李鳳云劉 燕*

（1 吉林市兒童醫(yī)院 藥劑科，吉林 吉林 132001；2 中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院臨床藥學(xué)，浙江 紹興 312030）

一種新理念在處方點評中的運用與意義的探討

李鳳云1劉 燕2*

（1 吉林市兒童醫(yī)院 藥劑科，吉林 吉林 132001；2 中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院臨床藥學(xué)，浙江 紹興 312030）

目的 探討處方點評中新理念的運用與意義。方法 抽取處方，查閱患者就診記錄及用藥情況，進(jìn)而評估診斷與用藥的相符性。結(jié)果 患者3年來的用藥與診斷圍繞對癥治療，服用三年就診次數(shù)逐年上升，臨床表現(xiàn)漸增，診斷隨之漸多，病因不清盲目用藥，療效甚微，處方存在問題超時超量服用抗生素，他汀類藥物服用沒有監(jiān)測肝功能，適應(yīng)證不符，中成藥的使用與辯證辯病相脫離，沒有針對病因的治療則是最大隱患。結(jié)論 運用象數(shù)醫(yī)學(xué)透過病象看病因的思維方式不僅能提高處方點評的水準(zhǔn)，而且促進(jìn)與推動臨床合理用藥，值得臨床借鑒與推廣。

處方；點評；運用；意義；探討

“陰陽是靈魂，八卦是核心，藏象是基礎(chǔ)，損益是法寶”是象數(shù)醫(yī)學(xué)的宗旨，其內(nèi)涵在《易》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有不同層面的詮釋與解讀，“象以定數(shù)，數(shù)以征象”透過現(xiàn)象看本質(zhì)的思維方式貫穿在人類文明歷史進(jìn)程中。筆者將此思維方式運用在處方點評中，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)對癥治療不辯病因的干預(yù)的危害性，古為今用的思維方式可發(fā)揮彌補(bǔ)診療實踐的紐帶作用?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1資料來源：隨機(jī)抽取診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)服用夏枯草口服液的處方，為便于點評更具說服力進(jìn)而查閱患者近三年的就診記錄及用藥。

1.2運用象數(shù)醫(yī)學(xué)的思維方式綜合分析與查找患者真正的病因，查閱近年來與甲狀腺結(jié)節(jié)及夏枯草相關(guān)的文獻(xiàn)報道與進(jìn)展。

2　結(jié) 果

2.1病程回顧

2.1.1女性患者2011年7～12月3次就診，首次就診記錄診斷為抑郁癥服用氟西汀；眩暈癥、高血脂癥服用倍他司汀；抑郁癥、梅尼埃病服用氟西汀、倍他司汀、心腦欣膠囊。

2.1.2女性患者2012年2～12月12次就診：抑郁癥服用氟西汀，高血脂癥服用阿托伐他汀鈣、瑞舒伐他汀鈣（生化結(jié)果患者膽固醇5.4，三酰甘油8.56↑，低密度膽固醇0.58），腦供血不足服用心腦欣膠囊，咽喉炎服用頭孢地尼膠囊（1次9 d量），腹瀉使用補(bǔ)液+依替米星+左氧（1次量）。

2.1.3女性患者2013年1～12月17次就診，抑郁癥、高血脂、腦供血不足、美尼爾氏病、血管性頭痛的用藥為氟西汀、瑞舒伐他汀鈣、心腦欣；3～11月期間診斷急性支氣管炎或呼吸道感染、扁桃體炎、咽炎間斷或連續(xù)服用頭孢呋辛酯片用法用量為0.25×12 1g bid（此1g qd 用于單純性淋病），9月20日診斷上感4張?zhí)幏絿a(chǎn)頭孢呋辛酯片和進(jìn)口頭孢呋辛酯片聯(lián)用，其用法用量為0.25×24 0.5日3次（正確的用法用量0.125～0.25 bid），11月14日一天5張?zhí)幏皆\斷為高血脂 急性支氣管炎血管性頭痛 腦供血不足，用藥不變。2013年7月31日生化檢查結(jié)果三酰甘油1.13，膽固醇6.20↑，LDL4.03↑（原因不明）。

2.1.4女性患者2014年1～10月12次就診，抑郁癥、高血脂癥、腦供血不足仍服用氟西汀、瑞舒伐他汀鈣、心腦欣，期間抑郁癥加服舒必利片0.1×15 0.025 bid說明抑郁癥并未改善，腸炎服用雙歧三聯(lián)活菌，急性上呼吸道感染服用珍黃膠囊、急性尿道炎服用酒石酸托羅特定，抑郁癥服氟西汀 +參松養(yǎng)心膠囊+依托必利片，抑郁狀態(tài)服用氟西汀+養(yǎng)血清腦丸，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病服用參松養(yǎng)心膠囊，泌尿道感染服用熱淋清顆粒+左氧，甲狀腺結(jié)節(jié)服用夏枯草口服液。冠狀動脈粥樣硬化性心臟的診斷無輔助檢查結(jié)果支持，疾病診斷除上呼吸道感染外增加泌尿系統(tǒng)感染。

2.2三種方法探索病因

2.2.1運用象數(shù)醫(yī)學(xué)的思維方式透過抑郁癥、眩暈癥、梅尼埃病、高血脂癥、腦供血不足、急性支氣管炎、咽炎、扁桃體炎、甲狀腺結(jié)節(jié)等表象而得出病因緣于機(jī)體內(nèi)陰陽失調(diào)，進(jìn)而得出肝陰陽失調(diào)。

2.2.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎涉及所有甲狀腺疾病，任何甲狀腺疾病都可能以甲狀腺結(jié)節(jié)的形式存在，其診斷依賴于輔助檢查的結(jié)果而定，體現(xiàn)其局限性的特征而病因不清。

2.2.3甲狀腺結(jié)節(jié)類屬于中醫(yī)學(xué)“癭瘤”的范疇，主要因情志失調(diào)、水土失宜、體質(zhì)因素等引起氣機(jī)郁結(jié)、瘀血阻滯、痰濁凝滯及氣、痰、血交阻頸前而成，病因相比較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)明朗化但無法確定病因，同時驗證象數(shù)醫(yī)學(xué)病因鎖定情志失調(diào)所致肝郁化火。

2.3處方點評的結(jié)論：本次抽取的甲狀腺結(jié)節(jié)服用夏枯草口服液處方的點評結(jié)果是診斷與用藥相符，診斷宜辯證辯病為佳，患者近3年的診療方案顯示對癥治療收效甚微。

3　討 論

3.1中醫(yī)論治：陳如泉教授辯治甲狀腺結(jié)節(jié)的疾病[1]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)類屬于中醫(yī)學(xué)“癭瘤”的范疇，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快和精神壓力的增大，長期情志不暢，憂思惱怒，以致肝失疏泄調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣血運行不暢，津液停聚，痰濁，瘀血相互膠著，壅結(jié)頸前則形成癭瘤。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病之初以肝氣郁滯表現(xiàn)為主，中后期以痰凝，血瘀表現(xiàn)為主，痰瘀互結(jié)貫穿在本病始終[2]。強(qiáng)調(diào)診治要辯證與辯病相結(jié)合，由情志不暢所致，常以疏肝解郁法，適用于伴有更年期，月經(jīng)不調(diào)者，由正氣虧虛所致采用益氣養(yǎng)陰法，適用于治療毒性甲狀腺結(jié)節(jié)，橋本氏甲亢性結(jié)節(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)的法則，由肝氣郁結(jié)日久化火，熱毒蘊結(jié)頸前形成癭癰，痛癭等炎性結(jié)節(jié)宜清熱解毒法，以清肝瀉火如夏枯草，黃芩，梔子，生地等。趙勇等[3]則認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥辯證屬于肝郁化火，治宜清肝瀉火，適用于Graves病伴有結(jié)節(jié)及毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等，選用夏枯草制劑，故甲狀腺結(jié)節(jié)服用夏枯草口服藥診斷宜辯證辯病相結(jié)合。

3.2象數(shù)醫(yī)學(xué)的思維方式的運用：“陰陽是靈魂，八卦是核心，藏象是基礎(chǔ)，損益是法寶”是象數(shù)醫(yī)學(xué)的宗旨，其內(nèi)涵在《易》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有不同層面的詮釋與解讀，“象以定數(shù)，數(shù)以征象”透過現(xiàn)象看本質(zhì)的思維方式貫穿在實際時首先辨別陰陽，陰陽失衡則是生病的根本，其次是熟練掌握八卦與人體相對應(yīng)的部位及生理功能與病象，如乾1天、首、大腸，坤8地、腹、脾，離3火、目、心，坎6水、耳、腎，震4雷、足、肝，巽5風(fēng)、股、膽，艮7山、手、胃，兌2澤、口、肺；其中從方位及生理屬性而論，震4在左，東方木，為肝，主藏血，主疏泄，主升，主動，喜條達(dá)，離3在上，南方火，為心，主血脈，甲狀腺在頸部，為上，屬離卦的位置，由此以象定數(shù)為離卦3，為火，這是表象：火曰炎上的真象來自肝，肝屬震卦，主升主動，主藏血，主疏泄，喜條達(dá)，肝的陰陽與氣血失調(diào)常表現(xiàn)為肝氣、肝陽常有余，肝血、肝陰常不足，肝陰不足，肝陽上亢，陰不制陽而導(dǎo)致肝氣郁滯，郁而化火，肝火上沖，出現(xiàn)郁結(jié)處脹滿疼痛：在上可發(fā)癭瘤、梅核氣，中可發(fā)兩乳脹痛或結(jié)塊，在下可發(fā)少腹疼痛或睪丸墜脹及女子痛經(jīng)、閉經(jīng)等病理表現(xiàn)。肝喜條達(dá)，主動，主情志，肝郁不條達(dá)的外在表現(xiàn)為神情抑郁，不難看出患者首次就診時對抑郁癥的治療沒有針對病因治療，進(jìn)而得出象數(shù)醫(yī)學(xué)的思維方式是一種理念的回歸，可引導(dǎo)治療由病因入手。運用象數(shù)醫(yī)學(xué)的思維方式透過抑郁癥、眩暈癥、梅尼埃病、高血脂癥、腦供血不足、急性支氣管炎、咽炎、扁桃體炎、甲狀腺結(jié)節(jié)等表象而得出病因緣于機(jī)體內(nèi)陰陽失調(diào)，進(jìn)而得出肝血不足，肝氣郁結(jié)陰陽失調(diào)的疾病診斷。

3.3現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎涉及所有甲狀腺疾病，任何甲狀腺疾病都可能以甲狀腺結(jié)節(jié)的形式存在，其診斷依賴于輔助檢查的結(jié)果而定，體現(xiàn)其局限性的特征而病因不清。

綜上所述，運用象數(shù)醫(yī)學(xué)的象以定數(shù)，數(shù)以征象的思維方式更直觀地通過陰陽辯證進(jìn)而判定病因，減少或避免頭痛治頭，腳痛治腳的發(fā)生，提高診療與用藥水平，值得臨床借鑒與推廣。

[1]趙勇，徐文華，陳繼東，等.陳如泉教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)的用藥經(jīng)驗[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，9（1)：20-23.

[2]祖李群，羅云，凌含鵬，等.甲狀腺疾病中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2014，26（7)：759-761.

[3]趙勇，徐文華，陳如泉.治療甲狀腺結(jié)節(jié)常見中成藥的辯證選用[J].中成藥，2014，36（6)：1334-1336.

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1671-8194（2015）25-0285-02