張樹峰 劉中光 李曼 李永旺 劉帆 馬玉恒 韓月鵬 陳陽

1.解放軍第二炮兵總醫(yī)院腦血管病研究所手術(shù)中心，北京100088；

2.河北北方學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，河北張家口075100

去氧腎上腺素與多巴胺在缺血性腦血管病合并冠心病患者神經(jīng)介入手術(shù)中應(yīng)用的比較

張樹峰1劉中光1李曼2李永旺1劉帆1馬玉恒1韓月鵬1陳陽1

1.解放軍第二炮兵總醫(yī)院腦血管病研究所手術(shù)中心，北京100088；

2.河北北方學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，河北張家口075100

目的比較去氧腎上腺素與多巴胺在缺血性腦血管病合并冠心病患者神經(jīng)介入手術(shù)中應(yīng)用的效果。方法選擇擬在全麻下行血管內(nèi)介入治療的缺血性腦血管病合并冠心病患者100例，性別不限，年齡38～75歲，體重指數(shù)19～25 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，將其隨機(jī)分為A、B兩組，各50例。A組患者于手術(shù)開始時(shí)（T1）至球囊植入時(shí)（T4）持續(xù)泵注去氧腎上腺素［劑量為0.4～0.8 μg/（kg·min）］；B組患者在此期間持續(xù)泵注多巴胺［劑量為5～15 μg/（kg·min）］，此期間兩組患者均維持血壓在基礎(chǔ)值水平。在支架置入成功后維持在基礎(chǔ)值水平低限，防止腦血管再通后的高灌注損傷。觀察并記錄兩組患者各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）變化及術(shù)中心律失常、ST段壓低出現(xiàn)的情況和患者的平均尿量。結(jié)果兩組患者均維持了良好的MAP，B組患者手術(shù)開始10 min（T2）、手術(shù)開始20 min（T3）、T4各時(shí)間點(diǎn)HR均高于A組（P＜0.05）；B組患者出現(xiàn)心律失常和ST段壓低的比例均高于A組（P＜0.05）；兩組患者平均尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論在缺血性腦血管病合并冠心病行神經(jīng)介入治療術(shù)中，應(yīng)用去氧腎上腺素可維持患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，其療效優(yōu)于多巴胺。

去氧腎上腺素；多巴胺；冠心??；神經(jīng)介入手術(shù)；缺血性腦血管病

缺血性腦血管?。╥schemic cerebrovascular disease）是嚴(yán)重危害人類健康的常見病，臨床上包括短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死，具有發(fā)病率、致殘率及病死率高等特點(diǎn)［1］。研究表明，缺血性腦血管病的發(fā)生及預(yù)后與顱內(nèi)血管狹窄關(guān)系密切［2］。目前，神經(jīng)介入手術(shù)已越來越多地用于缺血性腦血管病患者的治療，其具有創(chuàng)傷小、精準(zhǔn)度和成功率高及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，避免了開顱手術(shù)帶來的一系列問題。此類手術(shù)操作精細(xì)，術(shù)中必須保證患者頭部穩(wěn)定，無嗆咳與躁動(dòng)，但如果麻醉過淺或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足，患者躁動(dòng)將影響腦血管成像質(zhì)量及手術(shù)操作，甚至發(fā)生生命危險(xiǎn)［3］。同時(shí)，此類患者體質(zhì)弱，常合并多種慢性疾病，以冠心病多見，加之術(shù)前禁食禁水時(shí)間長(zhǎng)以及藥物等因素，術(shù)中極易發(fā)生低血壓，加重了心腦缺血、缺氧，容易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、蘇醒延遲、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。這就要求術(shù)中必須維持良好的心腦灌注，在這種情況下，血管活性藥物的使用顯的尤為重要。多巴胺是交感胺類血管活性藥物，具有促進(jìn)去甲腎上腺素釋放的作用［4］。而去氧腎上腺素在維持血壓穩(wěn)定的同時(shí)可以降低心率，理論上講它對(duì)合并冠心病的患者更具有優(yōu)勢(shì)，因此筆者對(duì)這兩種藥物在缺血性腦血管病合并冠心病患者在神經(jīng)介入手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行了對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實(shí)驗(yàn)為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，選取解放軍第二炮兵總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2013年9月～2014年12月缺血性腦血管病合并冠心病需進(jìn)行神經(jīng)介入手術(shù)的患者100例，性別不限，年齡38～75歲，體重指數(shù)（BMI）19～25 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，將其隨機(jī)分為去氧腎上腺素組（A組）和多巴胺組（B組），每組各50例。排除心功能Ⅳ級(jí)者、術(shù)前心律失常者、認(rèn)知功能障礙者、術(shù)前肝腎功能嚴(yán)重異常者、精神類疾病患者及妊娠、哺乳期婦女等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2），建立靜脈通路，行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。麻醉誘導(dǎo)：面罩吸氧去氮，兩組患者均依次靜脈給予舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.15～0.20 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、瑞芬太尼1～2 μg/kg（60歲以上老人酌情減量），充分肌松時(shí)行氣管插管。麻醉維持：兩組患者均持續(xù)吸入七氟醚0.8%～1%、輸注瑞芬太尼8～10 μg/（kg·h）、右美托咪定4～6 μg/（kg·h）、丙泊酚1～2 mg/（kg·h），維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）40～60。麻醉蘇醒：手術(shù)結(jié)束前10 min停止吸入七氟醚，手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼。待患者肌力恢復(fù)、吞咽反射出現(xiàn)、呼吸頻率與潮氣量正常時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、ECG、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2），適當(dāng)調(diào)整呼吸參數(shù)，維持PetCO2在35～40 mm Hg（1 mmHg= 0.133 kPa），維持血壓在基礎(chǔ)值水平20%以內(nèi)波動(dòng)。

手術(shù)開始時(shí)，A組患者持續(xù)泵注去氧腎上腺素［劑量為0.4～0.8 μg/（kg·min）］，B組患者持續(xù)泵注多巴胺［劑量為5～15 μg/（kg·min）］，維持血壓在基礎(chǔ)值水平，以保持心腦正常灌注。在球囊擴(kuò)張時(shí)，停止泵注去氧腎上腺素或多巴胺，使血壓緩慢下降，以保證在支架植入時(shí)血壓在基礎(chǔ)值水平低限，防止腦血管再通后高灌注損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者在入室時(shí)（T0）、手術(shù)開始時(shí)（T1）、手術(shù)開始10 min（T2）、手術(shù)開始20 min（T3）、球囊植入時(shí)（T4）、支架成功植入時(shí)（T5）、出室時(shí)（T6）HR、MAP以及兩組患者術(shù)中出現(xiàn)心律失常、ST段壓低（較入室時(shí)降低≥0.1 mV，視為ST段壓低）的情況和平均尿量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、性別構(gòu)成、BMI、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)以及ASA分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率的比較

兩組患者術(shù)中均維持了良好的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，各時(shí)間點(diǎn)MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組T2、T3、T4各時(shí)點(diǎn)HR均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥及平均尿量比較

兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，主要并發(fā)癥為心律失常及ST段壓低。其中，B組患者出現(xiàn)心律失常和ST段壓低的比例均明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者心律失常共出現(xiàn)8例，其中3例為偶發(fā)室性早搏，5例為竇性心律不齊，A組出現(xiàn)1例竇性心律不齊；兩組患者平均尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率的比較

注：與A組比較，t=3.264，*P=0.002；t=4.149，**P=0.000；t=4.625，***P=0.000；T0：入室時(shí)；T1：手術(shù)開始時(shí)；T2：手術(shù)開始10 min；T3：手術(shù)開始20 min；T4：球囊植入時(shí)；T5：支架成功植入時(shí)；T6：出室時(shí)；MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；1 mm Hg=0.133 kPa

組別T0T1T2T3T4T5T6A組（n=50）MAP（mm Hg）HR（次/min）B組（n=50）MAP（mm Hg）HR（次/min）80.92±7.54 71.74±4.91 78.98±5.67 69.48±3.58 77.82±5.16 68.34±3.64 78.32±4.72 67.78±3.60 79.10±4.53 67.36±3.71 74.30±5.14 68.38±4.00 74.02±5.04 68.52±3.80 79.78±7.11 69.78±5.63 80.13±3.66 68.88±4.08 77.16±4.66 71.10±4.74*77.44±4.59 71.20±4.58**77.70±4.45 71.10±4.35***73.46±4.84 69.90±4.59 73.28±4.66 69.30±3.67

3 討論

去氧腎上腺素是純?chǔ)潦荏w激動(dòng)劑，主要激動(dòng)血管平滑肌α1受體，使小動(dòng)脈小靜脈收縮，升高收縮壓以及舒張壓，并反射性地減慢HR，同時(shí)增加冠脈血流量［4］；多巴胺是臨床上常用的血管活性藥物，呈劑量依賴性，當(dāng)劑量＞5 μg/（kg·min）時(shí)通過興奮α1和α2受體引起動(dòng)脈血管收縮使血壓升高［5］。這兩種藥物均廣泛應(yīng)用于手術(shù)患者，來維持術(shù)中血壓、HR的穩(wěn)定，但是，它們各具特點(diǎn)，這就要求我們?cè)诓煌氖中g(shù)和不同的患者中應(yīng)酌情應(yīng)用，才能更好發(fā)揮它們的優(yōu)勢(shì)。

缺血性腦血管病患者，常合并高血壓、心臟病、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，這增加了循環(huán)指標(biāo)控制的難度，尤以合并冠心病危險(xiǎn)較大，其發(fā)作還可增加心源性猝死的發(fā)生率［6］。術(shù)前禁飲食可導(dǎo)致患者的血容量不足，容易造成術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的過大波動(dòng)，尤以低血壓較為常見。這些因素均增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，難以保障術(shù)中正常的器官灌注，還可誘發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。依據(jù)心肌耗氧指數(shù)（RPP）=SBP×HR（正常值＜12 000 mm Hg），在相同的RPP值時(shí)心率增快比壓力增高更易引起心肌缺氧［7］。在冠心病患者行神經(jīng)介入手術(shù)中，既要維持正常血壓又要防止冠心病發(fā)作，這要求我們要保障心肌氧供與氧耗的平衡，因此要在一定程度上降低HR、減少心肌耗氧量。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者均維持了良好的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，各時(shí)間點(diǎn)MAP無明顯差異；兩組患者HR T0、T1、T5、T6無明顯差異，但是，T2、T3、T4各時(shí)間點(diǎn)B組患者HR均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多巴胺先興奮β1，而后隨著劑量的增加產(chǎn)生升壓效應(yīng)，這明顯增快了HR，增加心肌耗氧量，而去氧腎上腺素產(chǎn)生升壓效應(yīng)的同時(shí)可反射性地減慢HR，既可增加心肌供血又減少了心肌耗氧量，尤其適用于此類患者。

相關(guān)研究表明，心律失常的增加與使用多巴胺相關(guān)［8-9］，多巴胺通過激活β1受體作用于心肌，同時(shí)可進(jìn)一步升高HR，這些均可能為多巴胺導(dǎo)致心律失常事件多發(fā)的原因［10］。本研究也得出類似結(jié)果，B組患者出現(xiàn)心律失常和ST段壓低的比例均明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多巴胺通過興奮心肌升壓，冠心病患者氧供氧耗失衡容易誘發(fā)竇性心律不齊、ST段壓低，在合并冠心病患者中的應(yīng)用受到了限制。

多巴胺是一種劑量倚賴型藥物，當(dāng)劑量＜3μg/（kg·min）時(shí)，興奮多巴胺能受體1，擴(kuò)張腎動(dòng)脈及腸系膜血管、冠狀血管、腦血管，還刺激多巴胺受體2抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，這就會(huì)導(dǎo)致組織血管阻力降低、腎血流量增加，同時(shí)內(nèi)髓質(zhì)集合管的多巴胺能受體2的激活刺激前列腺素E2（PGE2）的產(chǎn)生，它可以對(duì)抗抗利尿激素的作用，產(chǎn)生利尿作用［5］。介入治療術(shù)中不可避免要使用大量造影劑，增加術(shù)中尿量可促進(jìn)造影劑的排泄而保護(hù)腎功能，理論上講，多巴胺的利尿功能是其優(yōu)勢(shì)。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，尿量是反映腎小球?yàn)V過率的較弱的指標(biāo)，小劑量多巴胺的利尿作用不能被當(dāng)作腎功能改善和降低急性腎功能衰竭發(fā)生率的指標(biāo)［11］。通過本研究發(fā)現(xiàn)，在筆者使用的劑量范圍內(nèi)，兩組患者的平均尿量無明顯差異。所以在缺血性腦血管病合并冠心病患者神經(jīng)介入手術(shù)中，使用多巴胺來維持患者循環(huán)穩(wěn)定時(shí)，在腎保護(hù)方面與去氧腎上腺素相比并無明顯優(yōu)勢(shì)。

總之，根據(jù)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在缺血性腦血管病合并冠心病患者神經(jīng)介入治療術(shù)中使用去氧腎上腺素維持循環(huán)穩(wěn)定時(shí)，可維持患者血壓保障器官灌流，還不增加HR，避免了心臟并發(fā)癥的發(fā)生，與多巴胺相比，具有較多優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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Comparison of Phenylephrine and Dopamine in patients for interventional neuroradiological procedures with ischemic cerebrovascular disease and coronary heart disease

ZHANG Shufeng1LIU Zhongguang1LI Man2LI Yongwang1LIU Fan1MA Yuheng1HAN Yuepeng1CHEN Yang1
1.Operation Center of Cerebral Vascular Disease Research Institute,the Second Artillery General Hospital of Chinese People's Liberation Army,Beijing100088,China;2.Department of Anesthesiology,the Second Hospital Affiliated to Hebei North University,Hebei Province,Zhangjiakou075100,China

ObjectiveTo compare the effects of Phenylephrine and Dopamine in patients for interventional neuroradiological procedures with ischemic cerebrovascular disease and coronary heart disease.MethodsA total of 100 patients, all genders,38-75 years old,BMI 19-25 kg/m2,ASAⅠ-Ⅲ,with ischemic cerebrovascular disease and coronary heart disease were divided into group A and group B,with 50 cases in each group.Continuous intravenous pumping of Phenylephrine［0.4-0.8 μg/(kg·min)］was used in group A between the time of the operation began(T1)and the time when the balloon was placed(T4).By contrast,the group B was pumped with Dopamine［5-15 μg/(kg·min)］in this period to keep the blood pressure to the baseline value.After the placement of the balloon,maintain the blood pressure below the baseline value to prevent the high perfusion damage after cerebral vascular recanalization.MAP,HR,arrhythmia,the depression of ST segment and the urine volume of patients in the two groups were observed at different time points during the operation.ResultsThere were no obvious differences between the two groups in MAP and urine volume.HR in group B at after the start of operation for 10 min(T2),after the start of operation for 20 min(T3),T4points were higher than group A(P＜0.05).The incidence of arrhythmia and the depression of ST segment in group B was also higher than group A(P＜0.05).There was no significant difference of the average amount of urine between the two groups (P＞0.05).ConclusionIn interventional neuroradiological procedures of patients with ischemic cerebrovascular disease and coronary heart disease,Phenylephrine is better than Dopamine in maintaining the steadiness of the haemodynamics,the effect of which is better than Dopamine.

Phenylephrine;Dopamine;Coronary heart disease;Interventional neuroradiological procedure;Ischemic cerebrovascular disease

R743.3［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0107-04

2015-01-03本文編輯：張瑜杰）

北京市自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（編號(hào)7142169）。

李永旺（1971.5-），男，河南確山人，醫(yī)學(xué)博士、博士后，主任醫(yī)師、副教授，碩士研究生導(dǎo)師，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)青年委員，全軍麻醉與復(fù)蘇委員會(huì)青年委員，國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審專家，北京市自然科學(xué)基金評(píng)審專家；研究方向：全身炎癥反應(yīng)和心肺腦保護(hù)。