張 偉

（本溪市鐵路醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

潛行剝離縫合術(shù)聯(lián)合RPH治療環(huán)狀混合痔48例治療體會

張 偉

（本溪市鐵路醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

目的 研究潛行外痔剝離縫合術(shù)與RPH（內(nèi)痔或痔上黏膜套扎術(shù)）治療環(huán)狀混合痔的療效。方法 對48例環(huán)狀混合痔患者給予潛行剝離縫合術(shù)聯(lián)合RPH治療，并對患者總體療效進行評價。結(jié)果 本組患者全部治愈，總有效率為100%，無肛門失禁、肛門畸形等后遺癥。結(jié)論 潛行剝離縫合術(shù)聯(lián)合RPH 48例環(huán)狀混合痔療效肯定，操作安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

環(huán)狀混合痔；潛行剝離縫合術(shù)；RPH

2008年1月至2014年12月我院采用潛行剝離縫合術(shù)聯(lián)合RPH治療環(huán)狀混合痔取得滿意療效。報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組48例患者中，男29例，女19例；年齡35～76歲；平均56.3歲。病程5～21年；均未合并心腦血管等嚴重疾病。所有病例均有內(nèi)外混合痔出現(xiàn)脫出的現(xiàn)象，這些病例中都具有一定程度的疼痛的表現(xiàn)，其中具有便血16例；肛門排便不通暢及便后遺留排不盡感10例；術(shù)區(qū)墜脹感12例。

1.2治療方法：按肛門縫合切口進行術(shù)前準備。術(shù)晨禁食水，排空二便，備皮，肛注甘油灌腸劑或軟皂液灌腸。充份排空灌腸液。硬膜外或骶管麻醉成功后，患者呈截石位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌巾，沿靜脈曲張外痔的外緣做弧形切口至皮下，沿切口向肛管方向潛行剝離曲張的靜脈團并全部剔除。如發(fā)現(xiàn)剝離靜脈團過程中有出血，及時予以電凝或結(jié)扎充分止血。以絲線間斷縫合皮膚。以同樣的方法剝離另一側(cè)曲張靜脈叢并縫合皮膚，碘伏消毒縫合切口，如果發(fā)現(xiàn)剝離后的皮膚與下層組織不能充分貼合，可以用細絲線縫合并用無菌敷料加壓包扎[1]。取一次性痔瘡套扎器（又稱RPH，中山醫(yī)科大學生產(chǎn)）連接負壓吸引器，分別于齒線上方約3～4 cm處，呈倒三角形法或是串聯(lián)法，壓力開關(guān)保持閉合狀態(tài)，于一次性肛門窺器直視下，將套扎器接入負壓吸引器，連接緊密，避免漏氣，槍口吸入脫垂的直腸黏膜，觀察吸引器的壓力表，負壓值逐漸升至0.08 MPa左右時，釋放膠環(huán)，并壓下壓力按鈕，取出RPH。然后分別于套扎處遠端套扎處注射50%葡萄糖注射液，至組織球隆起。在該直腸黏膜完成套扎后。重復(fù)以上操作方法，依次套扎其他的痔上直腸黏膜。然后仔細觀察術(shù)區(qū)，檢視有無直腸黏膜活動性滲血、套扎處有無松脫情況，注意套扎部位不要在一個平面上。以避免肛門狹窄。如果發(fā)現(xiàn)仍有直腸黏膜較松馳，可以使用一次性痔瘡套扎器再次套扎松弛的直腸黏膜。移出肛門鏡，置有防止出血、止痛功效的栓劑納肛，根據(jù)情況放置肛管或煙卷式引流，外用塔形敷料壓緊，繃帶固定，術(shù)畢。術(shù)后按肛門縫合切口護理換藥。

1.3療效判定。治愈：癥狀肛門疼痛，無肛門痔核脫出；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，肛門痔核脫出減輕；無效：仍存在痔核，癥狀無減輕。

2　結(jié) 果

本組患者均順利完成手術(shù)。治愈術(shù)后予以口服抗生素3 d，禁食腸道內(nèi)營養(yǎng)以控制排便3 d，術(shù)區(qū)一期愈合。

3　討 論

環(huán)形混合痔簡稱環(huán)痔，是混合痔手術(shù)中較難處理的類型，是痔發(fā)展的最后階段。長期的混合痔脫出導(dǎo)致肛門括約肌松馳，收縮無力，脫出的混合痔因為水腫，膨大并發(fā)感染可出現(xiàn)還納困難，甚至出現(xiàn)嵌頓，因此必需手術(shù)治療[2]。

傳統(tǒng)手術(shù)方法有混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、分段結(jié)扎術(shù)以及目前采用的PPH（痔上黏膜環(huán)狀切除術(shù)）、TST（選擇性痔上黏膜切除術(shù)）、RPH等多種器械手術(shù)方式?；旌现掏鈩儍?nèi)扎術(shù)需行多個放射狀切口，在兩痔之間較為平坦處留有一定寬度的肛管皮膚區(qū)間，術(shù)后創(chuàng)面開放，易感染，術(shù)后換藥時疼痛較重，易出現(xiàn)術(shù)區(qū)一定程度的水腫，并且可能遺有部分皮贅，術(shù)區(qū)不平整，往往術(shù)后需要二次處理，造成患者肛門反復(fù)疼痛和心理上的反感。而分段結(jié)扎術(shù)雖然肛門外形相對較好，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間過長，大約要40余日，且術(shù)后疼痛較重，瘢痕形成后易造成肛門狹窄，往往需要同時行肛門括約肌松解術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥多，一般患者難以接受。PPH（痔上黏膜環(huán)切術(shù)）環(huán)形切除痔上黏膜后一次性吻合，手術(shù)操作簡單，從病理生理角度解決了肛墊下移的問題。TST（選擇性痔上黏膜環(huán)切術(shù)）是選擇性部分切除痔上黏膜，與PPH相比各有側(cè)重，共同缺點是術(shù)后遺有鈦釘，術(shù)后可能出現(xiàn)鈦釘吻合處感染、出血。甚至術(shù)后1～2年后還可能出現(xiàn)因鈦釘不完全脫落而造成術(shù)區(qū)出血或感染而二次手術(shù)取釘?shù)那闆r。不僅加重了患者的痛苦，也增加了患者的治療費用。自動內(nèi)痔或痔上黏膜套扎術(shù)（RPH）是由中醫(yī)傳統(tǒng)的線結(jié)法治療演變而來的，使用中山醫(yī)科大學自主研制的一次性自動痔瘡套扎器在齒線上方1.5～4 cm的適當位置將圓形的膠環(huán)，連續(xù)對痔或痔上黏膜的基底部進行吸入后套緊，因膠環(huán)具有自動收縮的特性，這樣膠環(huán)自然緊縮后，很快會停止痔的血液供應(yīng)或減少靜脈倒流，減少痔的充血肥大或血流瘀滯，使之產(chǎn)生缺血、萎縮、壞死，這樣套扎組織的遠端會逐漸脫掉，術(shù)區(qū)黏膜組織逐漸愈合。套扎的膠圈一般術(shù)后7 d左右自動脫落，排出體外，避免了應(yīng)用PPH、TST的手術(shù)方法后體內(nèi)遺留金屬異物，是目前內(nèi)痔治療療效最好的方法之一。如果單純應(yīng)用RPH，部分外痔術(shù)后仍可能存在脫出現(xiàn)象。外痔潛行剝離縫合術(shù)適用于環(huán)狀混合痔的外痔部分為靜脈曲張型的患者，不在肛管內(nèi)行切口，潛行剝離外痔靜脈叢后予以縫合，故術(shù)后疼痛輕微，恢復(fù)快，符合靜脈曲張外痔的病理原理。單獨應(yīng)用外痔潛行剝離縫合術(shù)不能對內(nèi)痔部分進行處理。故聯(lián)合應(yīng)用外痔潛行剝離縫合術(shù)與RPH可以補充各自的不足，使混合痔手術(shù)達到外形美觀、治療徹底、疼痛輕微、住院時間短的目標。因為外痔部分要潛行剝離后縫合，故必須控制排便3 d以上，讓切口部分愈合，以免出現(xiàn)切口感染的情況，可預(yù)防使用抗生素。圍手術(shù)期間可口服流食，如蛋白質(zhì)粉、藕粉等。不能飲用牛奶、豆?jié){，以避免腸道內(nèi)產(chǎn)氣過多，使患者出現(xiàn)腹痛、腹脹的癥狀。術(shù)后創(chuàng)面換藥要嚴格按照無菌操作規(guī)范執(zhí)行，在切口未愈合之前不能使用藥物熏洗坐浴的方法。經(jīng)過多例手術(shù)證明，潛行剝離縫合術(shù)聯(lián)合RPH不失為治療重度混合痔的一種較好的微創(chuàng)方法與術(shù)式。

[1] 榮文舟,王長順,王立銓,等.肛腸病手術(shù)技巧[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社,2007:46.

[2] 王啟,劉銚.外剝內(nèi)扎環(huán)切縫合術(shù)治療重度環(huán)混合痔30例[J].中國肛腸病雜志,2013,6(6):79.

R657.1+8

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1671-8194（2015）32-0166-01