楊艷華 甄 鵬 李文革 陳 峰 韓 瑩 王繼偉 王東鵬 方 芳 王麗華

(赤峰市二二〇醫(yī)院麻醉科，赤峰 024006)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤26例麻醉體會(huì)

楊艷華*甄 鵬①李文革 陳 峰 韓 瑩 王繼偉 王東鵬 方 芳①王麗華①

(赤峰市二二〇醫(yī)院麻醉科，赤峰 024006)

本文報(bào)道2014年7月～2015年4月26例高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤的麻醉經(jīng)驗(yàn)，采用舒芬太尼誘導(dǎo)，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉，麻醉效果滿意。

高強(qiáng)度聚焦超聲； 子宮肌瘤； 麻醉

高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)又稱海扶刀，是21世紀(jì)興起的一種微創(chuàng)新型高溫?zé)岑熜录夹g(shù)，體外操作，具有不開刀、不出血、無瘢痕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已用于子宮肌瘤的保守治療。HIFU治療時(shí)超聲熱量非常高，患者會(huì)有不同程度的疼痛感，故其麻醉方法有自己的特點(diǎn)。我院2014年7月～2015年4月對(duì)HIFU治療子宮肌瘤26例采用舒芬太尼誘導(dǎo)，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉，取得了很好的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，年齡23～46歲，平均36.7歲。體重48～72 kg，平均61.8 kg。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。經(jīng)B超和磁共振檢查提示單發(fā)子宮肌瘤9例，多發(fā)子宮肌瘤17例。肌瘤直徑1.6～9 cm，平均3.9 cm。術(shù)前心電圖、胸片及化驗(yàn)檢查無明顯異常，無明顯麻醉及手術(shù)禁忌證。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：子宮肌瘤診斷明確，B超能顯示，排除子宮肉瘤、子宮其他病變及宮頸非良性病變；未生育或不愿意手術(shù)；肌瘤較小，雖無癥狀但有心理負(fù)擔(dān)；無嚴(yán)重的心腦血管疾病、多次腹部手術(shù)病史、盆腔炎等。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲8小時(shí)。入室后開放外周靜脈通路，靜脈輸注生理鹽水500 ml，常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)，術(shù)中每間隔15分鐘測(cè)體溫一次。術(shù)前20 min靜滴氯諾昔康16 mg(無禁忌證者)，術(shù)前10 min靜滴格拉司瓊3 mg。麻醉誘導(dǎo)給予靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg，丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.5～0.75 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。氣管插管。術(shù)中靜脈持續(xù)泵注丙泊酚4～12 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg·min)，不再給肌松藥物，根據(jù)刺激強(qiáng)度調(diào)整丙泊酚及瑞芬太尼的用量，刺激明顯時(shí)可靜脈注射小劑量舒芬太尼，手術(shù)結(jié)束前5～10分鐘藥物漸減量，手術(shù)結(jié)束前1分鐘左右停止泵注。術(shù)畢患者意識(shí)恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)，帶管吸空氣觀察5 min以上，SpO2>95%，吞咽咳嗽反射恢復(fù)，拔管，返回病房。

2 結(jié)果

26例均順利完成治療，HIFU治療時(shí)間45～135 min，平均85 min，治療麻醉期間患者無體動(dòng)，麻醉效果滿意。術(shù)中9例血壓升高>基礎(chǔ)值20%，心率大于100次/分，調(diào)整丙泊酚及瑞芬太尼的速度或追加5～10 μg舒芬太尼，血壓恢復(fù)正常水平，其余17例術(shù)中血壓、心率平穩(wěn)。術(shù)后無惡心嘔吐。術(shù)中出汗、體溫略升高(37.0～37.8 ℃)11例，間歇治療，體溫?zé)o繼續(xù)上升。24例術(shù)前20 min靜滴氯諾昔康，其中5例術(shù)后略感腹部疼痛不適，但可忍受，其余19例術(shù)后無不適；2例因有胃潰瘍未使用氯諾昔康，術(shù)畢感覺中度腹痛，肌注布桂嗪50 mg，半小時(shí)后緩解。所有患者術(shù)后2小時(shí)均可下床活動(dòng)，術(shù)后第2天復(fù)查磁共振子宮肌瘤瘤體液化壞死，消融徹底，無相關(guān)麻醉及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，滿意出院。

3 討論

HIFU以超聲波為能源，體外發(fā)射，體內(nèi)聚焦，在焦點(diǎn)處形成瞬時(shí)升溫或利用超聲波的其他效應(yīng)，使在體內(nèi)的肌瘤組織失去生物活性，形成不可逆性損傷，從而喪失增殖能力，達(dá)到治療目的。超聲能是一種機(jī)械能，在組織中傳播時(shí)部分能量被組織吸收轉(zhuǎn)化為熱能，使組織的溫度升高。低頻高能的聚焦超聲能夠使焦斑(focal point)處的溫度驟然上升，產(chǎn)生瞬時(shí)的高溫(0.5～1.0 s內(nèi)，溫度可驟升65～100 ℃)，使焦斑處的靶組織發(fā)生不可逆的凝固性壞死，失去增殖能力，達(dá)到“燒死”靶組織的治療效果，并最終被機(jī)體吸收，而周圍組織極少或不受損傷[1]。采用HIFU治療子宮肌瘤時(shí)，醫(yī)生經(jīng)超聲定位，將焦點(diǎn)置于肌瘤中央，確定好治療參數(shù)，采用豎面治療方法分層進(jìn)行治療，根據(jù)瘤體大小的不同給予1～4層治療。

本組26例子宮肌瘤HIFU治療一次完全消融，采用的超聲熱量，溫度可達(dá)65 ℃以上，患者清醒狀態(tài)下會(huì)感覺疼痛劇烈，不能耐受這種灼熱痛，體動(dòng)明顯，腹肌緊張，影響治療的準(zhǔn)確性及效果。同時(shí)HIFU治療是一種體外治療方法，不同于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，對(duì)肌松要求不是特別嚴(yán)格，所以針對(duì)此治療特點(diǎn)，在麻醉方法上我們采用舒芬太尼誘導(dǎo)，泵注瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚，以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜為主的全憑靜脈麻醉。正如俞晨等[2]報(bào)道的鼻內(nèi)鏡手術(shù)僅在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用一次肌肉松弛劑，提高氣管插管成功率，而術(shù)中充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜即能減少患者發(fā)生逃避反射(即無體動(dòng))，從而保障患者安全。

微創(chuàng)手術(shù)日新月異，對(duì)麻醉提出了更高的要求，需要優(yōu)化麻醉方案，以確保微創(chuàng)手術(shù)安全、順利地進(jìn)行[3]。新藥物和新技術(shù)的應(yīng)用，有利于減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，更精確地調(diào)整麻醉深度。舒芬太尼是目前鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的中長(zhǎng)效阿片類藥物，另一個(gè)突出特點(diǎn)是具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[4～6]。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5～10倍，作用時(shí)間是芬太尼的2倍[7]。且代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼也有鎮(zhèn)痛活性而無呼吸抑制[8]。

瑞芬太尼屬于脂溶性阿片類藥物，幾乎為純?chǔ)淌荏w激動(dòng)藥，具有起效快(藥物達(dá)高峰時(shí)間僅1.8 min)，作用時(shí)間短(半衰期短)，可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。瑞芬太尼可抑制傷害性刺激所致的應(yīng)激反應(yīng)。

丙泊酚是短效靜脈麻醉藥，靜脈注射后迅速分布于全身，既可以通過增強(qiáng)中樞抑制性神經(jīng)傳遞，也可通過抑制中樞興奮性神經(jīng)傳遞而發(fā)揮麻醉作用[9]，40 s內(nèi)可產(chǎn)生睡眠狀態(tài)，進(jìn)入麻醉迅速、平穩(wěn)。麻醉恢復(fù)迅速，約8 min。因此丙泊酚具有起效快，清除迅速，蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)。

瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉能發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，在不同的輸注時(shí)間和不同用藥量下，組織都不會(huì)出現(xiàn)蓄積，不會(huì)出現(xiàn)明顯的呼吸抑制，并且不良反應(yīng)消失快，具有起效快、蘇醒快的優(yōu)點(diǎn)，兩者聯(lián)合應(yīng)用可使麻醉過程更平穩(wěn)，更安全[10]。

總之，以充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜為主的麻醉方法用于HIFU治療子宮肌瘤，麻醉深度易于調(diào)整，可控性好，術(shù)后患者恢復(fù)迅速，使麻醉安全平穩(wěn)。

1 ter Haar G.High intensity ultrasound.Semin Laparosc Surg,2001,8(1):77-89．

2 俞 晨，王文君，賈東林．無肌松藥全身麻醉下進(jìn)行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13(12):1126-1127．

3 趙 艷，郭向陽(yáng)．微創(chuàng)外科與麻醉的變遷．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(1):32-34，41．

4 Bhavsar R，Sloth E，F(xiàn)olkersen L，et al．Sufentanil preserves hemodynamics and left ventricular function in patients with ischemicheart disease．Acta Anaesthesiol Scand，2011，55(8):1002-1009．

5 Fukuda K．Opioids．In：Miller RD，ed．Miller’s Anesthesia．7th ed．New York:Churchill Livingstone，2010．769-824．

6 Liu Z，Wang JF，Meng Y，et al．Effects of three target-controlled concentrations of sufentanil on MAC(BAR) of sevoflurane．CNS Neurosci Ther,2012,18(4):361-364．

7 莊心良,曾因明,陳伯褒,主編.當(dāng)代麻醉學(xué).上冊(cè).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.524-526.

8 Mireskandari SM，Abulahrar N，Darabi ME，et al．Comparison of the effect of fentanyl，sufentanil，alfentanil and remifentanil on cardiovascular response to tracheal intubation in children．Iran J Pediatr，2011，21(2):173-180．

9 孫雪華，曾邦雄.丙泊酚的麻醉作用機(jī)制.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(4)：364-365．

10 Scott LJ，Perry CM.Remifentanil:a review of its use during the induction and maintenance of general anaesthesia.Drugs,2005,65(13):1793-1823．

(修回日期：2015-08-12)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Anesthetic Experience of High Intensity Focused Ultrasound in the Treatment of Uterine Myoma: Report of 26 Cases

YangYanhua*,ZhenPeng,LiWenge*,etal.

*DepartmentofAnesthesiology,ChifengNo. 220Hospital,Chifeng024006,China

YangYanhua,E-mail: 1015624405@qq.com

High intensity focused ultrasound; Uterine myoma; Anesthesia

R614.2

B

1009-6604(2015)12-1136-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.023

2015-04-28)

*通訊作者,E-mail:1015624405@qq.com

① 腫瘤科

【Summary】 This paper reported anesthetic experience of high intensity focused ultrasound in the treatment of 26 cases of uterine myoma between July 2014 and April 2015. All the patients were induced with sufentanil, and then total intravenous anesthesia was carried out with remifentanil combined with propofol. The anesthesia got satisfactory effects.