俞敏潔， 葉林峰

我國自2003年開始推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在新農(nóng)合籌資金額不斷提高的同時(shí)，參合率、補(bǔ)償收益也在快速增長，在一定程度上緩解了農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”加劇的趨勢(shì)，減輕疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］，為實(shí)現(xiàn)“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”的發(fā)展目標(biāo)奠定了基礎(chǔ)。然而在制度的實(shí)施過程中，仍然存在來自社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境以及制度涉及各利益相關(guān)方的阻力，使得新農(nóng)合制度的補(bǔ)償效果與預(yù)期需求有所差距，制度可持續(xù)發(fā)展受到制約。農(nóng)村居民作為新農(nóng)合制度的參與者和受益者，其參與政策的態(tài)度具有至關(guān)重要的意義，本調(diào)查從農(nóng)村居民的視角出發(fā)，分析新農(nóng)合制度的推行過程中遇到的困境，并針對(duì)性地提出制度可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取隨機(jī)抽樣方法，在湖北省大悟縣選取李河村、老山村和韓和村共3個(gè)樣本地區(qū)，隨機(jī)抽取200名農(nóng)村居民作為調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查對(duì)象均為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的居民。

1.2 研究方法

通過調(diào)查問卷了解農(nóng)村居民社會(huì)人口文化特征、基本健康狀況、新農(nóng)合受益情況、新農(nóng)合滿意程度等，同時(shí)，采用非結(jié)構(gòu)、非定量的文獻(xiàn)分析法，系統(tǒng)地檢索和查閱國內(nèi)外關(guān)于從農(nóng)民視角出發(fā)新農(nóng)合制度推行過程中遇到的困境及問題，以及新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展等方面書籍、期刊文獻(xiàn)以及學(xué)位論文等相關(guān)研究成果，為本研究提供理論基礎(chǔ)，并為設(shè)計(jì)研究方案、編制測(cè)量工具提供參考。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.0對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和歸類，綜合相關(guān)影響因素，運(yùn)用SPSS 17.0完成相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，分析農(nóng)村居民基本健康狀況以及基于農(nóng)村居民視角的新農(nóng)合運(yùn)行存在的問題。

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村居民基本健康狀況

調(diào)查的200名居民中，男性98名，女性102名，調(diào)查性別比例均衡；調(diào)查對(duì)象平均年齡為59歲，年齡段分布較廣，最小為10歲，最大為85歲；文化程度主要以高中及以下文化為主，占到總數(shù)的89.5%，其中不識(shí)字或識(shí)字少和小學(xué)文化的居民占到40.0%，文化程度普遍較低；在業(yè)人群的職業(yè)類型主要為農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者，占總數(shù)的42.0%；家庭年收入主要分布于20 000元以下。

調(diào)查表明，57.0%農(nóng)村居民患有慢性疾病，其中以高血壓、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)和高血脂居多，在選擇就診機(jī)構(gòu)方面，主要以村衛(wèi)生室（44.5%）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（36.0%）為首診機(jī)構(gòu)，選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)主要首選醫(yī)療技術(shù)好（26.0%）、離家近（18.5%）、價(jià)格便宜（14.5%）；調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，仍然存在37.0%的農(nóng)村居民因經(jīng)濟(jì)困難、負(fù)擔(dān)不起而在身體不適時(shí)未就醫(yī)。

2.2 基于農(nóng)村居民視角的新農(nóng)合運(yùn)行問題分析

2.2.1 新農(nóng)合宣傳力度不足 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在對(duì)新農(nóng)合制度操作程序的了解程度上，71.5%的農(nóng)村居民選擇了“大概了解”，清楚了解操作程序的農(nóng)村居民僅占總數(shù)的19.0%，同時(shí)存在9.5%的農(nóng)村居民不了解操作程序；獲得新農(nóng)合知識(shí)途徑方面，主要以社區(qū)宣傳（56.0%）、電視（21.0%）和醫(yī)務(wù)人員（18.0%）為主。

從上述數(shù)據(jù)分析，目前新農(nóng)合在農(nóng)村的宣傳力度尚待提高，大部分農(nóng)村居民文化程度較低，對(duì)相關(guān)的政策制度不是很了解，只是根據(jù)村委會(huì)的強(qiáng)制要求參加了新農(nóng)合；他們知曉政策的途徑較為單一，通常是由村干部宣傳得知，但是由于一部分村干部自身對(duì)政策并未了解透徹和及時(shí)，常常以“參加后生病可以報(bào)銷”來解釋，并且在宣傳方式方面，村干部一般是等有農(nóng)民上門詢問時(shí)才回答相關(guān)問題，并沒有主動(dòng)到農(nóng)民中去宣講，導(dǎo)致很多農(nóng)民實(shí)際上不懂得如果使用新農(nóng)合［2］，他們從電視上了解的信息又比較片面，若真正患病后不能報(bào)銷或者報(bào)銷很少一部分時(shí)，容易產(chǎn)生抵觸情緒。

2.2.2 補(bǔ)償服務(wù)未及時(shí)到位 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷程序滿意度大部分為一般和不滿意，占調(diào)查對(duì)象總數(shù)的84.5%，選擇非常滿意、滿意報(bào)銷程序的農(nóng)村居民僅占13.0%，2.5%的農(nóng)村居民非常不滿意報(bào)銷程序；對(duì)報(bào)銷時(shí)間滿意度為一般和不滿意的分別占59.8%和21.2%，報(bào)銷時(shí)間最大值達(dá)30天。

分析看出，農(nóng)村居民對(duì)于新農(nóng)合的報(bào)銷程序、時(shí)間的滿意度偏低，了解其原因主要為補(bǔ)償服務(wù)未及時(shí)到位，主要針對(duì)在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者，其墊付的醫(yī)療費(fèi)用需要在診療結(jié)束后回所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站辦理補(bǔ)償手續(xù)，但由于部分合管站缺乏專職人員，農(nóng)民在辦理相關(guān)手續(xù)時(shí)常會(huì)遇到?jīng)]有人員辦理的情況，同時(shí)因?yàn)閷?duì)相關(guān)政策不了解，新農(nóng)合補(bǔ)償相關(guān)資料沒有準(zhǔn)備齊全，可能需要往返多次辦理，導(dǎo)致農(nóng)民對(duì)于補(bǔ)償服務(wù)頗有微詞。

2.2.3 新農(nóng)合受益程度有待提高 調(diào)查中，77.0%農(nóng)村居民認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用對(duì)家庭或個(gè)人造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而參加新農(nóng)合后，40.0%農(nóng)村居民認(rèn)為個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)需求稍有增加，11.5%農(nóng)村居民認(rèn)為有明顯增加，認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)需求沒有變化或者不清楚的農(nóng)村居民占總數(shù)的48.5%；56.0%農(nóng)村居民認(rèn)為參加新農(nóng)合對(duì)改善家庭“因病致貧”現(xiàn)象有幫助。

可以發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民的就醫(yī)需求起到一定影響，讓更多人有能力接受衛(wèi)生服務(wù)，但是在受益程度以及補(bǔ)償公平性方面有待提高［3］，仍有將近4成的農(nóng)村居民認(rèn)為新農(nóng)合對(duì)于衛(wèi)生需求和經(jīng)濟(jì)改善方面沒有變化或者不清楚，對(duì)于報(bào)銷比例的滿意度也較低，在調(diào)查對(duì)目前新農(nóng)合政策的建議中，83.0%的農(nóng)村居民表示希望提高報(bào)銷比例，特別是門診報(bào)銷比例，因?yàn)檗r(nóng)村大部分衛(wèi)生需求為門診常見病、慢性病，由于起付線、封頂線的設(shè)置以及門診報(bào)銷比例較低的原因［4］，農(nóng)民受益水平非常有限［5］。

2.2.4 新農(nóng)合信息公開程度較低 通過個(gè)體訪談發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民對(duì)于新農(nóng)合制度的滿意度與其信息公開程度有關(guān)。目前鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生行政部門由于管理人員素質(zhì)、辦公設(shè)備配置等問題，在新農(nóng)合管理方面主要采用人工統(tǒng)計(jì)核算、入戶收繳費(fèi)用的方式，信息化程度較低，無法及時(shí)向農(nóng)民公開新農(nóng)合資金使用情況以及經(jīng)費(fèi)流向，同時(shí)由于新聞媒體經(jīng)常報(bào)道“新農(nóng)合資金結(jié)余資金龐大”、“資金流向政府口袋”等有關(guān)內(nèi)容，使得農(nóng)民對(duì)于政府在管理新農(nóng)合方面存在疑慮，擔(dān)心繳納的資金沒有使自己得到保障。

3 討論與建議

3.1 構(gòu)建村衛(wèi)生室政策宣講負(fù)責(zé)制度

考慮到農(nóng)村居民接受政策信息和醫(yī)療知識(shí)的局限性，可以構(gòu)建由村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)政策宣講的制度，每個(gè)村衛(wèi)生室指定一名醫(yī)務(wù)人員兼職進(jìn)行新農(nóng)合政策宣傳。當(dāng)最新的新農(nóng)合相關(guān)政策信息出臺(tái)后，首先由各級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行傳達(dá)，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)及時(shí)向各村負(fù)責(zé)監(jiān)管新農(nóng)合工作的村干部以及村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)政策宣講的人員通知并解釋政策信息，可以通過交流會(huì)、視頻會(huì)議或文件通知等形式；村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)宣講人員全面、清晰了解政策后，在農(nóng)閑時(shí)組織村民宣講最新信息，并在村衛(wèi)生室張貼相關(guān)文件；同時(shí)宣講人員定期組織宣講會(huì)，向村民提供新農(nóng)合詳細(xì)操作指南及有關(guān)信息。政府部門可根據(jù)宣講人員工作情況適當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)貼，工作情況考核可通過宣講會(huì)次數(shù)、村民滿意度等進(jìn)行評(píng)定，以提高宣講人員的工作積極性。

3.2 提升新農(nóng)合管理經(jīng)辦專職人員服務(wù)水平

新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需設(shè)置專職人員負(fù)責(zé)辦理相關(guān)補(bǔ)償手續(xù)，適當(dāng)簡化辦理程序，周末及節(jié)假日實(shí)行值班制度，方便農(nóng)村居民及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)；印制新農(nóng)合補(bǔ)償程序指南，包含補(bǔ)償所需所有材料清單，發(fā)放給初次辦理不清楚程序的農(nóng)村居民；加強(qiáng)對(duì)工作人員監(jiān)管機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制的建設(shè)，通過定期培訓(xùn)、操作比賽、評(píng)選優(yōu)秀等多種形式，提升工作人員的服務(wù)能力和服務(wù)態(tài)度［6］；同時(shí)暢通投訴渠道，接受群眾的民主監(jiān)督，及時(shí)對(duì)服務(wù)態(tài)度惡劣的工作人員進(jìn)行批評(píng)教育，營造“為農(nóng)民辦實(shí)事”的工作理念。

3.3 探索按需調(diào)整新農(nóng)合報(bào)銷范圍機(jī)制

根據(jù)各地疾病譜的不同，可探索適當(dāng)調(diào)整新農(nóng)合的報(bào)銷范圍，以省或市為單位，通過實(shí)地調(diào)研和專家評(píng)定后，由政府部門主導(dǎo)，將當(dāng)?shù)爻Ｒ姴?、慢性病及特殊重大疾病等納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍，以減輕農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；同時(shí)，根據(jù)農(nóng)民的就醫(yī)需求，大部分為門診常見病和慢性病，可以針對(duì)這類疾病適當(dāng)調(diào)整門診起付線和報(bào)銷比例，調(diào)整幅度可以根據(jù)疾病耗費(fèi)、就醫(yī)時(shí)限等進(jìn)行核定，以提高農(nóng)村居民的新農(nóng)合受益水平，增加農(nóng)村就醫(yī)需求。

3.4 建立定期公示新農(nóng)合補(bǔ)償情況制度

各級(jí)衛(wèi)生行政部門建立新農(nóng)合監(jiān)管部門，制定相關(guān)監(jiān)督制度，通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合基金的雙效監(jiān)管［7］，保障農(nóng)民的利益不受侵犯；監(jiān)管部門應(yīng)通過定期培訓(xùn)、實(shí)地調(diào)研、交流學(xué)習(xí)等多種方式，提高專業(yè)技術(shù)能力，從而強(qiáng)化監(jiān)管權(quán)威性和操作性；創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或紙質(zhì)展報(bào)等多種方式，定期公示區(qū)域新農(nóng)合補(bǔ)償情況以及基金收支明細(xì)，由事后監(jiān)督轉(zhuǎn)化為事前控制，降低新農(nóng)合基金監(jiān)管的失控風(fēng)險(xiǎn)；政府應(yīng)鼓勵(lì)參合農(nóng)民參與到新農(nóng)合基金的監(jiān)管機(jī)制中［8］，對(duì)公示的補(bǔ)償信息存在問題或疑義時(shí)，可向新農(nóng)合監(jiān)管部門報(bào)告，接到報(bào)告后，監(jiān)管部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，迅速采取制約措施，保障新農(nóng)合基金的安全性。

［1］ 焦克源，侯春燕，李魁.公平與效率視角下新農(nóng)合二次補(bǔ)償制度的困境與出路——基于甘肅省的調(diào)查研究［J］.人口與發(fā)展，2011，17（5）：8.

［2］ 陳云，歐陽曉暉，傅海虹，等.內(nèi)蒙古涼城縣農(nóng)民參合意愿及其影響因素分析［J］.中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2011，28（5）：315-317.

［3］ 韓冰，袁兆康，方麗霖，等.江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償公平性研究［J］.中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2011，28（2）：128-130.

［4］ 于長永.個(gè)體特征、補(bǔ)償機(jī)制與農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度［J］.人口與經(jīng)濟(jì)，2013（6）：101.

［5］ 孟宏斌.利益主體視角下的西部新農(nóng)合制度運(yùn)行困境分析［J］.中國人口·資源與環(huán)境，2011，21（8）：9.

［6］ 秦?zé)?，陳玉?李倩，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦模式研究綜述［J］.中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2010，27（2）：71-73.

［7］ 張萍，喬石磊.關(guān)于完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理體系的思考［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16（2）：35-36.

［8］ 唐禮智，朱建鋒，羅婧，等.基于時(shí)空視角下新農(nóng)合農(nóng)戶滿意度研究：以福建省為例［J］.福建論壇（人文社會(huì)科學(xué)版），2013（7）：137.