房 丹　單曉丹

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院血液凈化中心，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院ICU病房，遼寧 遼陽 111000）

甲狀腺圍手術(shù)期患者的整體護(hù)理研究

房 丹1單曉丹2

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院血液凈化中心，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院ICU病房，遼寧 遼陽 111000）

目的 探討甲狀腺圍手術(shù)期患者的整體護(hù)理要點(diǎn)。方法回顧性分析172例甲狀腺圍手術(shù)期患者的護(hù)理方法。手術(shù)主要分為一般甲狀腺手術(shù)與甲亢甲狀腺手術(shù)兩大類。結(jié)果通過術(shù)前護(hù)理與準(zhǔn)備，172例均安全通過手術(shù)關(guān)，但手術(shù)后仍有6例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其轉(zhuǎn)歸各不相同。結(jié)論甲狀腺手術(shù)，尤其是甲亢手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備與護(hù)理極為重要，術(shù)后早期護(hù)理要特別注意細(xì)心觀察患者的心率、呼吸、血壓、發(fā)音與嘔吐情況。

甲狀腺；甲亢；圍手術(shù)期；整體護(hù)理

甲狀腺外科疾病的病因暫不完全清楚。2012年1月至2014年12月本院共手術(shù)治療172例甲狀腺外科疾病，筆者對其有關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組172例，男10例，女162例，年齡18～60歲。單純甲狀腺瘤104例，甲狀腺囊腫46例，原發(fā)性甲亢20例，高功能性多發(fā)性甲狀腺瘤2例。

1.2手術(shù)方法：單純性腺瘤或囊腫摘除術(shù)150例，雙側(cè)甲狀腺大部分切除20例，保留甲狀旁腺的1側(cè)甲狀腺全切除術(shù)2例。

1.3護(hù)理方法：①術(shù)前遵醫(yī)囑，按時準(zhǔn)確地測量心率、血壓、基礎(chǔ)代謝率。②心理學(xué)護(hù)理，解除對手術(shù)的恐懼感。③教導(dǎo)發(fā)音，訓(xùn)練體位。④對對抗患者，監(jiān)督休息，保障睡眠，說明較長時期術(shù)前準(zhǔn)備的必要性與重要性。⑤術(shù)后床邊備氣管切開包（內(nèi)含粗針頭）、吸引器等。

2　整體護(hù)理

甲狀腺的解剖位置特殊，毗鄰許多重要的血管、神經(jīng)等。因此甲狀腺手術(shù)是風(fēng)險較大的手術(shù)。

2.1心理護(hù)理：手術(shù)前患者保持良好的心理狀態(tài)是手術(shù)成功的前提之一，本組172例甲狀腺患者有不同程度的緊張、恐懼等心理障礙。本院針對不同的心理狀態(tài)，進(jìn)行溫和解釋、安慰、鼓勵，以開導(dǎo)的語言同患者多交談，了解患者術(shù)前的心理狀態(tài)。向家屬講解疾病有關(guān)知識，介紹進(jìn)行手術(shù)的必要性。術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)，并介紹一些典型成功病例，以消除其不適的心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心［1］。

2.2術(shù)前測量心率、血壓、基礎(chǔ)代謝率的重要性：正常人在安靜狀態(tài)和活動狀態(tài)時，身體內(nèi)的新陳代謝速度是不一樣的，前者慢，后者快。人體在安靜狀態(tài)（清醒、空腹、無精神緊張和外部環(huán)境影響）下的新陳代謝的速度稱為基礎(chǔ)代謝率，一般以清晨剛醒來還未在床上做任何活動時測量出來的數(shù)據(jù)較為準(zhǔn)確。一種簡單的計(jì)算方法是測量清晨的血壓和心率，將收縮壓數(shù)字減去舒張壓數(shù)字，加上心率，然后減去111，所得的數(shù)字就是近似的基礎(chǔ)代謝率。了解基礎(chǔ)代謝率的高低有助于了解甲狀腺的功能狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率的正常范圍為-10%～+10%，低于-10%提示基礎(chǔ)代謝率過低，可能有甲狀腺功能低下存在。如果超過+10%，表示基礎(chǔ)代謝率高，甲狀腺功能亢進(jìn)的患者基礎(chǔ)代謝率都是增高的。基礎(chǔ)代謝率增高至+20%～+30%為輕度甲亢，+30%～+60%為高度甲亢，+60%為重度甲亢［2］。

2.3甲亢患者的術(shù)前準(zhǔn)備：本院甲亢患者術(shù)前予盧戈氏液口服2周，同時口服心得安每次10～20 mg，每日3次，直至使心率保持在60～90次/分方可允許手術(shù)。服用碘劑使甲狀腺變小、變硬有利于手術(shù)，術(shù)前禁用阿托品。由于手術(shù)時間長，應(yīng)讓患者了解術(shù)中體位，指導(dǎo)患者做好后仰訓(xùn)練及頸部固定身體活動的練習(xí)，以適應(yīng)術(shù)中、術(shù)后的需要。術(shù)前禁食水12 h，做好必要的搶救準(zhǔn)備，備齊所有的搶救藥品和器械，參加術(shù)前討論，熟悉手術(shù)的操作程序和要求，了解患者的病情及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2.4術(shù)后早期需要觀察與護(hù)理的內(nèi)容

2.4.1呼吸監(jiān)護(hù)：由于手術(shù)止血不徹底或切口放置的引流片不通暢，或手術(shù)時間長、喉頭水腫、氣管鋇化塌陷可致呼吸困難、窒息，危及生命。因此術(shù)后呼吸功能監(jiān)護(hù)極為重要，有條件的患者術(shù)后24 h放置在ICU病房，若送回普通病房，床邊應(yīng)準(zhǔn)備吸引器，氣管切開包，保持呼吸道通楊，嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律和溫度。常規(guī)吸氧，每30～60 min監(jiān)測生命的變化，每2 h側(cè)頸圍，病情穩(wěn)定后48 h才停用。

2.4.2體位護(hù)理：全身麻醉清醒后的術(shù)后患者即改為半臥位，半臥位有利于呼吸及傷口滲出物的引流。術(shù)后減少頂部活動，勿過多講話，避免劇烈咳嗽和嘔吐，以免引起傷口出血。拆線后指導(dǎo)患者練習(xí)頸部動作，防止瘢痕收縮，但一般術(shù)后2～3個月應(yīng)避免頸部做劇烈的活動［3］。

2.4.3出血：由于甲狀腺血管豐富，如果手術(shù)止血不徹底或結(jié)扎的血管的線頭脫落引起出血多發(fā)生在術(shù)后24 h。表現(xiàn)為頸部迅速腫大，壓迫氣管引起呼吸困難，甚至窒息。因此應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后的觀察和護(hù)理。有引流管者應(yīng)保持切口引流通暢，防止受壓、扭曲、脫落。并觀察引流液的顏色、量，并作詳細(xì)的記錄，多巡視病房，觀察傷口周圍及呼吸情況。若有血腫，立即報告醫(yī)師，清除血腫，解除壓迫；如同時出現(xiàn)咳嗽，痰量增多，說明有喉頭水腫，應(yīng)及時予以霧化吸入，以減輕水腫。如清除血腫，霧化吸入處理后呼吸仍無改善，應(yīng)立即做氣管切開，緊急時予以16號粗鐘頭插入氣管［4］。

2.4.4飲食護(hù)理：術(shù)后2 d內(nèi)進(jìn)食冷的較高蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，有利于傷口的愈合。因此進(jìn)食流質(zhì)飲食，不需進(jìn)行咀嚼運(yùn)動，且減少了頸部的活動，既減輕傷口的疼痛，又可避免加重傷口內(nèi)出血。而冷的流質(zhì)飲食經(jīng)過食管時使頸部手術(shù)傷口得到降溫，有利于微小血管的收縮，可止傷口的滲血。冷的流質(zhì)飲食包括：牛奶、濃魚湯、肉湯、蛋羹，同時可選用高維生素類飲食。出院后無特別限制，但指出合理進(jìn)食的重要性。如手術(shù)出現(xiàn)甲狀旁腺的損傷，應(yīng)選用高鈣低磷飲食，因含磷高的飲食影響鈣的吸收。

2.4.5喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷：由于來自迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)和血管很貼近，因此單側(cè)神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞或失音，一般經(jīng)針刺等治療3～6個月可以恢復(fù)。雙側(cè)損傷可出現(xiàn)呼吸困難。當(dāng)喉返神經(jīng)損傷時表現(xiàn)為音調(diào)降低，（外側(cè)支損傷）表現(xiàn)進(jìn)食時嗆咳或誤吞；（內(nèi)側(cè)支損傷）一般能自行恢復(fù)。術(shù)后患者若有嗆咳癥狀可禁食水1 d，避免誤吞，同時安慰患者解釋原因，消除思想顧慮有利于病情轉(zhuǎn)歸［5］。

2.4.6甲狀旁腺功能低下：由于甲狀旁腺受損，或血液供給受累，血鈣降低引起，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐，甚至喉肌痙攣引起窒息，多發(fā)生在術(shù)后1～3 d。抽搐發(fā)作時可立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯酸鈣，癥狀輕者可口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣，同時向患者解釋原因，待未受損的甲狀旁腺增生肥大起代償作用后癥狀可消失。一旦發(fā)生該并發(fā)癥應(yīng)予以低磷高鈣飲食［6］。

2.5警惕甲亢術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生：甲狀腺危象多是由于術(shù)前準(zhǔn)備不足，甲亢癥狀未得到很好控制所致。甲亢危象多發(fā)生在術(shù)后12～36 h，主要癥狀表現(xiàn)為高熱（體溫可達(dá)40～42 ℃）、脈快而弱（心率120次以上）、煩躁、大汗、譫妄，甚至昏迷。常伴有嘔吐、腹瀉。如處理不當(dāng)患者很快死亡。一旦發(fā)生危象，應(yīng)積極治療，包括吸氧，物理降溫，還可用冰水灌腸或冰水內(nèi)加退熱藥保留灌腸，口服碘劑、激素，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，靜滴大量葡萄糖，同時嚴(yán)密監(jiān)測。緊急時用10%碘化鈉5～20 mL加10%葡萄糖500 mL靜滴，氫化可的松200 mg或地塞松20 mg加10%葡萄糖500 mL靜滴，心得安5 mg加10%葡萄糖100 mL靜滴［7］。

2.6鼓勵咳嗽排痰的重要性：指導(dǎo)患者使用正確的咳嗽方法，針對不同原因的咳嗽進(jìn)行相應(yīng)處理，限制探視，以減少出血的發(fā)生。

3　結(jié)果與討論

172例甲狀腺手術(shù)后，166例術(shù)后轉(zhuǎn)歸順利，康復(fù)出院。另6例，2例甲亢術(shù)后并發(fā)輕微聲嘶，隨訪2年后明顯解除聲嘶；2例大甲狀腺瘤手術(shù)并發(fā)血腫、窒息，護(hù)理觀察發(fā)現(xiàn)后報告醫(yī)師，使用16號粗鐘頭迅速插入氣管后獲救；2例伴有心肺功能明顯損害的嚴(yán)重甲亢甲狀腺大部分切除術(shù)后（全麻插管）并發(fā)肺部感染，大量分泌物堵塞氣管窒息，因吸痰困難，搶救無效術(shù)后第3天死亡。說明甲狀腺手術(shù)，尤其是甲亢手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備與護(hù)理極為重要［8］。

［1］孫靜，李華麗，尚正平.甲狀腺圍手術(shù)期的整體護(hù)理與護(hù)理學(xué)研究［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（9）:603-606.

［2］楊英華.實(shí)用護(hù)理手冊［M］.上海:中國大百科全書出版社，2008: 112-121.

［3］余愛珍.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2008:133-139.

［4］安之壁.臨床護(hù)理學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2008:201-209.

［5］中華醫(yī)學(xué)會.臨床技術(shù)操作規(guī)范［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008: 301-309.

［6］袁小蘭，李紅霞.手術(shù)病人整體護(hù)理的初探與體會［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（6）:506-507.

［7］梁馨饒，梁廣西，龍笑然.甲狀腺圍手術(shù)期的護(hù)理體會［J］.解放軍護(hù)理雜志，2014，31（1）:31-33.

［8］袁文清，王玉玲，時詠梅.住院手術(shù)患者全程無縫隙護(hù)理模式的研究與實(shí)踐［J］.中國護(hù)理管理，2014，10（1）:33-35.

R473.6

B

1671-8194（2015）22-0232-02