徐大宇

（貴州省銅仁地區(qū)印江縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 銅仁 552000）

基層醫(yī)院10例高血壓腦出血患者小骨窗開(kāi)顱腦血腫清除術(shù)治療的體會(huì)

徐大宇

（貴州省銅仁地區(qū)印江縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 銅仁 552000）

目的 對(duì)10例高血壓腦出血基層醫(yī)院小骨窗開(kāi)顱腦血腫清除術(shù)治療體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，旨在為基層醫(yī)院提高其手術(shù)療效提供依據(jù)。方法 10例高血壓腦出血患者采取小骨窗開(kāi)顱，經(jīng)顳葉皮質(zhì)行腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療。結(jié)果 出院時(shí)所有患者按照日常生活能力（ADL）分級(jí)評(píng)價(jià)：1級(jí)為2例，占20%；2級(jí)為5例，占50%；3級(jí)為2例，占20%；死亡1例，占10%。結(jié)論 在當(dāng)前基層醫(yī)院醫(yī)療條件相當(dāng)落后的情況下，必須提高手術(shù)療效，從而提高高血壓患者的救治率。

高血壓腦出血；小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)；治療

2012年12月至2014年7月，我院采取小骨窗開(kāi)顱，經(jīng)顳葉皮質(zhì)行腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者10例，現(xiàn)對(duì)其治療體會(huì)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年12月至2014年7月，我院采取小骨窗開(kāi)顱，經(jīng)顳葉皮質(zhì)行腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者10例，其中男性8例，女性2例；年齡40～70歲；既往史：明確有高血壓病史者8例，明確有2型糖尿病史者1例，明確有腦梗死者2例；腦出血部位：基底節(jié)出血破入腦室者5例；血腫量：40 mL以下2例，40～80 mL者5例，＞80 mL者3例；術(shù)前意識(shí)情況：意識(shí)清楚者5例，昏迷者5例，昏迷患者中合并腦疝者4例。

1.2手術(shù)方法：患者全麻氣管插管，根據(jù)頭部CT定位，頭部馬蹄形切口，切開(kāi)頭皮直達(dá)顱骨，牽開(kāi)后于顱骨上鉆孔取骨瓣直徑約4 cm× 5 cm，“十”字形或放射狀剪開(kāi)硬腦膜，選顳上回或顳中回皮質(zhì)切開(kāi)進(jìn)入，先用腦穿針穿刺抽出部分血腫減壓，同時(shí)指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)入方向，盡量避開(kāi)腦干功能區(qū)和皮質(zhì)表面血管，在棉片保護(hù)下用腦壓板輕柔牽開(kāi)組織進(jìn)入血腫腔，血腫清除后用多條棉片填入血腫腔壓迫止血，數(shù)分鐘后撤出棉片，部分殘留血腫可隨棉片帶出，有出血或明顯滲血處用弱電凝止血，用生理鹽水反復(fù)沖洗，無(wú)出血和明顯滲血后血腫腔置入引流管一根另切口引出，人工硬腦膜減張縫合顱骨不回納，逐層縫合頭皮，引流管引流。

術(shù)后常規(guī)脫水降顱壓，補(bǔ)液保持水電解質(zhì)平衡、止血、控制血壓、控制臊動(dòng)、防止肺部感染和應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防癲癇等藥物治療，2 d停用止血藥，加用改善腦供血，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物；拔出引流管后，根據(jù)病情，有氣管切開(kāi)指征者盡早行氣管切開(kāi)術(shù)，重視吸痰和呼吸道護(hù)理，輔以霧化吸入等改善通氣，對(duì)防治肺部感染有積極作用；病情穩(wěn)定后盡早行理療康復(fù)手段。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：出院時(shí)所有患者按照日常生活能力（ADL）分級(jí)評(píng)價(jià)：1級(jí)為完全恢復(fù)日常生活；2級(jí)為部分恢復(fù)日常生活活著獨(dú)立生活；3級(jí)為需人幫助，扶拐可行走。

2　結(jié) 果

出院時(shí)所有患者按照日常生活能力（ADL）分級(jí)評(píng)價(jià)：1級(jí)為2例，占20%；2級(jí)為5例，占50%；3級(jí)為2例，占20%；死亡1例，占10%。

3　討 論

高血壓腦出血者占全部腦卒中患者的10%～30%，早期病死率和致殘率高，而且發(fā)病率有上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人類(lèi)身心健康，并給個(gè)人、家庭、社會(huì)造成較大負(fù)擔(dān)［1-2］。腦出血的損傷機(jī)制包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷［3］：原發(fā)性損傷主要來(lái)制血腫體積的增大，血腫增大主要發(fā)生在出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)，24 h后則較少見(jiàn)。繼發(fā)性損傷主要集中在血腫周?chē)毖?、腦水腫、血壓升高、腦室內(nèi)積血，腦積水等方面。由于血腦屏障的存在限制了血漿蛋白滲透到腦毛細(xì)血管外，而腦組織又無(wú)淋巴系統(tǒng)運(yùn)走過(guò)多的液體，腦出血后血腫周?chē)M織因多種因素，如周?chē)X組織缺血，凝血過(guò)程產(chǎn)生的凝血酶，血腫、血紅蛋白釋放的生物活性物質(zhì)等引起血腦屏障破壞、腦水腫，嚴(yán)重腦水腫加重血腫的占位效應(yīng)，加重中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位和腦疝形成風(fēng)險(xiǎn)，與患者是否能夠存活有相當(dāng)關(guān)聯(lián)。由于血腫產(chǎn)生的血槳蛋白滲入血腫周?chē)X組織，造成局部高滲環(huán)境，因此腦出血后最初1 h內(nèi)就有腦水腫產(chǎn)生，發(fā)病后2 d，由于凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和凝血酶的生成，引起血腦屏障破壞和直接的細(xì)胞毒性作用，出現(xiàn)血管源性水腫和細(xì)胞毒素水腫［4］。3 d后的腦水腫主要是紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白的細(xì)胞毒性作用所致。降低腦出血患者血壓可減輕局部腦水腫，可能減少血腫增大的機(jī)會(huì)，但也可能加重血腫周邊缺血，應(yīng)視患者年齡、既往血壓水平、有無(wú)顱內(nèi)高壓等因素綜合處理。

眾所周知，我國(guó)是一個(gè)農(nóng)業(yè)人口大國(guó)，農(nóng)村居民占80%左右，大部分高血壓腦出血患者就冶于市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，也就是基層醫(yī)院，發(fā)病后有相當(dāng)數(shù)量的病例需手術(shù)治療。換言之，大量的手術(shù)是由基層醫(yī)院的醫(yī)師來(lái)進(jìn)行。衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示2009年新農(nóng)合參合人數(shù)8.33億人，“十二五”期間新型合作醫(yī)療覆蓋更廣泛，患者所支付的費(fèi)用更少，“有病不醫(yī)”狀況將不斷改善，到基層醫(yī)院就診的患者數(shù)必將大增。然而這些醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施相對(duì)落后，手術(shù)器械不夠先進(jìn)齊全，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員缺乏，手術(shù)操作技術(shù)不夠精湛等原因，患者預(yù)后往往不佳。因此必須提高基層醫(yī)院高血壓腦出血的救治水平，保障人民健康。

高血壓腦出血在基層醫(yī)院手術(shù)方法有經(jīng)皮骨瓣開(kāi)顱血腫清除，小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，穿刺血腫吸除術(shù)、腦室穿刺外引流術(shù)等。術(shù)者應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療條件，患者病情以及自己熟悉的方法來(lái)進(jìn)行手術(shù)，但應(yīng)特別注意幾點(diǎn)：①穿刺血腫吸除術(shù)，簡(jiǎn)單方便創(chuàng)傷小已在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用，操作過(guò)程中如創(chuàng)道出血明顯，應(yīng)考慮到AVM、動(dòng)脈瘤破裂或損傷較粗大血管的可能［5］，高血壓只是出血后的高顱壓表象抑或是病前的誘因，遇此情況，應(yīng)立即停止操作，改行開(kāi)顱血腫清除，允許可同時(shí)處理動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤。②腦室穿刺外引流術(shù)適合于腦室出血或鄰近部位出血破入腦室者，輔以尿激酶溶解血塊效果更好，但應(yīng)注意無(wú)菌操作及術(shù)后引流管的無(wú)菌管理［6］，置管時(shí)間長(zhǎng)易導(dǎo)致顱內(nèi)感染，一般置管時(shí)間不超過(guò)3周，如腦室積血仍較多或并發(fā)顱內(nèi)感染，可拔除腦室外引流管，再行腰大池置外流，常可獲得滿(mǎn)意效果。③開(kāi)顱血腫清除術(shù)時(shí)，切勿過(guò)度牽拉，以免對(duì)正常腦組織產(chǎn)生損傷。④血腫腔盡量少用雙極電凝止血，少量滲血可用速即紗貼敷止血，術(shù)中出血（或滲血）較多時(shí)方使用雙極電凝止血，同時(shí)用生量鹽水沖洗以冷卻電灼區(qū)域。⑤加強(qiáng)高血壓腦出血的術(shù)后處理，諸多并發(fā)癥的發(fā)生均可導(dǎo)致患者死亡，躁動(dòng)、血壓波動(dòng)是術(shù)后再出血的主要原因，一定要控制患者躁動(dòng)，保持血壓穩(wěn)定。及時(shí)防治其他并發(fā)癥如肺部感染、消化道出血、肝腎功能障礙、水電解質(zhì)紊亂、高血糖等對(duì)改善患者預(yù)后極為重要。

總之，“十二五”期間，我國(guó)的醫(yī)療體制改革將不斷推進(jìn)，醫(yī)療保障力度將不斷加大，基層醫(yī)院血壓腦出血手術(shù)患者必將增多，因此，在當(dāng)前基層醫(yī)院醫(yī)療條件相當(dāng)落后的情況下，必須提高手術(shù)療效，造福于社會(huì)，造福于廣大民眾。

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1671-8194（2015）20-0118-02