袁艷芳　韓永梅

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

心源性猝死患者的急救和臨床護理

袁艷芳韓永梅

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

心源性猝死患者；急救；臨床護理

心臟性猝死是指急性癥狀發(fā)作后1 h內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的由心臟原因引起的自然死亡。近年來，我國隨著心血管病發(fā)生率的增高，心臟猝死的發(fā)病率有明顯增加的趨勢。猝死發(fā)生前可以有也可以沒有心臟病表現(xiàn)，其發(fā)生的時間是無法預(yù)測的?；颊咴诓〕讨猩踔猎诨謴?fù)期，無明顯誘因突然意識喪失，抽搐，繼而心搏驟停。心源性猝死具有起病急，病情重且急劇惡化的特點，是常見急危重癥之一，如不及時搶救，?？晌＜盎颊呱?。造成猝死的直接原因是心血管因功能的紊亂或喪失而不能維持大腦的供血從而導(dǎo)致患者意識的喪失。因此，急診科接診確診患者后，應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)師做好治療和護理工作，盡可能地挽救患者生命，并促使其早日康復(fù)。

1　心肺驟停的早期識別

心臟驟停需迅速判斷。意識的突然喪失伴以大動脈搏動消失是出現(xiàn)較早而可靠的臨床征象，存在這兩個征象即可確診立。護士應(yīng)以一手拍喊患者以判斷意識是否存在，同時捫診其頸動脈了解有無搏動，若二者均消失，即可肯定心臟驟停的診斷而應(yīng)立即施行心臟復(fù)蘇處理。值得注意的是，以心音消失診斷成年心臟驟停并不可靠，血壓測不出也未必都是心臟驟停，因此對懷疑心臟驟停的患者反復(fù)聽診或測血壓，會浪費寶貴時間而延誤復(fù)蘇，影響復(fù)蘇后的存活率。瞳孔變化的可靠性也較小，瞳孔縮小不能除外心臟驟停，尤其在使用鴉片制劑或老年患者中；而瞳孔顯著擴大不一定發(fā)生在心臟驟停時，當心排血量顯著降低、嚴重缺氧、應(yīng)用某些藥物包括神經(jīng)節(jié)阻滯劑、以及深度麻醉時，瞳孔也可擴大。

2.1生命支持護理

2.1臥床休息：患者必須絕對臥床休息，嚴禁搬動和搖晃。用最短的時間判斷患者有無呼吸和心跳，如沒有立刻進行心肺復(fù)蘇。

2.2暢通氣道：迅速暢通氣道，這是復(fù)蘇成功的重要步驟。松開患者衣領(lǐng)和褲帶，清除口鼻腔異物。頭往后仰，確保呼吸道通暢。

2.3人工呼吸：迅速確定呼吸是否停止。如無自主呼吸，即行口對口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔，深吸氣后貼緊患者口唇外緣用力吹氣。先吹氣2次，每次1000～1250 mL。在人工呼吸過程中應(yīng)注意觀察患者的胸廓運動，參照其胸廓起伏情況控制吹氣量。避免發(fā)生胃脹氣而導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流。如患者出現(xiàn)胃脹氣，應(yīng)將其側(cè)轉(zhuǎn)并壓迫上腹部，排出胃氣后繼續(xù)進行心肺復(fù)蘇。

2.4胸外按壓：檢查頸動脈搏動，如動脈搏動消失，立即胸外按壓。護士兩手掌重疊交叉置于患者胸骨中下段，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用身體質(zhì)量力有節(jié)奏地垂直向下按壓，將胸骨下段壓下3～5 cm為宜，按壓后放松，使胸廓復(fù)原。按壓頻率約100次/分，同時觀察有無頸動脈搏動。按壓部位不宜過高或過低，切忌按壓胸骨下劍突處。按壓節(jié)律均勻，切忌用力猛擊造成胸骨或肋骨骨折和血、氣胸等并發(fā)癥。胸外按壓連續(xù)進行，直至心跳恢復(fù)。如需描記心電圖、心內(nèi)注射或更換操作者，間斷時間不宜超過15 s。

2.5吸氧：給予持續(xù)中流量氧氣吸入，以改善心肌缺氧，降低心肌耗氧量，緩解胸悶、氣促等癥狀。

2.6嚴密心電監(jiān)護：心臟危象往往突然發(fā)生，有效的心電監(jiān)護能夠及時提供心臟信息，心電圖的表現(xiàn)是識別癥狀的重要依據(jù)，故心電監(jiān)護及心電圖檢查對惡性心律失常的識別至關(guān)重要。護理人員應(yīng)認真監(jiān)護患者心電波形，當出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、多源性室性期前收縮、短陣室性心動過速時應(yīng)立即通知醫(yī)師。注意電極片貼放的位置要避開電復(fù)律的位置。

2.7迅速建立靜脈通路：該類患者病情發(fā)展快，使用藥物復(fù)雜，只有保持有效的靜脈通路，才能及時有效的用藥。應(yīng)保留2路靜脈通道，一路靜脈輸注抗心律失常藥物，同時另一路可以靜脈輸注營養(yǎng)心肌等藥物。建立靜脈通道時首選一次性靜脈套管針，為使急救藥盡快顯效，同時考慮到有些患者需行急診介入手術(shù)，為方便醫(yī)師手術(shù)，應(yīng)首選左側(cè)上肢靜脈穿刺和給藥，以提高患者搶救成功率。

3　心室顫動和心律失常的急救護理

3.1心室顫動的急救護理：及時發(fā)現(xiàn)和果斷處理是搶救心室顫動患者成功的關(guān)鍵［1］。備齊各種搶救用物，是搶救成功的前提。在心室顫動發(fā)生后，患者將在4～6 min內(nèi)發(fā)生不可逆性腦損害，隨后數(shù)分鐘過渡到生物學死亡。因此，惡性心律失常的搶救必須在最短時間內(nèi)控制，準備好各種搶救儀器和藥品，將除顫儀、人工呼吸機、吸引裝置、氧氣裝置、氣管插管、切開包等所需物品放在適當位置，以防因器械不到位而喪失或延誤搶救時機，并預(yù)先將導(dǎo)電糊均勻涂在電極板上，發(fā)生室顫立即給予非同步電除顫。

3.2應(yīng)用抗心律失常藥物的護理和監(jiān)測生命體征：抗心律失常藥物的正確合理應(yīng)用是搶救成功的關(guān)鍵之一。胺碘酮作為抗心律失常的首選藥物，低血壓和心動過緩是其主要不良反應(yīng)，預(yù)防的方法是減慢給藥速度，同時胺碘酮對血管的刺激較大，靜脈應(yīng)用時極易引起化學性靜脈炎，最好使用中心靜脈給藥。但由于患者病情變化突然，臨床有時候沒有進行中心靜脈導(dǎo)管留置的條件，在這種情況下，要盡量選擇上肢較粗大的靜脈給藥，選擇較細的導(dǎo)管進行留置，避免選擇下肢遠端靜脈［2］。同時在給藥時應(yīng)嚴格控制滴速，特別是躁動患者，易使針頭脫落或輸液管打折而中斷給藥，發(fā)生心搏驟停。因此在連續(xù)心電監(jiān)測的同時，應(yīng)密切觀察生命體征的變化及臨床表現(xiàn)，15 min記錄1次患者的意識、心率、心律、血壓、血氧飽和度、呼吸的變化。嚴密觀察患者有無胸悶和疼痛加重、呼吸困難、血壓下降等心源性休克、心力衰竭并發(fā)癥的發(fā)生。

4　其他護理措施

4.1心理護理：心源性猝死患者發(fā)病突然，復(fù)蘇后一般均有不同程度的緊張、恐慌，甚至瀕死感［3］。因此在患者病情平穩(wěn)時，應(yīng)允許家屬陪護以激勵患者的求生欲，并向患者及家屬講述心理因素在疾病治療過程中的重要性，使患者注意休息，堅持治療，減輕思想負擔。對需安裝起搏器或介入手術(shù)的患者，應(yīng)以通俗易懂的語言介紹手術(shù)的目的、方法、效果，強調(diào)手術(shù)的安全性，消除緊張不安情緒，通過及時有效溝通，緩解患者的精神壓力，做好家屬的思想工作，避免外界刺激，從而取得患者和家屬的積極配合。

4.2準確及時的完善護理記錄：危重護理記錄的準確、及時、完整、連貫是危重患者護理記錄的基本要求，是患者獲得救治的真實反映，是評價治療效果的科學依據(jù)，也是醫(yī)療事故糾紛處理的法律依據(jù)。本科采取在急救車內(nèi)放置護理搶救記錄單和筆、鐘表，只要使用搶救車物品就隨時記錄，保證了護理記錄的及時性、準確性和完整性。同時危重護理記錄采取誰值班誰搶救誰書寫，組長修改，護士長把關(guān)，護理部檢查等。保證護理記錄準確、規(guī)范、完整。

4.3訓練患者在床上排便，保持大便通暢：向患者解釋用力排便可使心臟負荷增加，加重心肌缺血和氧耗，并可誘發(fā)嚴重心律失常，應(yīng)避免過度用力或屏氣，如排便困難應(yīng)及時告知護士，采取相應(yīng)措施。在排便過程中密切監(jiān)護心電圖，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

4　預(yù)防的健康教育

①增強定期查體和治病意識，及時發(fā)現(xiàn)和治療各種心臟病。②養(yǎng)成良好生活習慣，不吸煙、不酗酒、勞逸結(jié)合、健康飲食、控制體質(zhì)量，避免過度疲勞和精神緊張，進行規(guī)律的有氧運動，減少心腦血管疾病的發(fā)生。③多吃水果和纖維素含量高的食物，保持大便通暢。④經(jīng)常測量血壓，積極治療高血壓、高血脂、高血糖。⑤注意過度疲勞的危險信號，重視發(fā)病的前兆癥狀。⑥對已患有冠心病、高血壓等疾病的患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下堅持服藥治療。⑦對室性心律失常進行危險評估，明確心律失常類型，評估心臟性猝死風險，做出治療決策。

心源性猝死患者起病急、病情重、變化快，早期發(fā)現(xiàn)、及時有效救治對提高救治成功率具有重要意義。護理人員應(yīng)掌握精湛的急救護理技術(shù)及相關(guān)知識和搶救程序，并能熟練使用各種搶救儀器，確保儀器處于良好狀態(tài)，以便及時有效地實施心肺復(fù)蘇，降低患者病死率。

［1］陸再英.內(nèi)科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］侯麗敏，陳婷.胺碘酮靜脈應(yīng)用的不良反應(yīng)及護理對策［J］.山東醫(yī)藥，2008，48（1）:37.

［3］陳茹.1例急性心肌梗死并發(fā)惡性心律失?；颊叩淖o理［J］.護理研究，2008，22（Suppl）:92.

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