駱蘇丹 方碧蘭 庾莉萍 俞文華 杜權(quán)

杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江杭州310006

神經(jīng)外科顱腦損傷患者應(yīng)用兩種營(yíng)養(yǎng)支持方法的療效比較

駱蘇丹 方碧蘭 庾莉萍 俞文華 杜權(quán)

杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江杭州310006

目的比較神經(jīng)外科顱腦損傷患者應(yīng)用兩種營(yíng)養(yǎng)支持方法的療效。方法選取2012年1月～2014年10月于杭州市第一人民醫(yī)院診治的神經(jīng)外科顱腦損傷患者152例，分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組和序貫治療組，每組各76例。序貫治療組于受傷后或術(shù)后24 h首先行腸外營(yíng)養(yǎng)治療，于傷后第3天開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)鼻飼管胃腸道輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組則于傷后24 h開始，經(jīng)鼻飼管滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液。對(duì)比兩組患者第1、7、14天血清總蛋白、血漿清蛋白、24 h排出氮、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等生化指標(biāo)，并觀察兩組患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果①在序貫治療組內(nèi)第7、14天總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿清蛋白、24 h排出氮等指標(biāo)計(jì)數(shù)均優(yōu)于第1天（P＜0.05）；序貫治療組轉(zhuǎn)鐵蛋白在第14天高于第1天（P＜0.05）；序貫治療組在第7、14天的總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿清蛋白、24 h排出氮等指標(biāo)計(jì)數(shù)也均優(yōu)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）；序貫治療組在第14天轉(zhuǎn)鐵蛋白水平高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）。②序貫治療組并發(fā)癥例數(shù)均低于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。③序貫治療組GCS評(píng)分高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）。結(jié)論腸外營(yíng)養(yǎng)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的序貫療法有助于改善顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況和臨床預(yù)后，且并發(fā)癥少，是急性顱腦損傷患者一種比較理想的營(yíng)養(yǎng)支持方案。

顱腦損傷；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)

顱腦損傷后患者機(jī)體處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，主要表現(xiàn)為高分解代謝，能量消耗增大及負(fù)氮平衡，致使致殘率和病死率較高［1］。早期營(yíng)養(yǎng)支持可部分糾正患者的代謝狀態(tài)，提高患者免疫力，盡早恢復(fù)神經(jīng)功能，使感染和并發(fā)癥的發(fā)生率降低，改善預(yù)后［2］，其是成功救治患者的重要舉措。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)是早期營(yíng)養(yǎng)支持的兩種重要形式，選擇科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)供給方式對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和預(yù)后意義重大［3］。本文通過觀察杭州市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）神經(jīng)外科收治的152例顱腦損傷患者兩種營(yíng)養(yǎng)支持途徑的臨床療效，篩選出科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)供給方式，為提高患者的生存質(zhì)量及改善預(yù)后提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年10月我院神經(jīng)外科收治的重度顱腦損傷患者152例為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組和序貫治療（腸外營(yíng)養(yǎng)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）組，各76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①傷后12 h內(nèi)入住本院，首診格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分≤8分，住院時(shí)間≥14 d；②傷前無重要器官器質(zhì)性病變，且無影響營(yíng)養(yǎng)代謝的疾病，如甲狀腺病史、糖尿病史等；③伴有不同程度的早期吞咽困難，但不伴有上消化道出血及胃腸手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣管切開或插管者；②其他腦部疾病，如單純腦室內(nèi)出血、動(dòng)脈瘤等；③伴有其他臟器嚴(yán)重合并傷。其中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組中男48例，女28例；年齡28～80歲，平均（48.50±10.33）歲；致傷原因：交通事故傷44例，墜落傷20例，其他12例；GCS評(píng)分為（6.50±1.30）分。序貫治療組中，男47例，女29例；年齡29～79歲，平均（47.33±10.50）歲；致傷原因：交通事故傷45例，墜落傷21例，其他10例；GCS評(píng)分為（6.19±1.38）分。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、GCS評(píng)分方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)Clifton公式［4］，計(jì)算出顱腦損傷患者每天的能量消耗。觀察組于傷后或術(shù)后1 d內(nèi)首先采用腸外營(yíng)養(yǎng)，由靜脈通路輸入營(yíng)養(yǎng)制劑，第1天經(jīng)由鼻導(dǎo)管緩慢滴注或口服能全力，速度控制為40～50滴/h，逐漸增加滴速至患者耐受量。對(duì)照組從傷后第2天，單純由鼻導(dǎo)管或口服能全力，2000～4000 mL/d，兩組的非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）∶氮均為155∶1，蛋白質(zhì)、脂肪、糖的比例亦相等，其營(yíng)養(yǎng)治療方案均統(tǒng)一由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師制訂，并集中配置。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）（能全力），其規(guī)格為500 mL 1.0 kcal/（mL·瓶）（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284），紐迪希亞制藥有限公司。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑（TPN）為我院PIVAS配置的3 L袋營(yíng)養(yǎng)液，成分包含葡萄糖、中長(zhǎng)鏈脂肪乳、復(fù)方氨基酸、10%氯化紳、10%氯化鈉、10%硫酸鎂、水溶性及脂溶性維生素、微量元素及常量元素等，能量密度為1 kcal/mL。

1.3 觀察指標(biāo)

分別測(cè)定患者第1、7、14天的生化指標(biāo)情況，包括：血清總蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、24 h排出氮、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；比較兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率；比較兩組患者第1、7、14天的GCS評(píng)分，GCS評(píng)分是醫(yī)學(xué)上評(píng)估患者昏迷程度的重要指標(biāo)［9］，得分越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，正常人的GCS評(píng)分是滿分15分，＞14分為正常狀態(tài)，＜3分多提示腦死亡或預(yù)后極差，13～14分輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0做統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后生化指標(biāo)的比較

兩組患者在治療第1天，各項(xiàng)生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05）；在序貫治療組內(nèi)第7、14天總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿清蛋白、24 h排出氮等指標(biāo)計(jì)數(shù)均優(yōu)于第1天，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；序貫治療組轉(zhuǎn)鐵蛋白在第14天高于第1天（P＜0.05）。序貫治療組在第7、14天的總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿清蛋白、24 h排出氮等指標(biāo)計(jì)數(shù)也均優(yōu)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）；序貫治療組在第14天轉(zhuǎn)鐵蛋白高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后生化指標(biāo)比較

注：與同組第1天比較，▲P＜0.05；與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組同時(shí)間比較，*P＜0.05

組別例數(shù)總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/μL）血清總蛋白（g/L）血漿清蛋白（g/L）轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）24 h排出氮（mmol/24 h）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組第1天第7天第14天序貫治療組第1天第7天第14天76 2598±342 2602±211 2639±285 68.65±7.00 69.00±6.33 69.50±6.55 36.66±6.23 37.25±7.66 39.30±6.25 2.20±0.67 2.25±0.50 2.30±0.47 536.80±32.79 446.44±36.55 400.87±21.67 76 2595±328 2836±315▲*2997±333▲*67.90±5.28 68.45±7.35 69.00±6.40 35.16±5.42 42.25±6.06▲*43.70±6.38▲*2.18±0.65 2.44±0.38 3.18±0.49▲*539.00±30.15 387.55±18.63▲*351.57±20.37▲*

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

結(jié)果顯示序貫治療組并發(fā)癥例數(shù)均低于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組共發(fā)生37例，序貫治療組共17例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療后GCS評(píng)分比較

兩組患者在第1天與第7天GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在第14天，序貫治療組GCS評(píng)分高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療后GCS評(píng)分比較

組別第7天第14天第1天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組序貫治療組P值例數(shù)76 76 6.50±1.30 6.10±1.40＞0.05 8.30±1.60 9.70±1.20＞0.05 9.10±2.00 12.90±1.90＜0.05

3 討論

本研究資料顯示在治療開始時(shí)，兩組各項(xiàng)生化指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在治療第14天序貫治療組血清總蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白24 h排出氮、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等生化指標(biāo)改善均優(yōu)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，表明該方法在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況方面較單獨(dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有較好的療效。同時(shí)本組資料中序費(fèi)治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率為22.37%，明顯低于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（48.68%），第14天GCS評(píng)分則高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，表明序貫治療方式可以提高重度顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和胃腸功能，改善患者的血生化指標(biāo)，減少重度顱腦損傷患者并發(fā)癥的發(fā)生，有助于患者機(jī)體的恢復(fù)，改善預(yù)后。

研究認(rèn)為，重度顱腦損傷的患者機(jī)體處于代謝亢進(jìn)及分解代謝過度［10］，可能的原因之一為腎上腺素、去甲腎上腺素及胰高血糖素等細(xì)胞激素和反向調(diào)節(jié)激素水平的增加［11］。長(zhǎng)時(shí)間處于該狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致低蛋白血癥、負(fù)氮平衡而加重病情，延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間［12］，因此為顱腦損傷患者提供正確的營(yíng)養(yǎng)支持療法，適宜的營(yíng)養(yǎng)供給水平以及營(yíng)養(yǎng)素對(duì)其恢復(fù)來說顯得非常必要。有學(xué)者報(bào)道［13］，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低重型顱腦損傷病人的病死率及致殘率，從而改善預(yù)后原因可能在于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合人體生理要求，適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可保持胃腸道黏膜的完整性，維持腸黏膜屏障功能，抑制細(xì)菌遷移［14］，并且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少體內(nèi)組織蛋白質(zhì)丟失，同時(shí)滿足機(jī)體高代謝狀態(tài)下能量和其他營(yíng)養(yǎng)素的需求，增強(qiáng)患者的免疫力［15-16］，此外，可以還減少患者住院費(fèi)用，更為經(jīng)濟(jì)。但是神經(jīng)外科顱腦損傷的患者早期往往存在消化道功能失調(diào)，表現(xiàn)為賁門括約肌松弛、胃排空延遲等，容易胃食管反流、嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥，影響了營(yíng)養(yǎng)素的吸收，患者不能很好地耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［17-19］。重型顱腦損患者傷后往往即進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，此時(shí)患者尚處于高能量消耗階段，有研究顯示受創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素的影響，顱腦損傷后的胃黏膜病變發(fā)生率高達(dá)91%［20］，而營(yíng)養(yǎng)支持的延遲給予可使重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，且后期營(yíng)養(yǎng)治療很難糾正［21］。因此本組研究先采用腸外營(yíng)養(yǎng)，待患者生命體征基本平穩(wěn)、消化道功能恢復(fù)后再及時(shí)過度為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的序貫療法。實(shí)踐證明，對(duì)顱腦損傷患者實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的序貫治療方式要比單純實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)供給方式更為適宜，該方法不僅可以保證顱腦損傷患者及時(shí)獲取充足的能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善營(yíng)養(yǎng)不良所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝紊亂及腦細(xì)胞缺氧［22-24］，還可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床治愈率，降低病死率等，同時(shí)既可以避免急性顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)時(shí)間延遲，早期無法通過胃腸道進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的缺點(diǎn)，也避免了長(zhǎng)期采用TPN時(shí)患者胃腸道靜息狀態(tài)下黏膜因供血減少發(fā)生的潰瘍及及出血概率，是神經(jīng)外科顱腦損傷患者較為理想的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。

綜上所述，先腸外后腸內(nèi)的序貫療法可以較好的改善患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，是重度顱腦損傷患者合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式。但本研究存在研究時(shí)間短、隨訪資料缺乏等不足，未能對(duì)兩組營(yíng)養(yǎng)支持方法的進(jìn)行長(zhǎng)期療效和臨床預(yù)后進(jìn)行對(duì)比觀察，有待進(jìn)一步研究。

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Clinical effect comparison of two nutrition support therapies in craniocerebral injury patiens of neurosurgery department

LUO SudanFANG BilanYU LipingYU WenhuaDU Quan
Department of Neurosurgery,the First People's Hospital of Hangzhou City,Zhejiang Province,Hangzhou310006, China

ObjectiveTo study and compare the clinical effect of two nutrition support therapies in craniocerebral injury patients of neurosurgery department.MethodsFrom January 2012 to October 2014,in the First People's Hospital of Hangzhou City,152 patients with craniocerebral injury were selected and divided into enteral nutrition group and ordering treatment group,with 76 cases in each group.Ordering treatment group were firstly supplied with parenteral nutrition after injured or operation 24 h,and then enteral nutrition was given nutrison fib by nasogastric feeding after injured 3 day.The control group was simply feeded with nutrison fib after injured 24 h.Biochemical indicators such as serum total protein and albumin,nitrogen output in 24 h,transferrin,and total lymphocyte count,and the clinical effect and complication rate between the two group were observed and compared.Results①After treatment for 7 and 14 days,the level of total lymphocyte count,albumin and nitrogen output in 24 h in ordering treatment group were superior to that at the first day,at the 14th day(P＜0.05),the level of transferrin in ordering treatment group was higher than that at the first day(P＜0.05).The level of total lymphocyte count,albumin and nitrogen output in 24 h in ordering treatmentr group at the 7th and 14th days(P＜0.05),these were also superior to those of enteral nutrition group(P＜0.05).The level of transferrin in ordering treatment group was higher than that of enteral nutrition group after treated 14 days(P＜0.05).②The complications incidence of ordering treatment group was lower than that of enteral nutrition group,the difference was statistically significant(P＜0.05).③The GCS scores pf ordering treatment group was higher than that of enteral nutrition group(P＜0.05).ConclusionParenteral nutrition+enteral nutrition ordering treatment can help improve nutritional status and clinical prognosis of patients with craniocerebral injury and can also decrease the incidence of complications,and this therapy is an ideal nutritional support.

Craniocerebral injury;Enteral nutrition; Parenteral nutrition

R473.6［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0082-04

2014-12-03本文編輯：蘇暢）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)2013KYB 208）；浙江省杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃（重點(diǎn)）項(xiàng)目（編號(hào)2011A 015）。