梁紅格 王孟昭

1 C-MET的結(jié)構(gòu)和功能

c-MET原癌基因存在于人類7號(hào)染色體的長臂（7q21-31）[1]，其蛋白產(chǎn)物是c-MET酪氨酸激酶受體[2]。c-MET蛋白的胞外區(qū)是配體識(shí)別部位，由三種類型的結(jié)構(gòu)域組成：①Sema結(jié)構(gòu)域，由N端500個(gè)殘基折疊而成，包括整個(gè)α亞基和部分β亞基。②PSI結(jié)構(gòu)域，在Sema結(jié)構(gòu)域之后，由有4個(gè)保守二硫鍵的胱氨酸富集區(qū)域構(gòu)成，橫跨大約50個(gè)殘基；③IPT結(jié)構(gòu)域：和免疫球蛋白樣結(jié)構(gòu)域相關(guān)，PSI結(jié)構(gòu)域通過四個(gè)IPT結(jié)構(gòu)域和跨膜螺旋相連；c-MET蛋白的胞內(nèi)區(qū)具有酪氨酸激酶催化結(jié)構(gòu)域，有酪氨酸激酶活性；其蛋白受體表達(dá)于多個(gè)器官的上皮細(xì)胞，包括肝臟、胰腺、前列腺、腎臟、肌肉和骨髓，無論在胚胎期還是成人期均有表達(dá)[3]。c-MET的配體是肝細(xì)胞生長因子（human hepatocyte growth factor, HGF），也被稱為離散因子（scatter factor, SF），由間質(zhì)細(xì)胞分泌，能夠促進(jìn)細(xì)胞的增殖，存活，遷移，分化和形態(tài)改變[4-9]。

2 c-MET在（non-small cell lung cancer, NSCLC）中作用機(jī)制及意義

HGF/c-MET信號(hào)通路是一個(gè)復(fù)雜的、受到高度調(diào)節(jié)的過程，也是調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化和運(yùn)動(dòng)的重要因素，其信號(hào)通路的異常與多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。通常通過三種機(jī)制實(shí)現(xiàn)：①基因?qū)用姘ɑ蛑嘏?、激活突變和基因擴(kuò)增；②轉(zhuǎn)錄上調(diào)導(dǎo)致的c-MET蛋白的過表達(dá)；③通過配體依賴的自分泌或旁分泌機(jī)制使得c-MET蛋白持續(xù)激活[4]。在這里，我們重點(diǎn)探討c-MET在NSCLC中的作用機(jī)制及意義。

在NSCLC中，當(dāng)HGF和c-MET蛋白結(jié)合后，可誘導(dǎo)受體的同源二聚體化和位于酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域催化環(huán)的兩個(gè)酪氨酸磷殘基磷酸化（Y1234和Y1235），激活了c-MET胞質(zhì)內(nèi)蛋白激酶結(jié)構(gòu)公域中的酪氨酸激酶，從而引起c-MET羧基末端的兩個(gè)酪氨酸殘基磷酸化（Y1349和Y1356），進(jìn)一步激活下游一系列的信號(hào)通路，主要是PI3K/Akt、MAPK、FAK、RAS和STAT。影響NSCLC細(xì)胞的增殖、存活、凋亡、侵襲、遷移和血管生成[5]。在NSCLC中，c-MET蛋白的異常激活可通過多種機(jī)制實(shí)現(xiàn)，包括：①c-MET蛋白的過表達(dá)，這可由c-MET基因擴(kuò)增或在缺乏基因擴(kuò)增的情況下轉(zhuǎn)錄上調(diào)所導(dǎo)致[5-8]；②c-MET的基因突變，主要是N375S和T10101的序列變異[9]，其中，T10101的突變可能在NSCLC的惡性轉(zhuǎn)化中起到重要作用[10,11]；③HGF的過表達(dá)[12]。

c-MET還可以和表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）相互作用影響NSCLC的進(jìn)展。有研究[13,14]發(fā)現(xiàn)，c-MET可以被EGF（EGFR的配體）激活；HGF和EGF可以協(xié)同誘導(dǎo)c-MET受體的磷酸化，促進(jìn)下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，另外，c-MET和其他EGFR家族成員ERBB2和ERBB3（成紅細(xì)胞的白血病病毒致癌基因同源染色體B2/B3）相互作用，可以引起兩個(gè)受體的反式激活[15]，而EGFR也可以和HGF結(jié)合導(dǎo)致自身的二聚體化和酪氨酸激酶磷酸化，激活下游信號(hào)通路[6]，提示兩條途徑可以相互影響。此外，c-MET還和EGFRTKIs的耐藥性相關(guān)。最近的研究[16]發(fā)現(xiàn)，對EGFR-TKI獲得性耐藥的NSCLC往往有c-MET的擴(kuò)增和過表達(dá)，提示c-MET的擴(kuò)增和過表達(dá)是EGFR TKIs耐藥的機(jī)制之一，且EGFR突變狀態(tài)可能影響c-MET的表達(dá)水平。有人對TKIs耐藥前c-MET的表達(dá)情況進(jìn)行了研究，結(jié)果表明在EGFR突變型NSCLC中，當(dāng)c-MET無擴(kuò)增時(shí)，EGFR信號(hào)通路可以通過低氧誘導(dǎo)因子（hypoxia-inducible factor, HIF）-1α途徑提高c-MET的表達(dá)水平[17]，當(dāng)c-MET表達(dá)水平持續(xù)升高，超過一定界限（過表達(dá)）時(shí)，便可能引起TKIs耐藥性的產(chǎn)生。目前的研究認(rèn)為c-MET導(dǎo)致EGFR-TKIs耐藥的機(jī)制主要有兩種：①通過c-MET的擴(kuò)增或過表達(dá)繞過EGFR激活ERBB3/PI3K/AKT信號(hào)通路[18]；②HGF結(jié)合c-MET，而后激活GAB1信號(hào)通路[19]。

3 針對c-MET靶點(diǎn)治療

目前處于臨床試驗(yàn)階段的c-MET的靶向藥物都是針對HGF/c-MET通路的，主要包括c-MET受體激酶抑制劑（如Tivantinib、Cabozantinib、crizotinib、INC280），其機(jī)制是抑制c-MET蛋白的激活和自身磷酸化；抗c-MET受體抗體（如onartuzumab），其機(jī)制是抑制HGF/c-MET之間的結(jié)合以及c-MET蛋白的二聚體化；抗HGF單克隆抗體（如Ficlatuzumab、Rilotumumab、TAK701），其機(jī)制是抑制HGF/c-MET之間的結(jié)合。這些藥物的研究進(jìn)展已在多篇文獻(xiàn)中有所報(bào)道，其確切療效還有待進(jìn)一步研究的證實(shí)[6,20,21]。

3.1 c-MET受體激酶抑制劑

3.1.1 Tivantinib（ARQ197） Tivantinib（ARQ197）具有長春新堿樣作用，可阻斷MET受體，使其構(gòu)象失活并阻斷下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。Sequist等[22]開展了關(guān)于Tivantinib的II期臨床試驗(yàn)，共入組167例之前未經(jīng)過EGFR-TKI治療的晚期NSCLC患者，被隨機(jī)分為口服erlotinib（150 mg, qd）+tivantinib（360 mg,bid）（ET組，n=84）和口服erlotinib（150 mg,qd）+安慰劑（EP組，n=83）兩組，主要終點(diǎn)為無進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）。研究結(jié)果顯示，兩組患者的中位PFS分別為3.8個(gè)月和2.3個(gè)月（HR=0.81, 95%CI: 0.57-1.16, P=0.24），中位OS分別為8.5個(gè)月和6.9個(gè)月（HR=0.87, 95%CI: 0.59-1.27, P=0.47），其主要終點(diǎn)PFS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不良反應(yīng)無顯著性差異，耐受性良好，最常見的為低度皮疹、腹瀉，其次為乏力、惡心、嘔吐、呼吸困難、貧血。探索性分析顯示，在非鱗癌、EGFR野生型和KRAS突變型患者（n=15）中，PFS（HR=0.18, 95%CI: 0.05-0.70, P＜0.01），OS（HR=0.43, 95%CI: 0.12 -1.50, P=0.17）。PFS有明顯獲益。基于此，Yoshioka等[23]開展了關(guān)于Tivantinib在亞洲患者的III期臨床試驗(yàn)（ATTINTION），入組條件為經(jīng)治IIIb期/IV期EGFR野生型、非鱗癌NSCLC，計(jì)劃共入組460例，隨機(jī)分為口服erlotinib（150 mg,qd）+tivantinib（360 mg,bid）（Tivantinib組，n=230）和口服erlotinib（150 mg,qd）+安慰劑（安慰劑組，n=230）兩組，主要終點(diǎn)為總生存期（overall survival, OS）。本次研究因Tivantinib組出現(xiàn)肺間質(zhì)性疾?。╥nterstitial lung disease, ILD）（n=14，其中3例死亡）而提前終止，已入組患者（n=307）研究結(jié)果顯示，兩組中位OS分別為12.7個(gè)月和11.1個(gè)月（HR=0.891, P=0.427），中位PFS分別為2.9個(gè)月和2.0個(gè)月（HR=0.719, P=0.019），其主要終點(diǎn)OS沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Tivantinib組三度以上不良反應(yīng)反應(yīng)包括中性粒細(xì)胞減少（24.3%）、白細(xì)胞減少（18.4%）、發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少（13.8%）和貧血（13.2%）。另外，MARQUEE研究（n=988）也在非鱗癌NSCLC患者中對比了erlotinib（150 mg,qd）+tivantinib（360 mg,bid）和erlotinib（150 mg,qd）+安慰劑的療效，初步數(shù)據(jù)已經(jīng)在2013年歐洲癌癥大會(huì)上公布，結(jié)果也沒有達(dá)到主要終點(diǎn)OS的延長。雖然II期試驗(yàn)取得良好結(jié)果，但兩個(gè)III期試驗(yàn)卻都以失敗告終，其原因可能是涉及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、檢測方法等多方面的因素，提醒我們在以后的研究中，應(yīng)更加注重對確定Tivantinib適用人群檢測方法的選擇，還需關(guān)注重度不良反應(yīng)的發(fā)生，對已出現(xiàn)的不可耐受的不良反應(yīng)，需探索其應(yīng)對策略。

3.1.2 Crizotinib Crizotinib研發(fā)的初衷是針對c-MET酪氨酸激酶抑制劑的，其機(jī)制為通過抑制c-MET激酶與ATP的結(jié)合及結(jié)合之后的自身磷酸化而發(fā)揮作用，之后發(fā)現(xiàn)克唑替尼是MET/ROS/ALK的多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，且被美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)用于治療熒光原位雜交技術(shù)（fluorescencein situhybridization, FISH）檢測ALK基因重排陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC，但它在c-MET陽性的晚期NSCLC中的作用依然處于探索階段。在個(gè)案報(bào)道中，ALK重排陰性但c-MET擴(kuò)增陽性（FISH檢測）的患者服用克唑替尼后展現(xiàn)出了良好的臨床效應(yīng)[24]；2014年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)（American Society of Clinical Oncology, ASCO）會(huì)議報(bào)道了克唑替尼在晚期c-MET擴(kuò)增的NSCLC中的療效和安全性，該研究使用FISH檢測c-MET擴(kuò)增狀態(tài)，入組患者按MET/GEP7（7號(hào)染色體著絲粒）比率分為三組：1.8-2.2（低，n=2），2.2-5（中，n=6）和＞5（高，n=6）。這項(xiàng)研究是一項(xiàng)正在進(jìn)行的克唑替尼的I期研究中的一部分（NCT00585195）?；颊叻每诉蛱婺?250 mg bid，采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST）V1.0評(píng)估緩解率。結(jié)果顯示，低、中、高度擴(kuò)增患者的有效率分別為0、17%和67%。常見的不良事件包括腹瀉（50%）、惡心（31%）、嘔吐（31%）、周圍性水腫（25%）和視覺障礙（25%），大多數(shù)不良事件為1度。研究者認(rèn)為克唑替尼在c-MET基因擴(kuò)增型NSCLC患者中呈現(xiàn)出了良好的應(yīng)用前景，克唑替尼250 mg bid患者普遍能夠耐受，不良事件亦在可接受范圍。該結(jié)果支持對c-MET擴(kuò)增NSCLC進(jìn)行克唑替尼治療的深入研究；2015年ASCO會(huì)議上展示了克唑替尼治療de novo c-Met過表達(dá)的晚期NSCLC試驗(yàn)。研究者使用免疫組化技術(shù)（immunohistochemistry, IHC）檢測晚期NSCLC患者de novo c-Met表達(dá)情況，F(xiàn)ISH技術(shù)檢測基因拷貝數(shù)變化，同時(shí)還檢測了EGFR、ALK、KRAS、ROS1（均為陰性）。截止數(shù)據(jù)分析，共有24例c-Met IHC過表達(dá)患者接受克唑替尼治療，其中19例可供評(píng)估緩解情況。11例患者部分緩解（partial response, PR），3例病情穩(wěn)定和5例進(jìn)展。有1例患者出現(xiàn)三級(jí)副反應(yīng)QT間期延長。還有1例患者死于間質(zhì)性肺病，但未排除克唑替尼的影響。其他常見的副反應(yīng)為1級(jí)-2級(jí)副反應(yīng)，如惡心（14/19）、厭食（14/19）、嘔吐（10/19）和視力障礙（6/19）。目前結(jié)果提示，克唑替尼也許是de novo c-Met過表達(dá)的NSCLC患者較好的治療方法，試驗(yàn)樣本量仍在擴(kuò)大，我們期待以后的結(jié)果。另外，該研究中緩解的患者c-Met IHC均為高表達(dá)，其中有8例FISH檢測為陽性，提示用IHC檢測c-Met的有效性可能優(yōu)于FISH，我們需要確定出最敏感的檢測c-MET擴(kuò)增方法，以便更好地選出適合接受克唑替尼治療的c-MET擴(kuò)增晚期NSCLC患者。

3.2 抗c-MET受體抗體 Onartuzumab（OA-5D5, OAM4558g, Met MAb）是一種人源性抗MET單克隆抗體。主要通過抑制HGF/c-MET之間的結(jié)合及c-MET二聚化發(fā)揮抗腫瘤作用。在Spigel等[25]開展的一項(xiàng)關(guān)于onartuzumab的II期臨床試驗(yàn)中，共納入137例經(jīng)治的晚期NSCLC患者，隨機(jī)分為erlotinib（150 mg/kg,qd）+ onartuzumab（15mg/kg，靜注）（n=69）和erlotinib（150 mg/kg,qd）+安慰劑（n=68）兩組，主要終點(diǎn)為PFS，研究結(jié)果顯示受試者人群中兩組PFS和OS均無改善（n=137； PFS: HR=1.09； P=0.69； OS: HR=0.80； P=0.34）；但在MET陽性患者（n=66）中erlotinib+onartuzumab組PFS (中位PFS: 1.5個(gè)月 vs 2.9個(gè)月；HR=0.53；P=0.04）和OS（中位OS: 3.8個(gè)月 vs 12.6個(gè)月；HR=0.37；P=0.002）均有顯著延長，基于此，Spigel等[26]開展了關(guān)于onartuzumab的隨機(jī)多中心安慰劑對照的III期臨床試驗(yàn)（MET-lung），入組患者為MET IHC陽性的晚期NSCLC經(jīng)治患者，共入組490例患者，按1:1被隨機(jī)分為兩組，一組患者靜注onartuzumab（15 mg/kg）+口服erlotinib（150 mg,qd）；另一組靜注安慰劑+口服erlotinib（150 mg,qd），每21天一個(gè)療程，研究主要終點(diǎn)為OS。入選患者還會(huì)根據(jù)MET IHC臨床評(píng)分（2+ vs 3+），經(jīng)治次數(shù)（1 vs 2），組織學(xué)類型（非鱗癌 vs 鱗癌）和EGFR活化狀態(tài)（突變型 vs 野生型）進(jìn)行分層。研究結(jié)果顯示，onartuzumab組和安慰劑組中位OS分別為6.8個(gè)月和9.1個(gè)月（HR=1.27, 95%CI: 0.98-1.65, P=0.07），中位PFS分別為2.6個(gè)月和2.7個(gè)月（HR=0.99, 95%CI: 0.81-1.2, P=0.92），且OS和PFS在各亞組分析中也無陽性結(jié)果；最常見的不良反應(yīng)為腹瀉（39%）和皮疹（39%），外周水腫（22% vs 8%）和低蛋白血癥（17% vs 4%）更多見于onartuzumab組。雖然本次研究沒有得到陽性結(jié)果，但MET受體抑制劑依然具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值，根據(jù)MET基因突變、基因擴(kuò)增和過表達(dá)的特點(diǎn)以及他們之間的關(guān)系，從而找出合適治療人群正確的生物標(biāo)志物至關(guān)重要。

3.3 抗HGF單克隆抗體 其抗腫瘤機(jī)制是通過與HGF配體結(jié)合，阻礙HGF和c-MET的結(jié)合，從而阻斷下游一系列的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。目前還沒有關(guān)于此類藥物大樣本臨床試驗(yàn)的研究，對于其臨床療效的判定還需進(jìn)一步探索，根據(jù)其他藥物臨床試驗(yàn)的結(jié)果，提醒我們在后續(xù)研究過程中，需注意合適治療人群的選擇標(biāo)準(zhǔn)，以及對可能出現(xiàn)的重度不良反應(yīng)的應(yīng)對策略。

4 c-MET的檢測

由于在NSCLC患者中可存在c-MET基因的突變、擴(kuò)增和過表達(dá)；故其相應(yīng)的檢測方法有直接測序法、實(shí)時(shí)熒光定量PCR（real-time fluores cence quantitative PCR, RTFQ-PCR）、FISH和IHC，通過分析c-Met基因和c-MET蛋白篩選出適合c-MET抑制劑應(yīng)用的獲益人群十分必要。

4.1 基因突變 2015年ASCO大會(huì)上報(bào)道了關(guān)于c-MET基因突變的研究（#11007），指出它常出現(xiàn)在肺腺癌中，發(fā)生率為3%，其最常見的變異類型是外顯子14的供體位點(diǎn)剪接突變（45.1%），且病歷報(bào)道/系列研究顯示具有此變異的NSCLC患者對MET抑制劑治療有反應(yīng)。直接測序法檢測c-MET突變具有高度的準(zhǔn)確性，且不必明確c-MET基因突變位點(diǎn)所在的具體位置，可以檢測出其他潛在的外顯子突變位點(diǎn)，2015年2月美國Dana-Farber癌癥研究所報(bào)告了全球首例MET基因剪接點(diǎn)突變的晚期肺腺癌對克唑替尼有效。該患者EGFR、KRAS、ALK、ROS1和RET等驅(qū)動(dòng)癌基因均為陰性，但靶向二代測序（next generation sequencing, NGS）顯示MET基因14號(hào)外顯子剪接點(diǎn)突變（c.2887-18_2887-7del12），IHC提示50%癌細(xì)胞表現(xiàn)為磷酸化c-Met蛋白2+的陽性反應(yīng)，與c-Met蛋白的活化狀態(tài)相一致。這一結(jié)果提示Crizotinib對c-MET基因14號(hào)外顯子突變的NSCLC患者有效，但這只是個(gè)案報(bào)道，其臨床應(yīng)用價(jià)值還需大樣本試驗(yàn)的證實(shí)。另外，有研究[27]指出，在NSCLC中c-MET突變的發(fā)生率較低，擴(kuò)增和過表達(dá)更常見，而直接測序法無法檢測出c-MET拷貝數(shù)目的變化，提示其不能篩選出所有適合c-MET靶向治療的獲益人群；所以如果想通過檢測c-MET基因突變的狀態(tài)來篩選合適的治療人群，就需要明確基因突變和基因擴(kuò)增之間的關(guān)聯(lián)性，以及他們所引起的蛋白過表達(dá)的量對腫瘤生長的影響程度，這也為我們以后的研究提供了方向。

4.2 基因擴(kuò)增 RTFQ-PCR和FISH均可用于c-MET擴(kuò)增的檢測，前者檢測速度更快，但是對基因組DNA片段的質(zhì)量要求較高，而現(xiàn)有的提取方法得到的基因組DNA片段質(zhì)量較差[28]，因此二者相比，F(xiàn)ISH的應(yīng)用更廣泛。FISH法可通過檢測MET位點(diǎn)和CEP7（作為對照）來判定MET基因拷貝數(shù)（METgene copies number, MET GCN），其評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)可依據(jù)兩個(gè)方面：①M(fèi)ET/CEP7的比值；②每一個(gè)細(xì)胞的基因拷貝數(shù)量及其陽性細(xì)胞所占總細(xì)胞比例。2014年ASCO會(huì)議報(bào)道了克唑替尼在晚期c-MET擴(kuò)增的NSCLC中的療效和安全性（前已述及），該研究使用FISH檢測c-MET擴(kuò)增狀態(tài)，該研究結(jié)果肯定了FISH法在篩選適合MET抑制劑治療人群時(shí)的作用，但以此標(biāo)準(zhǔn)判定的MET FISH陽性率較低；在Sequist等[22]設(shè)計(jì)的一項(xiàng)關(guān)于Tivantinib的II期臨床試驗(yàn)中（前文已述及），評(píng)估MET FISH陽性的標(biāo)準(zhǔn)為≥40%的細(xì)胞有≥4個(gè)基因拷貝數(shù)。研究結(jié)果顯示，在所有進(jìn)行檢測的患者（n=142）中只有3例患者M(jìn)ET/CEP7大于2，而有37例患者（26%）的MET GCN≥4個(gè)；亞組分析結(jié)果提示，隨著MET GCN的提高，ET組獲益程度也相應(yīng)提高，MET GCN≥2、3、4、5的PFS HRs分別為0.92、0.75、0.71、0.42，同時(shí)OS也有此趨勢，但兩者均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這兩項(xiàng)研究結(jié)果提示，F(xiàn)ISH法檢測c-MET擴(kuò)增狀態(tài)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性可能更傾向于MET/CEP7的比值，但還需要大樣本臨床試驗(yàn)的證實(shí)，另外，對于MET/CEP7最佳比值和MET抑制劑臨床獲益的相關(guān)性也需深入研究。

4.3 蛋白過表達(dá) IHC可用于檢測c-MET蛋白的過表達(dá)情況。MET IHC以抗-c-MET（SP44）兔單克隆抗體（#7904430, Ventana Medical Systems, Tucson, AZ）為一抗，以抗-RbOmniMap DAB（#760149, Ventana Medical Systems）為二抗，陽性標(biāo)準(zhǔn)以兩種不同的方法判定：①H-評(píng)分，這一評(píng)分根據(jù)樣本的染色強(qiáng)度（0-4）和陽性腫瘤細(xì)胞所占細(xì)胞總數(shù)的比例（0-100%）而判定，其分?jǐn)?shù)為0-400不等，只要H-評(píng)分大于200便可判定為陽性；②將腫瘤細(xì)胞分為MET高表達(dá)和低表達(dá)兩類，其具體判定標(biāo)準(zhǔn)為：3+（≥50%的腫瘤細(xì)胞呈強(qiáng)陽性）；2+（≥50%的腫瘤細(xì)胞呈陽性/弱陽性且＜50%的腫瘤細(xì)胞呈強(qiáng)陽性）；1+（≥50%的腫瘤細(xì)胞呈弱陽性且陽性細(xì)胞數(shù)＜50%）；0（無染色或任何強(qiáng)度染色的腫瘤細(xì)胞數(shù)均＜50%）；2+或3+被定義為MET高表達(dá)，0或1+倍定義為MET低表達(dá)（Metmab標(biāo)準(zhǔn)）[25,29]。2015年ASCO會(huì)議上展示了克唑替尼治療de novo c-Met過表達(dá)的晚期NSCLC試驗(yàn)（前已述及），MET IHC的判定依據(jù)Metmab標(biāo)準(zhǔn)；該研究中緩解的患者c-Met IHC均為高表達(dá)，其中有8例FISH檢測為陽性，提示用IHC檢測c-Met的有效性可能較FISH法能更敏感地篩選出合適Crizotinib的治療人群；另外，在一項(xiàng)關(guān)于onartuzumab的II期臨床試驗(yàn)中（前已述及）[25]，137例經(jīng)治晚期NSCLC患者，被隨機(jī)分為onartuzumab+erlotinib（n=69）和erlotinib+安慰劑（n=68）兩組，通過MET IHC的方法檢測MET蛋白表達(dá)量，判定方法為Metmab標(biāo)準(zhǔn)，該研究結(jié)果顯示，onartuzumab組在MET IHC陽性的患者中有PFS和OS的顯著延長；但MetMab的III期臨床試驗(yàn)（METLung）卻以失敗告終，且各亞組也無陽性結(jié)果，提示MET IHC不能特異地篩選出合適的靶向治療人群，需要更精準(zhǔn)的檢測方法定義c-MET的陽性表達(dá)。最近一項(xiàng)研究[30]發(fā)現(xiàn)，無論MET蛋白表達(dá)還是c-MET基因擴(kuò)增，均和MET蛋白磷酸化沒有顯著相關(guān)性，故可能兩者都不是選擇c-MET靶向治療人群的最佳方法，他們認(rèn)為，由于在臨床上用IHC的方法檢測的是c-MET總蛋白的表達(dá)量，而MET蛋白只有在被異常激活以后才會(huì)通過激活下游通路在NSCLC的發(fā)生發(fā)展中起作用，故通過IHC的方法分析MET蛋白的磷酸化狀態(tài)比單純檢測MET蛋白表達(dá)量更適合選擇c-MET靶向治療的人群。所以在應(yīng)用IHC方法時(shí)，需注意MET蛋白表達(dá)量界限的判定標(biāo)準(zhǔn)，并確定是否需要檢測其磷酸化的狀態(tài)；另外，H-評(píng)分和Metmab標(biāo)準(zhǔn)在MET IHC中應(yīng)用前景的比較也許需研究探討。

通過上述對基因突變、基因擴(kuò)增和蛋白過表達(dá)三種相應(yīng)檢測方法的描述，似乎可以看出檢測基因突變和基因擴(kuò)增的特異性較蛋白表達(dá)更好，而IHC法靈敏度更高，對于最佳方法及其判定標(biāo)準(zhǔn)的選擇，還需我們明確基因突變、擴(kuò)增以及蛋白過表達(dá)之間的具體聯(lián)系及其和腫瘤細(xì)胞生長的關(guān)系。此外，在對c-MET進(jìn)行檢測時(shí)，還要注意以下幾點(diǎn)：①福爾馬林固定的石蠟包埋腫瘤組織是檢測致癌基因分子改變很好的標(biāo)本，但其所提取的基因組DNA片段的質(zhì)量較低，故提取過程有待優(yōu)化[28]。②在用微創(chuàng)的方式獲取組織標(biāo)本時(shí)，要注意獲取足夠的標(biāo)本進(jìn)行檢測，不要混進(jìn)正?；驂乃赖慕M織[31]。③當(dāng)無法通過手術(shù)等方式獲取活檢標(biāo)本時(shí)，外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell, CTC）或外周血游離腫瘤DNA（cfDNA）或可作為其替代品，但還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)[32,33]。④隨著疾病進(jìn)展或?qū)χ委煹姆磻?yīng)，腫瘤的基因組成可能會(huì)發(fā)生改變，所以疾病進(jìn)展后再次取活檢（組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)）可能會(huì)為下一步治療提供更準(zhǔn)確的檢測結(jié)果[27]。

5 小結(jié)

HGF/c-MET信號(hào)通路的異常調(diào)節(jié)在NSCLC的發(fā)生發(fā)展以及EGFR-TKI耐藥方面發(fā)揮著重要作用，針對c-MET治療的研究也越來越多，并展現(xiàn)出了一定的應(yīng)用前景，但還有很多問題亟待解決。目前研發(fā)的c-MET抑制劑有很多種，雖然從分子機(jī)制的角度分析，這些藥物均應(yīng)表現(xiàn)出良好的效果，但在臨床試驗(yàn)的過程中還是呈現(xiàn)出了很多問題，比如c-MET抑制劑應(yīng)用時(shí)機(jī)、應(yīng)用劑量的選擇以及安全性評(píng)估等；另外，在NSCLC中，關(guān)于c-MET與EGFR、c-MET與ALK表達(dá)之間的聯(lián)系以及相應(yīng)治療策略選擇的研究已有很多，但具體治療措施尚未確定，還有待進(jìn)一步探索。綜合多項(xiàng)臨床試驗(yàn)來看，影響c-MET抑制劑治療效果好壞的關(guān)鍵因素之一在于對c-MET檢測方法的選擇，是否能確定出有效篩選c-MET擴(kuò)增晚期NSCLC患者治療獲益人群的檢測方法及判定標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要，仍需進(jìn)一步探索。