張林 丁瑩瑩 廖承德 孫祥

1.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院放射科，云南昆明650228；

2.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射科，云南昆明650500

頭顱MRI在女童中樞性性早熟診斷中的價值

張林1丁瑩瑩2廖承德2孫祥1

1.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院放射科，云南昆明650228；

2.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射科，云南昆明650500

目的通過頭顱MRI觀察中樞性性早熟女童在不同年齡段垂體的大小、形態(tài)及信號變化，探討MRI在女童中樞性性早熟診斷中的價值。方法收集2013年10月～2014年8月在昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）確診為中樞性性早熟的102例女童為病例組，同時在我院選取92例同時期入院的無內(nèi)分泌疾病的同齡女童為對照組。按年齡分成＜6歲、6～8歲、＞8～10歲3個亞組，將鞍區(qū)MRI SE序列T1WI冠狀位、正中矢狀位平掃，同時用垂體形態(tài)、大小及信號等指標(biāo)與對照組進(jìn)行對比分析。結(jié)果垂體MRI影像學(xué)分析顯示，病例組有10例垂體結(jié)構(gòu)異常（垂體微腺瘤2例，Rathke囊腫2例，Rathke裂6例）。病例組與對照組相同年齡段比較，矢狀高徑、矢狀前后徑、冠狀高徑、冠狀寬徑測量值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。病例組垂體上緣83.7%為隆凸型，對照組79.3%為平坦型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.039）；垂體后葉形態(tài)各異，但均為高信號（100%）。結(jié)論中樞性性早熟女童上緣隆凸型垂體出現(xiàn)率高于正常兒童，垂體高徑增加可反映下丘腦-垂體-性腺軸提前啟動，對臨床診斷有重要的價值。

中樞性性早熟；女童；MRI；診斷

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年10月～2014年8月在昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）確診為CPP的女童102例，診斷標(biāo)準(zhǔn)為《實(shí)用兒科學(xué)》（第7版）［7］。102例CPP女童中，92例為特發(fā)性CPP，10例為垂體結(jié)構(gòu)異常。病例納入標(biāo)準(zhǔn)為：①體格檢查確認(rèn)存在第二性征提前；②骨齡提前，超過實(shí)際年齡1年或以上；③促黃體激素釋放激素激發(fā)試驗(yàn)陽性；④超聲檢查卵巢、子宮體積增大，一側(cè)或兩側(cè)內(nèi)可見多個直徑≥4 mm卵泡；⑤有完整鞍區(qū)MRI資料。病例排除標(biāo)準(zhǔn)為：①假性性早熟；②先天性甲狀腺功能減退所導(dǎo)致的真性性早熟；③部分性性早熟；④無完整MRI資料。同時，在我院選取92例同時期入院的無內(nèi)分泌疾病的同齡女童做對照組。兩組年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)患者及家屬知情同意并簽署同意書。

1.2 研究方法

將病例組和對照組分別按年齡分成＜6歲、6～8歲、＞8～10歲3個亞組，在取得研究對象監(jiān)護(hù)人知情同意后對研究對象進(jìn)行垂體MRI平掃及增強(qiáng)檢查。采用GE 1.5T超導(dǎo)MRI機(jī)及頭部線圈，SE序列（TR500MS TE20MS）獲得頭顱冠狀位，矢狀位T1WI圖像，快速自旋回波（FSE）序列（TR3500MS、TE120MS）獲得頭顱冠狀位T2WI圖像，矩陣256×256，層厚3 mm。對比劑為釓雙胺造影劑（歐乃影），靜脈給予0.1 mmol/kg釓雙胺造影劑（通用電氣藥業(yè)，20 mL∶5.74 g）用于增強(qiáng)檢查，部分小年齡及不合作患兒給予口服水合氯醛0.5 mL/kg或灌腸鎮(zhèn)靜。圖像觀測標(biāo)準(zhǔn)及方法參照《正常青少年垂體MRI研究》［8］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組計量資料比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，多組計量資料比較采用方差分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例臨床體征

采用Tanner分級法評估青春期性發(fā)育的程度，Ⅱ期有78例，Ⅲ期有16例，Ⅳ期有5例，Ⅴ期有3例。促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）激發(fā)試驗(yàn)顯示102例血清性激素雌二醇顯著升高，LH峰值＞3.3 U/L，LH峰值/FSH峰值＞0.60，激發(fā)試驗(yàn)陽性，為真性性早熟。骨齡檢測均有骨齡加速，年齡為（8.13±1.54）歲，骨齡為（9.75±1.59）年，BA均大于生理年齡［（1.62±0.05）歲］。盆腔超聲顯示子宮、卵巢不同程度增大，且每例至少有單側(cè)卵巢中有4個以上卵泡直徑大于4 mm，超聲提示為真性性早熟。

2.2 垂體MRI影像學(xué)分析

2.2.1 病例組有10例垂體結(jié)構(gòu)異常①垂體微腺瘤2例，MRI表現(xiàn)為位于垂體內(nèi)直徑＜10 mm小病灶，T1WI表現(xiàn)為稍高及等信號，T2WI表現(xiàn)為稍低及等信號，增強(qiáng)掃描早期呈小的未強(qiáng)化區(qū)，延遲后輕度強(qiáng)化，垂體柄無偏移。②Rathke囊腫2例，MRI表現(xiàn)為垂體內(nèi)小類圓形病灶，T1WI表現(xiàn)為低及稍低信號，T2WI表現(xiàn)為高信號，信號均勻，增強(qiáng)掃描可見邊緣強(qiáng)化，中央無強(qiáng)化，垂體柄無偏移。③Rathke裂6例，MRI表現(xiàn)為垂體前、后葉只見可見一裂隙狀長T1、短或長T2信號，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，在矢狀位上觀察較明顯。

2.2.2 垂體各徑線測量值比較＜6歲、6～8歲、＞8～10歲年齡段的病例組與對照組比較，矢狀高徑、矢狀前后徑、冠狀高徑、冠狀寬徑測量值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

2.3 垂體上緣形態(tài)比較

（冠狀面）主要分為凸、平、凹3種，在CPP 92例女童中，垂體上緣83.7%為隆凸型，4.3%為凹陷型，在對照組正常2～10歲92例女童中，垂體上緣多見平坦型，占79.3%。病例組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.461，P=0.039）。見表2。

2.4 垂體后葉

92例垂體后葉均為高信號。垂體后葉形態(tài)多樣，新月形17例（18.5%），橢圓形1例（1.1%），條形37例（40.2%），柱形20例（21.7%），逗號形17例（18.5%）。

2.5 CPP典型病例與對照組比較

CPP垂體典型病例，8歲，垂體上緣隆突，信號均勻。腺垂體冠狀高徑為6.98 mm，冠狀寬徑為12.74 mm，矢狀高徑為8.09 mm，矢狀前后徑為8.76 mm，垂體柄冠狀直徑為2.71 mm，前后徑為2.43 mm，見圖1。而對照組同齡女童垂體上緣平坦，信號均勻。腺垂體冠狀高徑為4.40 mm，冠狀寬徑為12.54 mm，矢狀高徑為4.21 mm，矢狀前后徑為3.34 mm，垂體柄冠狀直徑為1.72 mm，前后徑為1.84 mm，見圖2。

3 討論

近年來CPP發(fā)病率明顯增高，已經(jīng)成為目前最常見的小兒內(nèi)分泌疾病之一。對于女童而言，80%以上為特發(fā)性中樞性性早熟（idiopathic central precocious puberty，ICPP），男孩則反之，80%以上是由中樞器質(zhì)性病變引起［9］。除緩慢進(jìn)展型CPP患兒外，因骨成熟加速的快速進(jìn)展型和因性腺軸與生長軸分離的生長相對遲緩型CPP患兒若不及時診治，伴隨著性激素水平升高，骨骼生長的加速，骨骺提前閉合，造成年以后身材矮小、學(xué)習(xí)、就業(yè)等諸多不便。而對于女童而言，過早出現(xiàn)第二性征，甚至月經(jīng)來潮，會產(chǎn)生如不安和恐懼等心理行為問題，嚴(yán)重影響孩子身心健康［10］。由于第二性征提前出現(xiàn)，兒童的智力和心理都還沒有成熟，生活上還不會自理，不僅給家長造成精神上和生活上的負(fù)擔(dān)，而且也容易發(fā)生社會問題，影響下一代成長。另外，國內(nèi)外學(xué)者通過長期觀察發(fā)現(xiàn)CPP會增加某些疾病的風(fēng)險性，或者說對其他致病因素有協(xié)同作用，比如，患過CPP的女童，在成年后患有多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）的概率顯著增加［11］。所以，及時、準(zhǔn)確診斷，早發(fā)現(xiàn)早治療是關(guān)鍵。CPP由于下丘腦-垂體-性腺軸功能提前啟動，增加了GnRH的分泌和釋放量，提前激活性腺軸功能，導(dǎo)致了性腺發(fā)育并分泌性激素，使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征出現(xiàn)［12］。目前CPP診斷主要通過詳細(xì)詢問病史、體格檢查以及多種實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查確診，其中GnRH激發(fā)試驗(yàn)是診斷CPP的金指標(biāo)［13］。GnRH激發(fā)試驗(yàn)顯示102例血清性激素雌二醇顯著升高，LH峰值＞3.3 U/L，LH峰值/FSH峰值＞0.60，激發(fā)試驗(yàn)陽性，為真性性早熟。

性發(fā)育嚴(yán)格受下丘腦-垂體-性腺軸的控制，下丘腦分泌GnRh，刺激垂體分泌促性腺激素（gonadotropins，Gn），Gn促進(jìn)卵巢分泌雌二醇，各種激素共同組成一個性發(fā)育調(diào)節(jié)系統(tǒng)［14］。下丘腦-垂體-腎上腺軸的提前發(fā)育也是兒童性早熟的一個關(guān)鍵原因。有研究顯示，ICPP女童血清脫氫表雄酮高于同齡健康女童，但接近相同Tanner分期的健康女童［15］。垂體是人體重要的中樞內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)。垂體的發(fā)育和功能是否正常，可直接干擾兒童的內(nèi)分泌自穩(wěn)功能，影響兒童的正常生長發(fā)育。垂體徑線可作為判斷兒童有無進(jìn)入青春發(fā)育的指標(biāo)，尤其垂體高徑變化幅度可作為是否行GnRH激發(fā)試驗(yàn)前的初篩試驗(yàn)［16］。本次研究發(fā)現(xiàn)，＜6歲、6～8歲、＞8～10歲年齡段的病例組矢狀高徑、矢狀前后徑、冠狀高徑、冠狀寬徑測量值均與高于對照組同年齡組（P＜0.05），與王秀民等［17］研究結(jié)果相同。

兒童期的垂體上緣形態(tài)多以平坦型多見，至青春期時垂體形態(tài)變化明顯，上緣隆突明顯，呈圓球形。在CPP女童中，垂體上緣83.7%為隆凸型，對照組79.3%為平坦型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.039）。CPP女童垂體大小形態(tài)變化較大，尤其是特發(fā)性女童垂體增生，體積大于同齡正常兒童，垂體上緣隆凸型的比率也明顯高于同齡正常兒童。CPP女童在MRI上表現(xiàn)垂體增生反映下丘腦-垂體-性腺軸提前啟動。這種改變對臨床診斷CPP有重要的價值及意義。

92例垂體后葉均為高信號。垂體后葉形態(tài)多樣，新月形17例（18.5%），橢圓形1例（1.1%），條形37例（40.2%），柱形20例（21.7%），逗號形17例（18.5%）。對于CPP女童來說，即使在不同的發(fā)病時期，只要下丘腦GnRH提前過度分泌，就會刺激垂體促性腺激素的釋放增加，垂體功能上的改變就會反映在垂體形態(tài)上。垂體的MRI表現(xiàn)可以作為CPP早期診斷的敏感指標(biāo)［18］。高信號是由于含抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）等神經(jīng)分泌顆粒所致［19］。

MRI具有多方位成像、無輻射損傷、不受骨骼偽影干擾、高空間分辨率、高軟組織分辨率等優(yōu)點(diǎn)，能清楚顯示出下丘腦、垂體、松果體及其鄰近腦組織的病變［20-23］。本組病例中發(fā)現(xiàn)2例垂體微腺瘤，分別為6歲和8歲，兒童垂體瘤發(fā)病率極低，且年齡越小越罕見。典型的垂體瘤診斷不難，但在早期的垂體瘤，癥狀不太明顯時，診斷并不容易，甚至不能發(fā)現(xiàn)。正確實(shí)施MRI增強(qiáng)掃描技術(shù)，是提高垂體微腺瘤診斷的關(guān)鍵。MRI Gd-DTPA動態(tài)增強(qiáng)掃描是相對簡單、易行、成功率高的檢查方法，可以顯著提高垂體微腺瘤的檢出率，可作為MRI診斷垂體微腺瘤的常規(guī)檢查方法［24-26］。同時還發(fā)現(xiàn)Rathke囊腫2例。Rathke囊腫是一種個體先天發(fā)育異常引起的贅生性囊腫，一種先天性疾病，起源于垂體Rathke囊的良性上皮性囊腫，能引起垂體內(nèi)分泌功能障礙及視功能障礙［27］。垂體微腺瘤、Rathke囊腫等腦垂體的病變不易識別和診斷，利用MRI能有效地早期發(fā)現(xiàn)病例。尤其在CPP的診斷中，直觀、快速、高效。所以，CPP患兒應(yīng)常規(guī)行頭顱MRI檢查，結(jié)合其臨床資料及垂體形態(tài)、結(jié)構(gòu)特征進(jìn)行鑒別診斷，排除垂體瘤及其他腫瘤，必要時應(yīng)隨訪MRI，盡早綜合診斷和制訂治療方案、評估預(yù)后。隨著研究病例數(shù)的不斷積累，相信MRI檢查將在性早熟患兒中應(yīng)用的前景更加廣闊。

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第二屆中國心血管創(chuàng)新論壇（CIC）將于6月在南京舉行

本刊訊（《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》通訊員徐雙雙）3月19日，CIC執(zhí)行主席、南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院院長、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任孔祥清教授宣布，第二屆中國心血管創(chuàng)新論壇將于6月19～21日在南京舉行。據(jù)悉，第二屆CIC會議由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會（CSC）和中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會（CSPE）主辦，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院承辦。

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會主任委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授就轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的意義，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會主任委員、武漢大學(xué)人民醫(yī)院黃從新教授就醫(yī)療創(chuàng)新對中國的國家戰(zhàn)略價值，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會前任主委、中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會主任委員張澍教授就醫(yī)生在醫(yī)療創(chuàng)新中的角色和功能，江蘇省人民醫(yī)院江蘇省心血管診斷器械工程中心副主任趙亦偉就中國醫(yī)療創(chuàng)新對世界格局的影響和國民健康的意義，來自以色列的ICI主席Chaim Lotan教授就CIC與ICI的戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系等主題分別做了發(fā)言。

第一屆CIC峰會已于2014年1月在南京成功舉辦，參與專家認(rèn)為，務(wù)實(shí)的CIC峰會為醫(yī)療創(chuàng)新提供了真正意義上的平臺，讓創(chuàng)新能落到實(shí)處。據(jù)CIC主席霍勇教授介紹，第二屆CIC將延續(xù)往屆圓桌討論的創(chuàng)新模式，圍繞心臟病領(lǐng)域目前最具投資價值的經(jīng)皮主動脈瓣膜置換、經(jīng)皮肺動脈瓣膜置換、二尖瓣修復(fù)、三尖瓣修復(fù)、左心耳封堵術(shù)、新型房顫治療與起搏器、新型冠脈介入等7大熱門話題展開討論，屆時將邀請多家創(chuàng)新醫(yī)療企業(yè)的工程師代表以及該創(chuàng)新產(chǎn)品的臨床專家共同展示臨床需求與產(chǎn)品設(shè)計的結(jié)合點(diǎn)，以及從創(chuàng)意到臨床解決方案的經(jīng)驗(yàn)，并由國際頂級臨床專家根據(jù)臨床的需求和中國國情進(jìn)行點(diǎn)評。CIC主席張澍教授表示，相信通過這樣的案例討論、頭腦風(fēng)暴的方式可以極大地促進(jìn)從創(chuàng)意到臨床解決方案的可行性。CIC執(zhí)行主席孔祥清教授說：“未來，CIC希望臨床專家、公共衛(wèi)生政策制訂者以及產(chǎn)業(yè)界和投資者四方能夠通過在CIC的緊密合作，幫助更多的臨床概念孵化成為有市場價值的產(chǎn)品?！?/p>

另據(jù)了解，在不久前舉行的2014年度國家科學(xué)技術(shù)獎勵大會上，CIC執(zhí)行主席孔祥清教授作為第一發(fā)明人的“室間隔缺損介入治療新器械新技術(shù)及其臨床應(yīng)用技術(shù)”榮獲了2014年度國家技術(shù)發(fā)明獎二等獎。這是江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生組唯一榮獲此類獎項(xiàng)的項(xiàng)目。

Diagnostic value of cranial MRI among girls with central precocious puberty

ZHANG Lin1DING Yingying2LIAO Chengde2SUN Xiang1
1.Department of Radiology,Children＇s Hospital Affiliated to Kunming Medical University,Yunnan Province,Kunming 650228,China;2.Department of Radiology,the Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Yunnan Province,Kunming650500,China

ObjectiveTo explore the diagnosis value of MRI in girls with CPP by observing the changes of size,shape and signal of pituitary among girls with central precocious puberty(CPP)in different age groups by the MRI.MethodsFrom October 2013 to August 2014,102 cases girls with CPP were collected in diagnosis of Children＇s Hospital Affiliated to Kunming Medical University(“our hospital”for short)as case group.At the same time,92 cases admitted no endocrine disease age girls were selected as control group in our hospital in the same period.Cases were divided into 3 subgroups as less than 6 years old,6-8 years old and＞8-10 years old.The sellar MRI SE sequence T1WI were plain scan in coronal and sagittal view,and pituitary morphology,size and signal were compared analysis with the control group.ResultsThe pituitary MRI analysis showed that:there were 10 cases of pituitary structural abnormalities(2 cases pituitary microadenoma,2 cases Rathke cleft cysts,and 6 cases Rathke crack)in the case group.The case group compared with the control group in the same age showed that these variables were statistically significant different as follows:sagittal height diameter,sagittal diameter,height to diameter,before and after coronary,and the diameters of the case group was higher than the control group(P＜0.05 orP＜0.01).83.7%pituitary margin of the case group were the convex type,but 79.3%flat type in the control group,the difference has statistical significance(P=0.039).Posterior pituitary was in different patterns,but all showed high signal(100%).ConclusionThe rate of the convex type pituitary of CPP girls is higher than the normal girls,and the pituitary height diameter increase may reflect the hypothalamus-pituitarygonadal axis in advance of the start,which has important value in clinical diagnosis of CPP.

Central precocious puberty;Girls;MRI;Diagnosis

R725.8［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0130-05

張林（1978-），女，云南玉溪人，碩士研究生；研究方向：兒科影像診斷。發(fā)生月經(jīng)初潮即可被確診［1］。性早熟會嚴(yán)重影響兒童成年后的身高、生殖功能發(fā)育和心理健康。目前，PP發(fā)病率呈顯著增高趨勢，其中兒童性早熟發(fā)生率高達(dá)0.6%［2］。按照病因及發(fā)病機(jī)制性早熟可分中樞性性早熟（central precocious puberty，CPP）、外周性性早熟和不完全性性早熟。CPP最為常見，多發(fā)生于女孩，男女之比約為1∶23，一般認(rèn)為患病女孩中80%～90%以上為特發(fā)性［3］。兒童性早熟已成為最常見的兒童內(nèi)分泌疾病之一，受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注［4］。目前，頭顱MRI檢查已廣泛用于兒科臨床，但在女童CPP診斷中，對垂體形態(tài)變化的資料尚不全面［5-6］。本研究通過頭顱鞍區(qū)MRI觀察CPP女童在不同年齡段垂體的大小、形態(tài)及信號變化，探討MRI在女童CPP診斷中的價值，為CPP臨床診斷提供影像學(xué)依據(jù)。

2015-01-05本文編輯：衛(wèi)軻）

兒童性早熟（precocious puberty，PP）是一種生長發(fā)育異常性疾病，表現(xiàn)為青春期提前啟動，第二性征提早出現(xiàn)。按我國兒童性早熟定義，女孩在8歲以前，男孩在9歲以前出現(xiàn)第二性征或者女孩在10歲以前