俞亞光 章煒穎 吳繼炎 金漢宏 扈峻峰 錢芳 范敏華

·分級診療·

杭州市江干區(qū)實施分級診療的做法及體會

俞亞光 章煒穎 吳繼炎 金漢宏 扈峻峰 錢芳 范敏華

杭州市江干區(qū)創(chuàng)建了區(qū)域分級診療體系。與多所省市級醫(yī)院合作建立醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體，建成“全科醫(yī)師—聯(lián)合診療中心首席醫(yī)師—上級醫(yī)院專家”三級診療和健康管理平臺。各級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作，形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局。在分級診療體系創(chuàng)建過程中體會到：貼近居民需求是根本；爭取財政支持是基礎(chǔ)；強化隊伍建設(shè)是保障；整合及融合資源是關(guān)鍵。

分級診療；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；杭州市江干區(qū)

分級診療是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同的治療，逐步將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護理工作分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，以促進各級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源，形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序[1]。吸引群眾在基層看病，把大部分常見病、多發(fā)病留在基層解決，可以有效緩解患者“看病難、看病貴”問題，但這一直是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的難點。有研究報道，城市居民80%的醫(yī)療保健問題可以在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)得到解決，只有20%的醫(yī)療問題需要在社區(qū)以上的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)解決[2]。國外的實踐及我國多年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的情況都顯示，實行社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要前提[3]。2011年，我區(qū)啟動分級診療項目，將構(gòu)建分級診療體系作為深化醫(yī)改的突破口，幾年來探索和創(chuàng)建了首診在基層、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的分級診療模式，通過在8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的規(guī)范運作，取得了預(yù)期效果。

1 背景資料

江干區(qū)下轄4個街道、4個鎮(zhèn)，共144個社區(qū)，有省市級醫(yī)院7所。全區(qū)8個街道、鎮(zhèn)已各有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1所，下設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共64個，基本構(gòu)筑了覆蓋全區(qū)的15～20分鐘步行服務(wù)圈。全區(qū)8所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均為省級規(guī)范化中心，其中省示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7所，全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3所，全國群眾滿意社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)1所。全區(qū)64個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站均為市級規(guī)范化站。

2 實施分級診療的做法

全區(qū)8所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均建立“慢性病聯(lián)合診療中心”，并以此為樞紐，建成“全科醫(yī)師—聯(lián)合診療中心首席醫(yī)師—上級醫(yī)院專家”社區(qū)健康管理三級平臺。區(qū)屬人民醫(yī)院和全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全面聯(lián)網(wǎng)，并實現(xiàn)與轉(zhuǎn)診合作的所有省市級醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)互通。推出聯(lián)合診治服務(wù)，建設(shè)區(qū)域心電檢查遠程會診中心、醫(yī)學(xué)影像會診中心、臨床檢驗中心、遠程醫(yī)療視頻會診中心等四大信息系統(tǒng)，全區(qū)8所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和64個服務(wù)站的心電圖和影像數(shù)據(jù)實時傳送到區(qū)人民醫(yī)院會診，疑難病例上傳至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、杭州市紅十字會醫(yī)院等三級醫(yī)院進行專家會診，居民可在規(guī)定時間內(nèi)到社區(qū)領(lǐng)取報告并接受下一步診療。

每月定期安排上級醫(yī)院專家與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師開展聯(lián)合診療，專家面對面指導(dǎo)、帶教全科醫(yī)師，在社區(qū)為慢性病治療效果不佳或有并發(fā)癥的患者提供專家服務(wù)。

區(qū)衛(wèi)生局爭取多所省市級醫(yī)院的支持，建立健康服務(wù)聯(lián)合體，開通雙向轉(zhuǎn)診電子綠色通道，省市級醫(yī)院專門為我區(qū)患者預(yù)留專家號源。轄區(qū)任何一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點的全科醫(yī)師均可根據(jù)患者病情需要，通過醫(yī)生工作平臺，有針對性地為其預(yù)約合適的上級醫(yī)院、對應(yīng)?？坪途唧w專家，并代為掛號。

3 實施分級診療的效果

自2011年我區(qū)實施分級診療以來，開展預(yù)約門診82 642次；開展聯(lián)合門診1285次，受益群眾達7870人次；開展遠程視頻會診31次，受益群眾320人次；開展雙向轉(zhuǎn)診2872次。健康管理系統(tǒng)管理對象共168 789人，其中提示高血壓轉(zhuǎn)診4760人次、糖尿病轉(zhuǎn)診1747人次。區(qū)人民醫(yī)院的大型生化儀等設(shè)備運轉(zhuǎn)率提升33%左右，我區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)月化驗量增長2000人次左右。全區(qū)心電檢查遠程會診21 311次，成功診斷出心肌梗死等重大病癥10余例，為保護患者生命贏得寶貴時間。區(qū)衛(wèi)生局委托第三方專業(yè)測評公司所做的調(diào)查結(jié)果顯示，我區(qū)群眾對基層醫(yī)療服務(wù)的滿意率達97.6%，81.2%的群眾表示愿意在基層首診。

4 體會

4.1 貼近居民需求是根本

在全面推進分級診療模式之前，我區(qū)組織人員深入基層進行調(diào)研，了解患者就醫(yī)習(xí)慣、就醫(yī)需求及到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的感受，準(zhǔn)確把握居民希望看病更便捷、更優(yōu)質(zhì)的心理預(yù)期。在系統(tǒng)梳理居民意見與建議的基礎(chǔ)上，以群眾的服務(wù)需求為導(dǎo)向，制定科學(xué)可行的分級診療方案。

4.2 爭取財政支持是基礎(chǔ)

區(qū)財政對衛(wèi)生事業(yè)給予了大力支持，2010年以來，衛(wèi)生經(jīng)費投入從9574萬元增加到13 849萬元，年增幅達18.9%，在杭州市主城區(qū)位居前列。在新建改建全區(qū)8所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、45個服務(wù)站的基礎(chǔ)上，區(qū)財政又累計投入衛(wèi)生信息化建設(shè)資金1650余萬元，建成區(qū)域衛(wèi)生信息平臺和區(qū)域心電檢查遠程會診中心、影像會診中心、臨床檢驗中心、遠程醫(yī)療視頻會診中心等信息系統(tǒng)，為構(gòu)建分級診療體系奠定了堅實基礎(chǔ)。

4.3 強化隊伍建設(shè)是保障

我們在推進設(shè)施設(shè)備建設(shè)的同時，始終高度重視基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，制定和實施隊伍建設(shè)計劃，完善人才引進、培養(yǎng)、使用和激勵機制。依托省衛(wèi)生和計劃生育委員會國際交流合作處、市衛(wèi)生人才培訓(xùn)中心的平臺，與美國密歇根醫(yī)學(xué)中心、復(fù)旦大學(xué)、浙江大學(xué)、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院等名校名院進行人員培訓(xùn)的深度合作，建立慢性病首席醫(yī)師“一對一”導(dǎo)師制，提升人才培養(yǎng)層次。通過設(shè)置全科醫(yī)生基本技能培訓(xùn)項目，加大對全科醫(yī)生的培訓(xùn)和考核力度；規(guī)范基本病種，特別是社區(qū)常見病種的診治流程；搭建“上浮下沉”雙通道，打通全科醫(yī)生對上級醫(yī)院專家的跟診或上轉(zhuǎn)患者查房通道，進一步引導(dǎo)上級醫(yī)院專家、技術(shù)、信息等優(yōu)質(zhì)資源下沉。

4.4 整合及融合資源是關(guān)鍵

強化與省市醫(yī)院的合作，圍繞群眾和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需求，開展多層次、寬領(lǐng)域合作，努力打造“區(qū)域健康服務(wù)聯(lián)合體”。要建立真正有效的分級診療模式，就需要對醫(yī)療資源進行縱向整合，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層流動。深化服務(wù)內(nèi)涵，開展預(yù)約門診、聯(lián)合門診、遠程會診及雙向轉(zhuǎn)診，方便群眾就醫(yī)，使患者在家門口就能得到專家診療服務(wù)，解決大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院冷冷清清的矛盾[4]。改變目前只有基層醫(yī)院向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診的單向上轉(zhuǎn)現(xiàn)象，合理引導(dǎo)患者回社區(qū)康復(fù)，各級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作，共同構(gòu)建區(qū)域分級診療體系。

[1]黃德圣，潘小妹.醫(yī)院分級診療的現(xiàn)狀及對策[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014,18(34): 4727-4729.

[2]劉海濤，烏正賚.我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)研究現(xiàn)狀[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2006,9(1): 75-77.

[3]潘美，徐懷伏.國外社區(qū)“首診制”分析及對我國的啟示[J]. 中國藥業(yè)，2010,19(14): 2-4.

[4]王虎峰，王鴻蘊.關(guān)于構(gòu)建分級診療制度相關(guān)問題的思考[J]. 中國醫(yī)療管理科學(xué)，2014,4(1): 28-30.

Measures and experiences of the implementation of tiered diagnosis and treatment in Jianggan District, Hangzhou

YU Yaguang* , ZHANG Weiying* ,WU Jiyan ,et al. *Health Bureau of Jianggan District, Hangzhou 310016,china

Jianggan district of Hangzhou has set up a regional tiered diagnosis and treatment system. It has formed a medical service consortium with many municipal and provincial hospitals. A health management platform and a three tiered diagnosis and treatment system featuring “general practitioner- chief doctor of united diagnosis and treatment center-medical expert from higher hospitals”. Each level of medical institutions will coordinate with each other on a work division basis to form a medical structure which features grassroots diagnosis first, tiered diagnosis and treatment and dual referral treatment. During the establishment of tiered diagnosis and treatment system, we have experienced the following points: it is our fundamental to pay attention to resident’s needs; our base to get fiscal support; out guarantee to strengthen team building and out key focus to integrate and combine resources.

Tiered diagnosis and treatment ; Community health service ; Jianggan District of Hangzhou

2015-01-05）
（責(zé)任編輯：李樹先）

310016 杭州市江干區(qū)衛(wèi)生局(俞亞光、章煒穎)；杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院(吳繼炎、金漢宏)；杭州市江干區(qū)凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(扈峻峰)；杭州市江干區(qū)四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(錢芳)；杭州市江干區(qū)閘弄口街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(范敏華)