李非 鄭亞民

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科，北京100053

外科臨床專業(yè)研究生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的探討

李非 鄭亞民

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科，北京100053

臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育目的是培養(yǎng)高層次應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)是研究生教育的重要環(huán)節(jié)。由于研究生來源的多樣性、基礎(chǔ)能力的差異以及外科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)，研究生醫(yī)患溝通能力的教學(xué)要求更加具有迫切性和現(xiàn)實(shí)性。我們在臨床教學(xué)實(shí)踐中，以規(guī)范化教育為基礎(chǔ)、導(dǎo)師個(gè)體化教學(xué)為主線，通過循序漸進(jìn)的訓(xùn)練，研究生的醫(yī)患溝通能力得到持續(xù)性改進(jìn)，建立研究生醫(yī)患溝通評估體系并不斷改進(jìn)教學(xué)有重要的意義。

醫(yī)患溝通；外科；醫(yī)學(xué)研究生；教育

醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，與患者及家屬就病情、診療、健康及相關(guān)因素，如醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)方式等問題進(jìn)行的溝通交流。醫(yī)患溝通過程中，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)方為主導(dǎo)，通過多種交流途徑和交流手段，建立雙方相互尊重、理解和信任的醫(yī)患關(guān)系，從而有利于科學(xué)地指導(dǎo)患者獲得滿意的診療效果［1］。臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育是我國培養(yǎng)高層次應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的主要醫(yī)學(xué)教育模式。我國臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的傳統(tǒng)方法，已經(jīng)不能很好地適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)水平快速發(fā)展下醫(yī)療實(shí)踐的需要。教育改革的探索就是研究如何培養(yǎng)現(xiàn)代化高端醫(yī)學(xué)人才，滿足社會快速經(jīng)濟(jì)發(fā)展中人們對醫(yī)療服務(wù)水平的全方位高標(biāo)準(zhǔn)的要求。溝通技能是全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（GMER）七大領(lǐng)域之一，有效的醫(yī)患溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要基礎(chǔ)［2］。1989年世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會福岡宣言指出“所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系的技能”。1995年世界衛(wèi)生組織提出，“五星醫(yī)生”標(biāo)準(zhǔn)是“保健提供者、交際家、決策者、健康教育家、社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者”。

在當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)研究生醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)中，存在缺乏醫(yī)患溝通類專門課程、理論與實(shí)踐脫鉤、應(yīng)用性低、教學(xué)方法僵化、缺乏吸引力等許多問題［3-4］。雖然當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的緊張是由多種因素造成的，但醫(yī)生溝通能力對醫(yī)患關(guān)系的影響非常重要。而臨床專業(yè)研究生對醫(yī)患關(guān)系問題的認(rèn)知程度存在很大的差異性，對醫(yī)療溝通的復(fù)雜性和重要性存在模糊認(rèn)識［5］。如何提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的醫(yī)患溝通能力，是臨床專業(yè)研究生導(dǎo)師在制訂研究生培養(yǎng)策略時(shí)，需要考慮的重要環(huán)節(jié)。針對不同專業(yè)研究生的實(shí)際情況因材施教，在臨床實(shí)踐中重視醫(yī)患溝通素養(yǎng)，提升醫(yī)患溝通能力的理論知識和技術(shù)水平，進(jìn)而達(dá)到改善醫(yī)患關(guān)系的目的，符合現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要求。我們以普通外科臨床專業(yè)研究生培養(yǎng)實(shí)踐為基礎(chǔ)，對研究生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)進(jìn)行初步探討。

1 目前外科臨床專業(yè)研究生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)中需要注意的問題

1.1 研究生來源的多樣性和基礎(chǔ)能力的差異化

我國醫(yī)學(xué)研究生教育分為碩士研究生和博士研究生兩個(gè)階段，同時(shí)還有7年制碩士學(xué)位研究生和8年制博士學(xué)位研究生。研究生基礎(chǔ)能力的差異明顯，特別是臨床實(shí)踐中醫(yī)患溝通的能力基礎(chǔ)多種多樣。

1.1.1 應(yīng)屆本科或碩士畢業(yè)的學(xué)生，往往具有較強(qiáng)的理論水平和自主學(xué)習(xí)能力，但是他們在醫(yī)學(xué)專業(yè)理論學(xué)習(xí)后，均未能進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)，缺乏實(shí)際臨床工作中處理醫(yī)患矛盾的經(jīng)驗(yàn)，缺少對臨床實(shí)際工作中醫(yī)患溝通復(fù)雜性的體會。

1.1.2 來自基層醫(yī)院或經(jīng)過短期臨床工作后報(bào)考的研究生，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)師培訓(xùn)不規(guī)范，或由于參加工作時(shí)間短暫，忙于研究生入學(xué)考試，住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃未完成或執(zhí)行不嚴(yán)，部分人從心理上不重視住院醫(yī)生培訓(xùn)，從而對醫(yī)患關(guān)系重要性的認(rèn)識不足，在醫(yī)患溝通實(shí)踐中，回避醫(yī)療責(zé)任或過分依賴上級醫(yī)生，缺乏對醫(yī)患溝通實(shí)踐的領(lǐng)悟和體會。

1.1.3 臨床醫(yī)生來源的研究生盡管經(jīng)過住院醫(yī)師培訓(xùn)的臨床實(shí)踐，在研究生學(xué)習(xí)中獲得大量醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，掌握了部分相應(yīng)的新技術(shù)，但部分學(xué)生在醫(yī)療工作中過分關(guān)注疾病和課題研究，缺乏應(yīng)對醫(yī)患間復(fù)雜人際關(guān)系的心理準(zhǔn)備，在溝通技能上缺乏處理策略和技巧。由于研究生多為缺乏社會經(jīng)驗(yàn)和閱歷的年輕人，有時(shí)不能很好地理解患者的心理需求，易于產(chǎn)生醫(yī)患糾紛和矛盾沖突，造成不良的醫(yī)患關(guān)系。這不僅影響了臨床研究生的學(xué)習(xí)和科研計(jì)劃的完成，同時(shí)也嚴(yán)重?fù)p害了研究生的心理健康［6］。研究生導(dǎo)師往往從事繁忙的醫(yī)療、科研工作和行政事務(wù)，對研究生教學(xué)多關(guān)注于課題研究，對研究生的道德培養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)重視不足，所以導(dǎo)師對研究生醫(yī)患交流能力進(jìn)行因材施教、差異化教學(xué)顯得更加重要。

1.2 外科臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)對醫(yī)患溝通教學(xué)的要求

臨床專業(yè)學(xué)位研究生與科學(xué)學(xué)位研究生相比，更加重視臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，對醫(yī)患溝通能力的要求更高。外科專業(yè)研究生與內(nèi)科專業(yè)研究生相比，會更多地遇到復(fù)雜性、緊急性和連續(xù)性的醫(yī)患溝通環(huán)境，比如手術(shù)同意書的簽署、手術(shù)并發(fā)癥的處理、急診搶救、侵入性操作的實(shí)施、危重病情通知和死亡尸檢交代等，醫(yī)患溝通往往具有緊急突然性和缺乏計(jì)劃性。

手術(shù)是外科治療的主要手段，但外科治療也具有風(fēng)險(xiǎn)大、環(huán)節(jié)多、技術(shù)含量高的特點(diǎn)，易受到醫(yī)療設(shè)備、麻醉技術(shù)、后勤保障等因素的影響。作為醫(yī)療受體的部分外科患者和家屬，由于對手術(shù)流程不了解、醫(yī)學(xué)知識水平低、過度焦慮、對手術(shù)預(yù)期過高、對醫(yī)生缺乏信任以及社會輿論因素等，影響了醫(yī)患溝通的順暢進(jìn)行。研究生具有醫(yī)學(xué)生的身份，往往同時(shí)承擔(dān)住院醫(yī)師或住院總醫(yī)師的職責(zé)，醫(yī)患溝通不暢或產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，會嚴(yán)重影響正常的診療過程，所以外科臨床研究生醫(yī)患溝通能力的教學(xué)要求更加具有迫切性和現(xiàn)實(shí)性。

2 外科臨床研究生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的策略和方法

2.1 制訂規(guī)范化和個(gè)體化教學(xué)策略

臨床研究生醫(yī)患溝通教學(xué)中，導(dǎo)師的示范效應(yīng)和學(xué)生的實(shí)踐反饋密切結(jié)合，是研究生個(gè)體化教學(xué)的重要影響因素。規(guī)范化教學(xué)探索包括醫(yī)患溝通技能、醫(yī)師法、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)課程的設(shè)置，積極專題講座、小組討論案例分析等基礎(chǔ)知識的補(bǔ)充和延伸［8］。此外，研究生導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)在門診、急診和病房管理中，展示良好的人文素養(yǎng)，有意識地向?qū)W生示范醫(yī)患交流的方法和技巧，使學(xué)生能夠在潛移默化中得到教師的言傳身教，同時(shí)讓學(xué)生參與到醫(yī)患溝通的重要環(huán)節(jié)中，比如危重病情交代、知情同意書的簽署，特別是向危重癥患者家屬交待病情，對主管醫(yī)生來說是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，在導(dǎo)師指導(dǎo)和共同參與下的醫(yī)患溝通將有利于研究生醫(yī)患溝通能力的提高。

2.2 研究生醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練方法

醫(yī)療行為的根本目的就是采用恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理措施，使患者獲得最佳的診斷和治療效果，醫(yī)患溝通始終需要圍繞這一個(gè)目的進(jìn)行。醫(yī)患溝通在具體實(shí)施中，往往受到醫(yī)患雙方交流預(yù)期不一致、醫(yī)學(xué)信息不對稱、文化層次不平衡、交流性格不相容等實(shí)際情況的影響。在普通外科臨床實(shí)踐中，醫(yī)患溝通的內(nèi)容主要包括當(dāng)前病情交代、重病通知、預(yù)后判斷、治療方案、手術(shù)計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)評估、并發(fā)癥處理、住院花費(fèi)、醫(yī)保政策、死亡尸檢等。在醫(yī)患溝通技巧教學(xué)方法的實(shí)施中，應(yīng)當(dāng)注意以下幾個(gè)方面：

2.2.1 良好溝通的基礎(chǔ)在于建立患者對診治良好的依從性?；颊吡己玫囊缽男允轻t(yī)患溝通的基礎(chǔ)，反過來，缺乏有效溝通將阻礙醫(yī)生醫(yī)療行為的良好實(shí)施［7］?；颊邔υ\治措施良好的依從性來源于對醫(yī)生的信任和治療措施的可執(zhí)行性。王芙蓉等［9］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對醫(yī)生的信任程度評價(jià)，醫(yī)生和患者之間有較大差別?；颊咄ㄟ^自由選擇或急診就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，96%的患者對醫(yī)生非常信任，由于受到醫(yī)療預(yù)期、社會輿論、經(jīng)濟(jì)利益、精神情緒等影響，在就醫(yī)過程中對醫(yī)生的信任感下降，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的不信任。研究生作為醫(yī)療行為和醫(yī)學(xué)教學(xué)中的一個(gè)必須環(huán)節(jié)，患者多有思想顧慮，患者與研究生難以建立起醫(yī)患間積極的信任感?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式正在由以往的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，以往的“以疾病為中心”的醫(yī)患關(guān)系正向“以患者為中心、以健康為目的”的服務(wù)關(guān)系轉(zhuǎn)變。所以研究生應(yīng)當(dāng)站在患者的角度，與患者共情，為患者提供精神上的安慰。在制訂診療方案時(shí)，除了考慮醫(yī)療需要，還要全面考慮患者的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、社會地位、醫(yī)療訴求和期望，制訂合理的診療計(jì)劃，是保證醫(yī)患溝通順暢的前提。

2.2.2 全面掌握當(dāng)前先進(jìn)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等人文知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。正確的、全面的、先進(jìn)的醫(yī)療知識是實(shí)施合理醫(yī)療行為的基礎(chǔ)［10］。在交流診療計(jì)劃和告知病情的過程中，應(yīng)當(dāng)全面講解診療措施的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、目的、預(yù)后、意外情況的處理以及副作用和醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)講明疾病發(fā)生的原因和可能導(dǎo)致的后果，并告知目前醫(yī)學(xué)條件下可以采取的應(yīng)對措施。工作生活中醫(yī)療典型案例及在各類突發(fā)事件、醫(yī)療糾紛的學(xué)習(xí)中，可以使學(xué)生學(xué)會從醫(yī)學(xué)、道德、法律、政治等不同角度去思考醫(yī)患溝通的意義，并引以為鑒［11-12］。提高醫(yī)學(xué)生人文知識水平、培養(yǎng)學(xué)生人文關(guān)懷能力、增強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感，可以提升患者對醫(yī)務(wù)人員的滿意度，和諧醫(yī)患關(guān)系［13-14］。在醫(yī)療告知中，應(yīng)講明在治療中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任的劃分，使患者理解和相信醫(yī)方的告知行為并非推卸責(zé)任，雙方共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 醫(yī)患溝通需要選擇合理的時(shí)機(jī)和恰當(dāng)?shù)姆绞?。衛(wèi)茂玲等［15］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)患溝通的主要因素有溝通對象、溝通時(shí)間、溝通內(nèi)容和溝通方式。實(shí)施醫(yī)患溝通，需要保持溝通及時(shí)性和連續(xù)性。對癌癥患者要注意溝通對象的性格特點(diǎn)，避免患者情緒的劇烈變化；對疑難病患者，不回避事實(shí)，同時(shí)注意增強(qiáng)患者信心。在醫(yī)患溝通中，還應(yīng)當(dāng)注意規(guī)范思維模式、語音語調(diào)和行為模式。在醫(yī)患交流時(shí)，一定要認(rèn)真傾聽患者或家屬的述說，理解患者承受疾病的痛苦，給予患者宣泄的機(jī)會，理解并幫助患者渡過難關(guān)［16］。使用與患者文化水平相適應(yīng)的語言來描述病情的發(fā)展或風(fēng)險(xiǎn)，使患者從自身生活經(jīng)驗(yàn)中產(chǎn)生感性認(rèn)識，從而理解到一些意外情況的發(fā)生并非都是人為所致，而有可能是病情發(fā)展的結(jié)果。適當(dāng)應(yīng)用非言語溝通，比如容貌修飾、衣著打扮、風(fēng)度儀表等方面要得體，手勢、體態(tài)、面部表情要恰當(dāng)，使患者產(chǎn)生親近感和莊重性。2.2.4熟悉法律知識，善于拒絕和巧妙回避。當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)具有局限性，醫(yī)生、藥品和手術(shù)都不是萬能的。對于合理而不屬于自己職權(quán)范圍內(nèi)的事情要向患者說明，并指明患者尋求服務(wù)的方向。對于不合理的要求要向患者及家屬明確拒絕并講明拒絕的理由，但要注意說話口氣，不可態(tài)度強(qiáng)硬或感情用事。對于涉及到法律問題和患者非法要求，應(yīng)當(dāng)善于使用法律武器保護(hù)自己，并注意自我約束，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛和沖突［17］。

2.3 建立研究生醫(yī)患溝通評估體系，根據(jù)教學(xué)效果調(diào)整教學(xué)計(jì)劃

在研究生臨床實(shí)踐考評和畢業(yè)考試中，已經(jīng)將醫(yī)患溝通能力作為一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。但總體來說，我國當(dāng)前醫(yī)患溝通能力的評價(jià)方法比較簡單，問卷評價(jià)較為常見，此外還有量表評價(jià)和訪談評價(jià)。我們常常采用情境化的任務(wù)來考核學(xué)生的醫(yī)患溝通能力［18］，比如，首先設(shè)定患者部分臨床資料，然后請研究生將考官作為患者家屬進(jìn)行病情交代，并完成手術(shù)同意單的簽署。李娟等［19］通過翻譯和引進(jìn)國際醫(yī)患溝通技能評價(jià)表（EGUE Framework）評價(jià)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力水平，有一定的推廣價(jià)值。

良好的醫(yī)患溝通是醫(yī)療活動順利進(jìn)行的保證，醫(yī)患溝通能力是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生必須掌握的基本技能。研究生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)和提高是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院科室、導(dǎo)師和研究生各方的共同努力。認(rèn)識醫(yī)患溝通能力的重要性，并結(jié)合各個(gè)學(xué)科自身特點(diǎn)，在臨床教學(xué)中不斷探索和實(shí)踐，才是現(xiàn)代高端醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的必經(jīng)之路。

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Discussion on cultivation of doctor-patient communication ability for surgery medical graduate students

LI FeiZHENG Yamin
Department of General Surgery,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing100053,China

The purpose of education for clinical professional graduate students is to train high level and applied medical talents.Training of doctor-patient communication ability is an important segment of graduate education.Because of the diversity of graduate source,the differences of basic abilities and the characteristics of surgery clinical medicine, the teaching requirement for doctor-patient communication ability of surgery medical graduate students is more urgent and realistic.In clinical teaching practice,we take standardized education as the foundation,take individual teaching as the main line,through step-by-step training,the doctor-patient communication ability of graduate students gain continuously improvement.It is important to establish an evaluation system of doctor-patient communication for graduates and update the teaching plan.

Doctor-patient communication;Surgery;Medical graduate student;Education

G642［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0064-04

2014-12-29本文編輯：張瑜杰）

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目（編號2011-2-27）。

李非（1961.9-），男，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師；研究方向：胃腸胰腺外科。