發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕，咳嗽氣喘，但咳痰色黃，苔黃厚。臨床應用，效果明顯。但在臨床應用時尚，需注意本方為發(fā)汗峻劑，適用于表里俱實之證。如非此證，表里虛證者，斷不能用之。特別是治療小兒疾病，小兒為稚陰稚陽之體，一旦過汗，損傷正氣，難于調養(yǎng)恢復，且易出現(xiàn)虛證。因此在臨床上辨證尤為重要。對年幼小兒慎用，多用于體質健壯之年長兒。

以上只是筆者學習、應用 《傷寒論》的一點體會。在臨床工作中，越來越感受到 《傷寒論》的魅力，它體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精華。有關的理、法、方、藥一直有效地指導著臨床。努力學習繼承發(fā)揚 《傷寒論》的精髓是我們新一代醫(yī)學工作者的責任，將 《傷寒論》的精華應用于臨床，探索運用經方，不失為發(fā)展中醫(yī)的一條有效途徑。

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［3］馮冰虹，趙宇紅，黃建華.桑白皮的有效成分篩選及其藥理學研究［J］.中藥材，2004，27（3）：272－274.

［4］中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南 （支氣管哮喘的定義、診斷、治療、療效判斷標準及教育和管理方案）［J］.中華哮喘雜志：電子版，2008，2（1）：3－12.

［5］葉曉芬，蔡映云，呂遷洲.支氣管哮喘的霧化吸入治療 ［J］.上海醫(yī)藥，2009，30（4）：45－46.

［6］Belvisi MG，Hele DJ.soft steroids：a new approach to the treatment of inflammatory airways disease［J］.Puhn pharmacol Ther，2006，32（3）：321.

［7］楊鵬舉，楊延巍整理.傷寒論［M］.北京：學苑出版社，2007：225.［8］程應旄.傷寒論后條辨［M］.北京：學苑出版社，2001：79.

［9］楊世民整理.傷寒貫珠集［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：188.

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1007－8517（2015）17－0145－02

2015.05.29）