喬溪瑩 鄭虎占

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京100035；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029

婦科專家周玉玫治療繼發(fā)性不孕癥用藥經(jīng)驗(yàn)探討

喬溪瑩1,2鄭虎占2

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京100035；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029

不孕癥為婦科臨床常見病，近年來，隨著生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增大，其發(fā)病率有升高趨勢，該病極大影響了患者的身心健康及生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療不孕癥有自身的特色和優(yōu)勢。婦科專家周玉玫從事婦科臨床工作近50年，治療此病經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長治療繼發(fā)不孕，臨床療效顯著。她在治療用藥主要有三點(diǎn)：一、根據(jù)月經(jīng)周期用藥；二、結(jié)合四時(shí)用藥；三、依據(jù)癥狀用藥，為中醫(yī)臨床治療繼發(fā)性不孕癥提供有益參考，并促進(jìn)臨床中藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展。

周玉玫；中藥療法；繼發(fā)性不孕癥；臨床經(jīng)驗(yàn)

周玉玫（以下簡稱周老），女，副主任醫(yī)師、副教授，1964年畢業(yè)于北京中醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)在北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)院工作，北京市中醫(yī)學(xué)會婦科委員，從事中醫(yī)婦科臨床醫(yī)療近五十年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅治中醫(yī)婦科疑難疾病，尤其擅長治療不孕癥。現(xiàn)將其治療繼發(fā)性不孕癥用藥規(guī)律進(jìn)行初步分析，以饗讀者。

1 繼發(fā)不孕癥的病因病機(jī)

不孕癥是指婚后有正常性生活，未經(jīng)避孕一年不孕者。曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)一年不孕者稱為繼發(fā)不孕癥，古稱“斷緒”、“斷續(xù)”［1］。不孕癥發(fā)病率呈明顯上升趨勢，占生育年齡婦女的8%～17%［2］。歷代醫(yī)家認(rèn)為，不孕癥多與腎臟關(guān)系密切?！秲?nèi)經(jīng)》從生理角度闡述了女子的功能，“女子七歲，腎氣盛，……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”。腎為先天之本，主生殖，《婦科玉尺·求嗣》中引萬全曰：“男子以精為主，女子以血為主，陽精溢瀉而不竭，陰血時(shí)下而不愆，陰陽交暢，精血合凝，胚胎結(jié)而生育茲矣。”這就是說明生殖的根本在于腎，以腎氣、天癸、男精女血作為物質(zhì)基礎(chǔ)，女子在一定年齡階段，腎氣充盛，天癸成熟，任通沖盛，兩精相搏，合而成形，胎孕乃成?！陡登嘀髋啤吩凇胺N子”門列出10條不孕病因“身瘦不孕、胸滿不思食不孕、下部冰冷不孕、胸滿少食不孕、少腹急迫不孕、嫉妒不孕、肥胖不孕、骨蒸夜熱不孕、腰酸腹脹不孕、便澀腹脹足浮腫不孕”，10條中有6條與腎陽有關(guān)，2條與腎陰有關(guān)，強(qiáng)調(diào)了腎陰陽的重要性［3］，故不孕以腎虛為多見［4］。

周老認(rèn)為，繼發(fā)性不孕癥多因腎虛宮寒所致，腎陽虛衰，氣化功能低下，沖脈任脈虛寒滯澀，氣血失于調(diào)達(dá)而難以受孕。即使受孕，也易因腎氣虧虛，胎元不固而易出現(xiàn)流產(chǎn)的情況。許多婦女因不注意保暖，喜食冷飲或手術(shù)損傷等諸多因素，導(dǎo)致胞宮寒凝，難以受孕。故周老認(rèn)為腎虛宮寒是臨床中最為常見的繼發(fā)性不孕癥的病。

2 周老治療不孕癥臨床遣方用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 根據(jù)月經(jīng)不同周期用藥

周老指出：“種子者必調(diào)經(jīng)。”她結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)卵巢周期性變化及對子宮功能的影響把整個月經(jīng)周期分為4個階段，即月經(jīng)期、卵泡期、排卵期、黃體期。根據(jù)不同時(shí)期人體的生理變化利用基礎(chǔ)體溫表（BBT）找出排卵期選方用藥，以達(dá)到調(diào)經(jīng)種子的目的。

基礎(chǔ)體溫測定，在婦科不孕中有著極為重要的臨床意義［5］。每次測體溫3～5 min，將測得的溫度記錄在特制的BBT表格的相應(yīng)格線上，按日劃成曲線。并將生活中發(fā)生的事件記錄下來，如性生活、月經(jīng)期等，以不同符號表示之。務(wù)必耐心地堅(jiān)持測量，直至痊愈為止。

2.1.1 月經(jīng)期用藥月經(jīng)周期的1～4 d。從經(jīng)血來潮開始，到整個經(jīng)期結(jié)束。此期胞宮瀉而不藏，氣血下注，排出經(jīng)血，呈現(xiàn)“重陽轉(zhuǎn)陰”的特征。主要表現(xiàn)有當(dāng)月經(jīng)來潮時(shí)BBT驟然下降呈低溫相。周老采用辨證分型對證用藥，種子調(diào)經(jīng)。

氣滯血瘀者，月經(jīng)周期錯后，量少，經(jīng)色暗紅或挾有血塊，或色紫有塊；經(jīng)行腰腹脹痛，乳房脹痛，痛處不移，情緒急躁。以血府逐瘀湯活血通經(jīng)為基礎(chǔ)方加減。藥用生地黃、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、北柴胡、川牛膝、炮姜、小茴香、黨參等以活血化瘀為主。促進(jìn)經(jīng)血順利排出，恢復(fù)沖任藏瀉之職。加入炮姜、小茴香者，散寒通經(jīng)，行氣止痛，一方面促進(jìn)瘀血排出；另一方面防止“重陽轉(zhuǎn)陰”而致陰寒過盛。至于使用黨參，因活血化瘀藥多為辛香性燥之品，容易損耗人體的正氣，黨參補(bǔ)氣，防祛瘀傷正。

寒凝氣滯者，少腹脹痛，月經(jīng)1個月見三五次，經(jīng)色或紫或黑，有瘀塊。血為寒凝，運(yùn)行不暢，血海蓄溢失度。寒主收引，主痛，故體寒者常伴有不同程度的痛經(jīng)。以少腹逐瘀湯溫經(jīng)止痛為基礎(chǔ)方加減。藥用炮姜、五靈脂、蒲黃、川芎、赤芍、沒藥、延胡索、川牛膝、當(dāng)歸、益母草、劉寄奴等以溫經(jīng)散寒、活血祛瘀、行氣止痛為主［6］。周老將益母草、劉寄奴作為常用藥對，共入血分，奏活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛之功，同時(shí)增加經(jīng)量。

2.1.2 卵泡期用藥月經(jīng)周期的5～12 d，為“陰長陽消期”。腎虛精虧，血?？仗摚?］，BBT低溫相。周老臨床喜用五子衍宗湯滋腎填精為基礎(chǔ)方加減。藥用菟絲子、沙苑子、覆盆子、枸杞子、生地黃、熟地黃、雞血藤、玫瑰花、桑寄生、山茱萸、杜仲等。此時(shí)期陰長陽消，陰血待復(fù)，應(yīng)以滋腎陰養(yǎng)血的藥物為主，促進(jìn)卵泡發(fā)育。需要強(qiáng)調(diào)的是，周老在卵泡期所用種子藥物多，她認(rèn)為，子者，子孫也，取其多子多孫之意。

2.1.3 排卵期用藥月經(jīng)周期13～16 d，為“重陰轉(zhuǎn)陽期”［7］，BBT繼續(xù)下降，排卵前或排卵期最低。周老認(rèn)為，此期應(yīng)以補(bǔ)腎陽為主，兼以活血化瘀。補(bǔ)腎陽如仙茅、淫羊藿、巴戟天等，促使陰轉(zhuǎn)為陽。活血藥如丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、雞血藤等?；钛幭盗鲃又?，可使瘀血祛、新血生、氣機(jī)暢、化瘀生新。此期子宮內(nèi)膜極厚，屬中醫(yī)學(xué)的“重陰”階段，用此類活血藥，猶如疏松土壤，以利受孕。桂枝性溫，溫經(jīng)通陽，陽光煦照，促使排卵。至于用鹿角霜一藥，其為血肉有情之品，得鹿之精氣氣最足。性溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)腎助陽、兼養(yǎng)陰精、止血之功，防止排卵期出血，使排卵期陰精蓄積充足，陰厚重而不堅(jiān)實(shí)，陽性躁動，只待化生，因勢利導(dǎo)，促發(fā)排卵。

2.1.4 黃體期用藥月經(jīng)周期17～30 d，為陰已轉(zhuǎn)陽，血海漸為滿盈，胞宮經(jīng)血待泄［7］，BBT上升呈高溫相，維持至下次月經(jīng)來潮時(shí)再度下降，西醫(yī)認(rèn)為與黃體酮的作用有關(guān)。黃體功能健全者，一般BBT高溫相持續(xù)13～14 d，少則12 d，多則16～18 d。而黃體功能不全者，①BBT緩慢上升，呈階梯樣的緩慢上升；②高溫相偏低，即高溫相上升0.2～0.3℃者；③高溫相偏短；④高溫緩慢下降，即在經(jīng)前期3～5 d呈緩慢下降；⑤高溫相呈馬鞍狀；⑥高溫相上升下降，起伏不定，呈犬齒狀。周老認(rèn)為，陰轉(zhuǎn)為陽，BBT上升呈高溫相。中醫(yī)用藥，應(yīng)順應(yīng)此規(guī)律，而黃體功能不全者，BBT偏低，故用藥以溫腎散寒為主，藥用巴戟天、紫河車、鹿角膠、仙茅、淫羊藿、山茱萸、花椒、肉桂、葫蘆巴、補(bǔ)骨脂、陽起石等。其中仙茅、淫羊藿合稱二仙，為補(bǔ)腎壯陽的良藥，通過性腺軸、腎上腺調(diào)節(jié)，起到降低雄激素、提高雌激素、補(bǔ)腎益精促進(jìn)黃體生成、促進(jìn)排卵的作用［8］。加入紫河車，補(bǔ)腎助陽之功更強(qiáng)，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，紫河車、淫羊藿、仙茅均能興奮性腺，有促進(jìn)女性生殖器官發(fā)育的功能［9］。陽起石，《本草圖經(jīng)》云：“今齊州城西……土山，石出其中，彼人謂之陽起山，其山有暖氣，雖盛冬大雪遍境，獨(dú)此山無積白，蓋石氣熏制使然也［10］。”陽起石，味咸性猛，功專溫腎壯陽；巴戟天，辛甘微溫，功能溫陽益精，溫而不燥，體質(zhì)柔軟，被譽(yù)為腎家良藥之馴良者?；ń贰⑷夤?、葫蘆巴，溫腎散寒，尤其肉桂，入腎經(jīng)，為治療命門火衰的要藥。先天在腎，周老重在補(bǔ)腎陽，培補(bǔ)腎氣，促進(jìn)腎的生發(fā)之氣，使內(nèi)膜不斷增厚，并堅(jiān)固內(nèi)膜，助黃體發(fā)育。

2.2 四時(shí)用藥經(jīng)驗(yàn)

《素問·寶命全形論》，“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”，生命的正常過程都是按四時(shí)節(jié)律進(jìn)行的［11］。周老認(rèn)為治療藥物需要根據(jù)季節(jié)的不同做出相應(yīng)的改變。

春木旺，肝屬五行之木，肝主事，因此春季護(hù)肝尤為重要。女子天生便是感情細(xì)膩，對人對事較為敏感，稍不順心便會肝氣郁結(jié)或是肝火上炎，郁久則肝失疏泄，不能遂其條達(dá)之性，肝火旺盛可造成肝血耗傷，因此形成月經(jīng)不調(diào)［12］，從而導(dǎo)致不孕。故春季用藥，常加入柴胡，條達(dá)肝氣，疏肝解郁。

夏季暑濕悶熱，暑邪、濕邪易損傷脾胃，故該季節(jié)用藥，宜加入藿香、佩蘭，芳香化濕濁，去陳腐之藥。

秋季主燥，用藥當(dāng)滋陰以順時(shí)節(jié)，加入百合、玉竹等，養(yǎng)陰潤肺，生津止渴。

冬多嚴(yán)寒，可加入溫補(bǔ)腎陽之品。如鹿角膠，補(bǔ)肝腎，益精血；黃狗腎，溫腎壯陽，鹿角膠、黃狗腎共同達(dá)到補(bǔ)腎驅(qū)寒的目的。

2.3 治療繼發(fā)不孕癥不同癥狀用藥經(jīng)驗(yàn)

2.3.1 胃寒肢冷、小便清白、腰膝酸軟用藥經(jīng)驗(yàn)周老認(rèn)為此多因腎虛宮寒所致，以補(bǔ)腎暖宮為主，應(yīng)大劑量使用補(bǔ)腎陽藥，如紫河車、巴戟天、鹿角膠、仙茅，周老合稱“四大將軍”，將軍之性峻猛，直達(dá)病所。因患者個體差異，紫河車常規(guī)用量為10 g，因患者流產(chǎn)的次數(shù)不同、宮寒的程度不同，紫河車用量可達(dá)到380 g，周老認(rèn)為，紫河車色愈紫黑者質(zhì)量越佳，色紫黑而入腎，可填腎精。巴戟天用量達(dá)到120 g，鹿角膠60 g，仙茅50 g。仙茅有毒，《中國藥典》用量為3～10 g，周老在多年臨床中大量使用仙茅，3個月為1個療程，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)毒副作用，且未發(fā)現(xiàn)對胎兒有損傷，周老認(rèn)為現(xiàn)在的仙茅，目前所用中藥均為人工栽培，大批量炮制與古時(shí)天然采摘，人工精心手工炮制的藥材相差甚遠(yuǎn)，故藥效也不可同日而語［13］。以周老長期的臨床經(jīng)驗(yàn)看，只要辨證準(zhǔn)確，適當(dāng)配伍并采用一定的煎煮方法，大劑量補(bǔ)腎藥物，不僅能收到良好的療效，而且安全無副作用。大量使用中藥血肉有情之品，治療繼發(fā)不孕，周老善用紫河車、阿膠、鹿角膠、黃狗腎等，她認(rèn)為這些有情之品可以補(bǔ)助人的精、氣、血三寶，填補(bǔ)人體之下元，達(dá)到調(diào)陰陽、補(bǔ)氣血、固沖任的目的。

2.3.2 輸卵管阻塞用藥經(jīng)驗(yàn)此多因輸卵管炎癥、輸卵管結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥及術(shù)后損傷粘連、先天發(fā)育異常等導(dǎo)致輸卵管阻塞。輸卵管阻塞是導(dǎo)致女性不孕的重要因素之一，周老在辨證的同時(shí)，加入王不留行行、皂角刺、路路通、辛夷等。王不留行、皂角刺、路路通三藥合用，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，直達(dá)病所，散瘀消癰［14］。周老認(rèn)為，皂角刺外形似針，推其刺后可通達(dá)經(jīng)絡(luò)，輸通輸卵管，皂角刺越尖銳者，其臨床療效越好。辛夷在《本草蒙筌》［15］中有“久服明目，下氣輕身”的記載，在《名醫(yī)別錄》中有通利九竅的記載［16］，周老認(rèn)為，辛夷上可通鼻竅，下可通輸卵管，與其他諸藥共同達(dá)到調(diào)經(jīng)種子的目的。

2.3.3 腹瀉用藥經(jīng)驗(yàn)周老指出此多因腎虛宮寒、脾失健運(yùn)所致，加入葫蘆巴、花椒、肉桂，葫蘆巴在《嘉佑本草》中記載：“主元臟虛冷氣。”花椒溫中散寒。肉桂在《本草求真》中記載，“大補(bǔ)命門相火”。補(bǔ)脾健胃加入白術(shù)、焦三仙等。

3 病案舉例

魏某，女，34歲，已婚。

初診：2013年10月20日。主訴：月經(jīng)提前4 d伴繼發(fā)性不孕2年?，F(xiàn)病史：2008年曾行人工流產(chǎn)1次，2011年宮外孕1次，2011年流產(chǎn)1次，右側(cè)輸卵管切除，查丈夫精子活動能力正常。末次月經(jīng)9月26日，提前4 d，痛經(jīng)，血塊，量少，色紅，現(xiàn)值月經(jīng)周期第24天。婦科檢查：子宮附件B超未見異常。畏寒肢冷，腰膝酸痛，面色黃，發(fā)育中等，納可，眠差，大便每日2行，舌紅苔白，脈細(xì)尺弱。診斷：繼發(fā)性不孕癥。辨證：腎虛宮寒。治療：補(bǔ)腎壯陽。處方：紫河車60 g、陽起石60 g、補(bǔ)骨脂40 g、仙茅50 g、淫羊藿10 g、巴戟天60 g、山茱萸60 g、當(dāng)歸10 g、青椒10 g、葫蘆巴10 g、鹿角膠36 g、枸杞子40 g、白術(shù)10 g、百合10 g、玉竹10 g、辛夷40 g、路路通70 g、王不留行40 g、皂角刺40 g。3劑水煎服，一日一劑。

二診：10月23日。藥后患者無不適反應(yīng)，現(xiàn)為月經(jīng)周期第27天，有輕度小腹墜痛感，腰痛，舌紅苔白，脈沉細(xì)，尺脈弱。基礎(chǔ)體溫表在36.6～36.8℃間波動。紫河車100 g、陽起石80 g、補(bǔ)骨脂40 g、仙茅50 g、淫羊藿10 g、巴戟天60 g、山茱萸60 g、青椒10 g、葫蘆巴10 g、鹿角膠36 g、枸杞子40 g、白術(shù)10 g、百合10 g、玉竹10 g、辛夷40 g、路路通70 g、王不留行40 g、皂角刺40 g。3劑水煎服，一日一劑。

三診：10月25日，患者于昨日晨起，第28天行經(jīng)，色紅，量少，有少量血塊，痛經(jīng)，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)略數(shù)，尺脈弱。體溫較前下降，在36.2～36.4℃間波動。生地10 g、桃仁10 g、紅花10 g、炮姜10 g、柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、牛膝10 g、黨參10 g、益母草30 g、川芎10 g、澤蘭12 g、小茴香10 g、路路通70 g、王不留行40 g、辛夷40 g、澤蘭12 g、益母草30 g、劉寄奴12 g。3劑水煎服，一日一劑。

四診：10月28日，月經(jīng)周期第5天，服藥后陰道少量出血，月經(jīng)基本干凈，痛經(jīng)程度較前減輕，無不適反應(yīng)，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。體溫在36.2～36.4℃間波動。菟絲子30 g、沙苑子30 g、枸杞子30 g、覆盆子30 g、山茱萸30 g、生地黃12 g、熟地黃12 g、雞血藤30 g、玫瑰花10 g、桑寄生30 g、杜仲12 g、焦三仙30 g、百合10 g、玉竹10 g、辛夷40 g、路路通70 g、王不留行40 g、皂角刺40 g。7劑水煎服，一日一劑。

五診：11月3日，月經(jīng)周期第12天，藥后無不適反應(yīng)，體溫已經(jīng)下降，當(dāng)日體溫36℃，囑患者當(dāng)日同房，舌暗苔白，脈沉細(xì)。丹參30 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、雞血藤30 g、山茱萸40 g、枸杞子40 g、仙茅50 g、淫羊藿10 g、巴戟天50 g、鹿角霜30 g、香附10 g、桂枝12 g、百合10 g、玉竹10 g、辛夷40 g、路路通70 g、王不留行40 g、皂角刺40 g。1劑水煎服，一日一劑。

六診：11月4日，月經(jīng)周期第13天，畏寒肢冷，腰膝酸痛等癥狀減輕，大便每日1行，藥后無不適反應(yīng)，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。體溫在36.2～36.4℃間波動。紫河車120 g、山茱萸40 g、仙茅50 g、淫羊藿10 g、鹿角膠36 g、巴戟天100 g、陽起石80 g、黃精40 g、熟地40 g、當(dāng)歸10 g、補(bǔ)骨脂100 g、枸杞子40 g、白芍10 g、肉桂10 g、青椒10 g、葫蘆巴10 g、干姜10 g、路路通70 g、王不留行40 g、辛夷40 g、皂刺40 g、百合10 g、玉竹10 g、黃狗脊1具。6劑水煎服，一日一劑。

患者隨后在周老處連續(xù)服藥4個月，周老將其紫河車藥量逐漸加至380 g，黃狗腎每付藥2具同煎，患者于2014年2月時(shí)，查尿HCG陽性，確診懷孕。

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Discussion on drug use experience of gynaecological expert Zhou Yumei in treating secondary infertility

QIAO Xiying1,2ZHENG Huzhan2
1.The Affiliated Huguosi Hospital of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing100035,China;2.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing100029,China

Infertility is one of the common gynecological clinic diseases.Recently,the occurrence rate of the disease is enhancing due to the increasing work pressure and the accelerating life rhythm.The disease deeply affects the mental and physical healthy and the daily life of patients.For the treatment of infertility,traditional Chinese medicine has been exerted its own characteristics and advantages.Gynecological expert Zhou Yumei has engaged in the gynecological clinic for nearly 50 years,she has experience in the treatment of infertility,especially for the secondary infertility, and the therapeutic effect has been significant.There are three main points of Zhou Yumei's clinical experience.The first is using medication according to the menstrual cycle,the second is considering different seasons,and the third is by the symptoms,which provides beneficial reference for traditional Chinese medicine in the treatment of secondary infertility,and promotes the development of clinical traditional Chinese pharmacology.

Zhou Yumei;TCM therapy;Secondary infertility;Clinical experience

R711.6［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0114-04

2014-10-16本文編輯：張瑜杰）

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號81373985）。

喬溪瑩（1986-），女，北京中醫(yī)藥大學(xué)2009級臨床中藥學(xué)在讀碩士研究生；研究方向：臨床中藥學(xué)。

［作者簡介］鄭虎占（1957-），男，博士，教授，博士生導(dǎo)師；研究方向：臨床中藥學(xué)。