王艷紅

（四平市結(jié)核病醫(yī)院放射線科，吉林 四平 136001）

探索粟粒型肺結(jié)核影像與免疫之間的關(guān)系

王艷紅

（四平市結(jié)核病醫(yī)院放射線科，吉林 四平 136001）

目的 探索粟粒型肺結(jié)核影像與免疫之間的關(guān)系。方法 收集2013年5月至2015年3月確診的粟粒型肺結(jié)核患者111例影像資料進(jìn)行分析。結(jié)果 由于免疫力的不同，結(jié)核桿菌初次侵入或再次感染時影像學(xué)表現(xiàn)也有差別。結(jié)論 成年人，特別是中老年人由于機(jī)體免疫力差，并發(fā)癥多，除少數(shù)可見典型的粟粒病灶“三均勻”特點外，多數(shù)表現(xiàn)為其他病灶與密集度降低、分布不均，呈不典型表現(xiàn)的粟粒病灶并存。

粟粒型肺結(jié)核；影像；免疫；關(guān)系

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌侵入肺部后在肺部引起的一種常見的傳染病，結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體的免疫力和對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)決定了疾病發(fā)生發(fā)展的轉(zhuǎn)歸，健康人感染結(jié)核菌并不一定發(fā)病，只有在機(jī)體免疫力低下時才發(fā)病[1]。由于自身免疫力的不同肺結(jié)核病可分為滲出性病變、增殖性病變、變質(zhì)性病變，臨床分期又分為進(jìn)展期、好轉(zhuǎn)期、穩(wěn)定期。隨著肺結(jié)核發(fā)病趨勢的增多，粟粒型肺結(jié)核（血行播散型肺結(jié)核2型）也相對增多，粟粒性肺結(jié)核常見于小兒、老年人、及免疫損害者[2]。其影像特點也趨向多樣化復(fù)雜化，現(xiàn)對我院2013年5月至2015年3月確診的粟粒型肺結(jié)核患者111例影像資料分析，以探討粟粒型肺結(jié)核的影像與免疫之間的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1一般資料：收集2013年5月至2015年3月確診的粟粒型肺結(jié)核患者111例影像資料。影像表現(xiàn)均以初診時胸部正、側(cè)位片及同期CT片。其中，男80例，女31例。111例患者中包括32例中老年人（50～78歲），44例成年人（40～50歲），35例兒童（9～14歲）。所有中老年患者均伴其他疾病。

1.2方法：所有患者均經(jīng)抗結(jié)核治療，58例治愈，未規(guī)范治療23例，中斷治療30例。

2　結(jié) 果

2.1彌漫性粟粒病灶：病灶直徑1～2 mm。成年人患者中有密度、大小、分布均勻的粟粒病灶4例。有程度不等低密度、大小、分布不均勻粟粒病灶72例，其中以上中肺為主20例，以中下葉為主24例，粟粒病灶無明顯集中位置，表現(xiàn)稀疏28例，粟粒病灶大部分邊界不清楚54例，清楚18例。兒童患者中，呈典型的“三均勻”表現(xiàn)32例，即粟粒病灶邊界清楚，大小、密度及分布均勻。胸片初診僅表現(xiàn)磨玻璃樣改變未見明顯粟粒病灶，3周后胸片顯示粟粒病灶邊緣不清楚、彌漫分布的3例。粟粒病灶同期CT片均見3例。比較58例CT與同期胸片，二者均可見靠近肺野外帶較明顯粟粒病灶52例，CT片僅見肺紋理增多并少許散在性小結(jié)節(jié)，無粟粒病灶6例，但同期HRCT片均見能辨認(rèn)的粟粒病灶。

2.2小結(jié)節(jié)病灶：病灶2～5 mm。111例患者中，上中下肺野可見不均勻分布，呈類圓形的小結(jié)節(jié)病灶67例，以中下肺為主，較多小結(jié)節(jié)病灶31例，無明顯集中分布、比較散在30例。59例結(jié)節(jié)病灶以低密度為主，14例結(jié)節(jié)病灶以中等密度為主。少數(shù)病例胸片由于雙上肺條索狀病灶軸位像較多，可見結(jié)節(jié)病灶散在，密度稍高，多位于雙上肺野。胸片大部分邊界清楚結(jié)節(jié)病灶51例，邊界模糊小結(jié)節(jié)病灶50例，有50例小結(jié)節(jié)病灶散在融合，融合病灶大部分邊界清楚，密度均勻。

2.3肺紋理增加及磨玻璃樣改變：雙肺呈磨玻璃樣改變而未見明顯肺紋理增強(qiáng)僅見于3例胸片。肺紋理增加僅正位胸部片及普通CT片上可見，而粟粒病灶在胸側(cè)位片和HRCT片上可辨認(rèn)出有6例，中老年人中見網(wǎng)狀影粗細(xì)不一，呈粟粒病灶伴網(wǎng)狀或伴中心型肺氣腫的表現(xiàn)32例，且在CT片上尤為明顯，以上改變在平片雙上肺野或中野多見散在小結(jié)節(jié)，或多或少的纖維條索影及局部增多或減少的肺紋理改變。

2.4合并病變：合并有鈣化、陳舊性硬結(jié)及增粗纖維索條影34例，肺門淋巴結(jié)增大且鈣化33例，CT顯示縱隔淋巴結(jié)增大34例。雙上肺尖部及雙側(cè)肋隔角區(qū)明顯表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)胸膜增厚71例，少量胸腔積液22例。少量胸腔積液及胸膜增厚CT尤為顯示明顯。伴有肺氣腫48例，雙肺紋理呈彌漫型稀少12例，局限型38例，肺大泡24例。

3　鑒別診斷［3］

中老年人粟粒型肺結(jié)核需與免疫力特別低下的彌漫型肺泡癌相鑒別。彌漫型肺泡癌影像學(xué)表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的粟粒狀、結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影，形態(tài)多樣，以中下肺野及靠肺門區(qū)為主，分布不均勻，密度中等或較高，鈣化灶少有，部分見融合病灶或腫塊影，腫塊影可見短毛刺、分葉征、支氣管通氣征，抗結(jié)核治療后病灶不能控制，反而增多、增大，有淋巴管炎（即keney氏B線）影像表現(xiàn)在中下肺。急性粟粒型肺結(jié)核呈兩肺均勻分布大小一致密度相似的1～2 mm粟粒狀影，亞急性慢性粟粒型肺結(jié)核以上中肺野為主，大小1～10 mm，密度不同，密度通常比較低，有鈣化灶，沒有淋巴管炎（即keney氏B線）的影像表現(xiàn)，抗結(jié)核治療后病灶縮小或消失有融合片狀陰影，伴長毛刺，形態(tài)多樣，或見小空洞形成，常合并肺外結(jié)核。

4　討 論

粟粒型肺結(jié)核（血行播散型肺結(jié)核）是由結(jié)核桿菌侵入肺循環(huán)或體循環(huán)引起的血型播散。結(jié)核桿菌進(jìn)入血液循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)、毒力、機(jī)體免疫力和對結(jié)核桿菌的敏感度的不同粟粒型肺結(jié)核表現(xiàn)為不同的病理演變。由于免疫力的不同，結(jié)核桿菌初次侵入或再次感染時粟粒結(jié)節(jié)病灶影像學(xué)表現(xiàn)也有差別。兒童初次感染結(jié)核桿菌時，由于機(jī)體缺乏免疫力，短時間血循環(huán)一次侵入大量結(jié)核桿菌，結(jié)核桿菌易隨著淋巴管、血管在肺部迅速擴(kuò)散，肺部病變發(fā)展很快，影像表現(xiàn)以典型的“三均勻”表現(xiàn)為特征，即結(jié)節(jié)密度、大小和分布均勻的粟粒病灶。本組成年患者44例均有病理性質(zhì)不同的大小、密度及分布不均的新老粟粒結(jié)節(jié)病灶同時存在，互相融合，互相混雜。因在較長時間內(nèi)少量結(jié)核桿菌屢次侵入血循環(huán)可致肺部再次感染，血行播散粟粒結(jié)節(jié)病灶大都見于雙肺上中肺野或中下肺野，也可見于一側(cè)肺野，分布范圍無集中位置。當(dāng)初次病灶趨向增殖愈合時，再次感染的播散滲出性病灶由于機(jī)體免疫力增強(qiáng)，在雙肺的上中葉或下葉經(jīng)過長期多次的播散，出現(xiàn)新的粟粒結(jié)節(jié)病灶， 使病灶的數(shù)目增多，范圍擴(kuò)大。

中老年患者由于機(jī)體免疫力和敏感度相對較低，疾病多，使粟粒型肺結(jié)核發(fā)病時失去了以增殖病變?yōu)橹鞯牡湫退诹Ｐ头谓Y(jié)核病灶特點而以急性滲出為主的粟粒結(jié)節(jié)病灶為表現(xiàn)[4]。

由于中老年患者存在陳舊病變、較多合并癥（如肺氣腫等），肺紋理增強(qiáng)等，改變了肺部固有結(jié)構(gòu)，造成粟粒結(jié)節(jié)分布失去均勻，密度降低。中老年患者X線片和CT片中可見長短粗細(xì)不等，形態(tài)不一、走行紊亂、互相重疊索條影， 索條影使粟粒結(jié)節(jié)病灶被掩蓋或分布不均勻，甚至僅見散在結(jié)節(jié)和網(wǎng)狀影。這是由于中老年人機(jī)體免疫力弱，患病時間長，并發(fā)癥多，肺間質(zhì)中支持結(jié)構(gòu)纖維化增厚，影響肺功能，導(dǎo)致肺紋理增強(qiáng)或減少，肺間質(zhì)性改變和小葉間隔增厚等。這與文獻(xiàn)報道的當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時，繼發(fā)性肺結(jié)核可以發(fā)生粟粒型肺結(jié)核相符[5]。但患者因為免疫功能進(jìn)行性下降，導(dǎo)致各種機(jī)會性感染明顯增加，其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏粟粒型肺結(jié)核的典型特征，這給影像學(xué)診斷和臨床治療帶來一定的困難[6]。

本組研究提示，CT對本病顯示優(yōu)越于X片，特別是HRCT能夠作出較早期的診斷。成年人，特別是中老年人由于機(jī)體免疫力差，并發(fā)癥多，除少數(shù)可見典型的粟粒病灶“三均勻”特點外，多數(shù)表現(xiàn)為其他病灶與密集度降低、分布不均，呈不典型表現(xiàn)的粟粒病灶并存。

[1] 柯君,楊國棠.粟粒型肺結(jié)核的影像學(xué)診斷[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué), 2012,21(4):235-237.

[2] 潘繼戌.成人胸部結(jié)核的CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志,2000,34(9): 583-587.

[3] 鄺浩斌,陳華,肖芃.彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌與成人粟粒型肺結(jié)核的對比分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2007,28(2):292-293.

[4] 王麗梅.急性粟粒型肺結(jié)核15例的臨床及X線診斷[J].臨床合理用藥,2014,7(3A):16-17.

[5] 李付良,徐挺,徐新立,等.成人粟粒型肺結(jié)核37例影像學(xué)診斷[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(14):1965-1966.

[6] 謝正平,戴峰.AIDS合并粟粒型肺結(jié)核的HRCT表現(xiàn)于CD4+T細(xì)胞相關(guān)性分析[J].放射學(xué)實踐,2013,28(2):150-151.

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1671-8194（2015）32-0124-02