聶紅梅

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中的應(yīng)用

聶紅梅

目的 觀察子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù), 在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)中的治療效果。方法選取16例CSP住院患者, 給予子宮動(dòng)脈栓塞介入治療+清宮術(shù), 觀察治療效果及預(yù)后。結(jié)果15 d后復(fù)查彩超均無(wú)明顯異常, 血人絨毛膜促性腺激素(HCG)值明顯下降。術(shù)后28～35 d月經(jīng)來(lái)潮。結(jié)論 采用子宮動(dòng)脈栓塞介入治療先期處理后再行清宮術(shù), 在CSP的治療中取得了良好的效果。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù); 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；介入栓塞；治療性

近幾年, 由于國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率的居高不下及國(guó)家對(duì)生育二胎政策的放開(kāi), CSP的發(fā)生率不斷上升。CSP指有剖宮產(chǎn)史孕婦, 胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處, 是一種特殊部位的異位妊娠, 為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一［1］。CSP主要為生育期患者, 治療不當(dāng)可導(dǎo)致胎盤植入、胎盤穿透、大出血甚至孕產(chǎn)婦死亡等嚴(yán)重的后果, 對(duì)患者的生理和心理造成傷害。隨著介入技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用, 本院采用子宮動(dòng)脈栓塞介入治療先期處理后再行清宮術(shù), 在瘢痕妊娠的治療中取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院婦產(chǎn)科2013年6月～2014年9月收治的CSP住院患者16例, 年齡22～41歲, 平均年齡(30.5±5.9)歲；平素月經(jīng)基本規(guī)律。其中12例有1次剖宮產(chǎn)史,4例有2次剖宮產(chǎn)史, 末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間1.75～8.00年, 平均間隔(4.2±2.9)年。所有患者剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均有停經(jīng)史, 停經(jīng)時(shí)間43～66 d, 平均停經(jīng)時(shí)間57.5 d。不規(guī)則陰道出血5例, 感下腹部隱痛不適7例, 無(wú)明顯不適感覺(jué)2例,2例在外院行人工流產(chǎn)術(shù)中大出血, 急診轉(zhuǎn)入本院。

1.3 輔助檢查 ①尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；②血HCG明顯升高；③彩超檢查圖像為：妊娠囊位于子宮峽部前壁, 超聲下可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)或者僅見(jiàn)混合性回聲包塊, 膀胱壁與妊娠囊之間缺少正常肌層。彩超可顯示妊娠物周邊血流豐富；④盆腔核磁共振顯示子宮體積增大, 形態(tài)欠規(guī)則, 妊娠囊著床于子宮前下壁, 妊娠囊與肌層分界不清；妊娠囊外無(wú)完整子宮肌層或子宮肌層菲??；子宮瘢痕處漿膜層尚完整［2,3］。

1.4 治療方法2例大出血患者急診行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù), 其余14例經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù), 術(shù)中行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影, 于雙側(cè)子宮動(dòng)脈各灌注甲氨蝶呤50 mg,再用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈, 術(shù)后24～72 h在有手術(shù)條件準(zhǔn)備下及彩超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)。

1.5 隨診 患者平均住院時(shí)間3～7 d, 出院后門診隨診或電話隨訪, 詢問(wèn)陰道出血量及時(shí)間, 有無(wú)腹痛。定期復(fù)查血HCG水平及復(fù)查彩超了解宮腔情況。

2 結(jié)果

術(shù)后給予抗炎縮宮治療, 平均住院時(shí)間3～7 d, 清宮過(guò)程順利, 術(shù)中出血不多, 平均出血量(26.3±5.6)ml, 術(shù)后宮縮具體, 陰道少量出血.7 d后復(fù)查彩超,12例宮腔內(nèi)少量液性暗區(qū), 給予益母草膠囊口服1周, 余彩超檢查宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈?。15 d后復(fù)查彩超均無(wú)明顯異常, 血HCG值明顯下降。術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間為清宮術(shù)后28～35 d。

3 討論

剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位妊娠治療中最棘手的并發(fā)癥是大量出血和子宮破裂, 為切除子宮的主要原因?？蓪?dǎo)致年輕患者喪失生育能力, 降低患者的生活質(zhì)量, 增加患者的精神負(fù)擔(dān)。

Maymon等［4］報(bào)道, 剖宮產(chǎn)后患者CSP發(fā)生的高危因素與刮宮術(shù)、胎盤性疾病、體外受精病史等相關(guān)。CSP患者合并胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)也較大, 這是由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜,子宮前下壁形成瘢痕, 受精卵在瘢痕處著床后常發(fā)生蛻膜缺損, 滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層, 持續(xù)生長(zhǎng), 絨毛與子宮肌層粘連, 甚至穿透子宮壁, 這也是CSP清宮術(shù)時(shí)多出現(xiàn)大出血的病理學(xué)基礎(chǔ)［5］。此外, CSP發(fā)生致命性大出血的原因也有孕囊周圍血供極為豐富, 但著床部位瘢痕組織中平滑肌纖維少, 瘢痕結(jié)締組織多, 質(zhì)地硬而脆, 一旦血竇開(kāi)放難以靠肌層收縮止血, 除非阻斷血流供應(yīng)。因此, CSP治療中發(fā)生的出血是非常棘手的。

傳統(tǒng)的治療方法主要有藥物治療后清宮, 但藥物治療有一定的適應(yīng)證, 常用藥物主要有甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮、5-氟尿嘧啶(5-FU)等。目前首選MTX, 適用于孕周<8周、陰道出血量少、無(wú)腹痛、生命體征平穩(wěn)并且影像學(xué)資料顯示無(wú)子宮破裂征象的CSP患者, 保守治療前需常規(guī)行肝腎功能及血常規(guī)檢查。MTX全身用藥治療周期長(zhǎng), 不良反應(yīng)較大, 且血HCG下降至正常以及瘢痕包塊完全吸收所需時(shí)間長(zhǎng), 有時(shí)HCG已降至正常, 仍有陰道淋漓出血不盡, 所以要求患者依從性好, 能堅(jiān)持定期復(fù)查子宮及雙附件彩超查和血HCG值。

近年來(lái), 隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展, 其在婦產(chǎn)科的應(yīng)用為CSP患者的治療提供了一種新的方法。術(shù)中高選擇性栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈, 以阻斷CSP子宮瘢痕處的血流, 從而控制子宮峽部血管損傷所導(dǎo)致的大量陰道出血, 同時(shí)可使妊娠組織缺血缺氧壞死。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)使用的是明膠海綿顆粒,術(shù)后14～90 d血栓可以完全吸收, 子宮動(dòng)脈可復(fù)通。介入治療可高選擇栓塞子宮動(dòng)脈, 阻斷妊娠物血供達(dá)到止血和殺死胚胎的雙重作用。栓塞后及時(shí)行清宮術(shù), 出血量明顯減少,避免發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)。未生育患者可避免子宮切除, 從而成功保留生育功能, 提高術(shù)后生活質(zhì)量。但術(shù)后及時(shí)清宮是清除病灶的關(guān)鍵, 通過(guò)栓塞后的影像結(jié)果及臨床觀察, 最佳清宮時(shí)間選擇在栓塞后24～72 h進(jìn)行［6,7］。既可及時(shí)清除病灶, 減少出血, 又可使HCG盡快下降, 獲得滿意療效。

綜上所述, 雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)配合清宮術(shù)應(yīng)用于CSP的治療, 可明顯減少臨床醫(yī)師和患者及家屬承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn), 達(dá)到保留子宮, 減少出血的目的, 為CSP的治療提供新的方法。

［1］ 謝幸, 茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué). 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:58.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.066

2015-01-15］

450000 河南省直第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科