張文光

（江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222100）

2型糖尿病、糖尿病性足病合并腦梗死的藥學(xué)監(jiān)護

張文光

（江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222100）

目的探討臨床藥師對2型糖尿病，糖尿病性足病合并腦梗死患者，開展藥學(xué)監(jiān)護的方法。方法臨床藥師通過參與1例2型糖尿病，糖尿病性足病合并腦梗死的治療過程，建議醫(yī)師選擇合適的藥物，提供個體化的給藥方案。結(jié)果臨床藥師提供個體化的藥學(xué)服務(wù)，提高了藥物的治療效果。結(jié)論開展個體化的藥學(xué)監(jiān)護，有利于促進安全，合理用藥。

臨床藥師；2型糖尿??；糖尿病足?。荒X梗死；藥學(xué)監(jiān)護

2型糖尿病是由于外圍組織對胰島素的抵抗作用及胰島素分泌相對不足引起的代謝紊亂［1］，占糖尿病患者總數(shù)的90%。2型糖尿病多發(fā)生于中老年人，該病起病較為緩慢，病情較輕且不典型，常因出現(xiàn)糖尿病的并發(fā)癥而就診，極少發(fā)生酮癥酸中毒。但是在感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激情況下很有可能出現(xiàn)酮癥酸中毒。糖尿病最常見的臨床表現(xiàn)為，三多一少綜合征，即多飲，多食，多尿和體質(zhì)量減輕。2型糖尿病最新診治指南是《中國2型糖尿病防治指南》2010版（以下簡稱“指南”）［2］。其明確標示了2型糖尿病的推薦用藥和用藥的選擇順序。現(xiàn)介紹臨床藥師參與1例2型糖尿病，糖尿病足病合并腦梗死患者治療過程，根據(jù)患者的病情制定個體化給藥方案，并進行藥學(xué)監(jiān)護，報道如下。

1　病例資料

患者女性，72歲，有糖尿病史15年，平時服用二甲雙胍，每日2片，但用藥不規(guī)律，近期自己停用，血糖未測，約1周前患者，有右側(cè)肢體活動不能，家人發(fā)現(xiàn)患者右足跟發(fā)黑，約1天前，足跟發(fā)黑部位出現(xiàn)兩個約蠶豆大小水泡?；颊哂泄谛牟∈?0年，曾因腦梗死多次住院治療，有高血壓病史。體格檢查，T36.3 ℃，P71次/分，R16次/分，BP148/71 mm Hg。

患者神志清，全身皮膚黏膜未見黃染，口角左偏，雙肺呼吸音清，未聞及明顯的干濕啰音，心率71次/分，雙側(cè)足背動脈搏動存在，生理反射存在，右側(cè)巴氏征。輔查，血糖16.2 mmol/L，入院診斷：2型糖尿病，糖尿病性足病，腦梗死，冠心病，高血壓。

2　病程進展及治療經(jīng)過

2月25日，患者右側(cè)肢體活動不能，足跟發(fā)黑部位出現(xiàn)2個約蠶豆大小水泡，輔助檢查，隨機血糖15.1 mmol/L，心電圖，竇性心律，ST-T段改變，QT間期延長，口服，厄貝沙坦氫氯噻嗪，阿司匹林腸溶片，辛伐他汀等。給予精蛋白鋅胰島素注射液（30R），14 U、10 U、H早、晚餐前30 min，給予氯化鈉注射液（0.9%）250 mL，奧美拉唑60 mg。氯化鈉注射液（0.9%）250 mL，血栓通0.5 g。氯化鈉注射液（0.9%）250 mL，前列地爾10 μg，ivgtt，qd。

2月26日，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢活動障礙，右足跟發(fā)黑伴雞蛋大小水泡，飲食，夜眠一般，大便干結(jié)，小便正常，查體：BP138/73 mm Hg。心率70次/分，神志清，口角左偏，頸軟，氣管居中，雙側(cè)足背，動脈搏動存在，生理反射存在，右側(cè)巴氏癥。在上次用藥的基礎(chǔ)上，臨床藥師建議加用，氯化鈉注射液（0.9%）250 mL，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，ivgtt，qd。胰島素注射4 U，H，醫(yī)師采納。

2月27日，患者說右側(cè)肢體活動障礙較前有所好轉(zhuǎn)，右足跟發(fā)黑伴雞蛋大小水泡，查體，BP：140/60 mm Hg，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查，血常規(guī)，白細胞9.2×109/L，中性細胞比率75.7%，紅細胞3.8 ×1012/L，血紅蛋白119 g/L。血生化，白蛋白28.5 g/L，球蛋白39.0 g/L，乳酸脫氫酶311 U/L，葡萄糖13.18 mmol/L，尿素8.29 mmol/L，三酰甘油2.10 mmol/L，鈉132 mmol/L，氯94 mmol/L，患者目前入院診斷明確，經(jīng)臨床醫(yī)師和臨床藥師商議后，采取降糖、降壓、抗炎、活血化瘀等對癥治療，患者病情平穩(wěn)。

藥學(xué)監(jiān)護：臨床藥師建議增加胰島素劑量，精蛋白鋅胰島素注射液（30R），18 U，14 U，H早晚餐前30 min，繼續(xù)治療，醫(yī)師采納，臨床藥師與患者進行交流，告訴患者通過控制飲食，加強運動，血糖監(jiān)測，健康教育，口服降糖藥和應(yīng)用胰島素來控制血糖。

3月2日，患者說右側(cè)肢體活動障礙較前有所好轉(zhuǎn)，右足跟發(fā)黑伴雞蛋大小水泡，查體，BP152/69 mm Hg，心率76次/分，近日空腹血糖多在10～16 mmol/L，餐前血糖13～20 mmol/L，患者血糖控制偏高。

藥學(xué)監(jiān)護：臨床藥師和醫(yī)師商議后，建議增加午餐前注射胰島素一次，精蛋白鋅胰島素注射液（30R），12 U，H午餐前30 min，監(jiān)測血糖，必要時再次調(diào)整胰島素治療，醫(yī)師同意并采納，患者足跟水泡在消毒情況下抽取水泡內(nèi)液體，水泡較前無明顯擴大及壞死，患者病情趨于平穩(wěn)。

3月5日，患者說右側(cè)肢體活動障礙較前有所好轉(zhuǎn)，右足跟發(fā)黑水泡基本消失，查體，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，臨床藥師建議再加用，氯化鈉注射液（0.9%）250 mL，脈絡(luò)寧注射液20 mL，ivgtt，qd。經(jīng)降糖、降壓、抗炎、活血化瘀等對癥治療，患者病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，醫(yī)師建議患者出院，告訴患者繼續(xù)相關(guān)治療，監(jiān)測血糖，血壓等病情變化，定期復(fù)診，不適隨診。

3　討　論

3.1無論哪種類型的糖尿病［3］，胰島素治療必須在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進行，且糖尿病患者表現(xiàn)的癥狀差異大，對胰島素制劑的反應(yīng)也有較大的差異，因此應(yīng)堅持個體化用藥。給藥從小劑量開始并注意患者對胰島素的敏感性和治療反應(yīng)，及時測定血糖和尿糖，用藥后如發(fā)現(xiàn)低血糖或注射部位出現(xiàn)紅腫，硬結(jié)應(yīng)及時處理，原有口服降糖藥者可按需要直接改用胰島素，但應(yīng)注意某些口服制劑尤其是長效磺脲類藥物（如氯磺丙脲）在停藥后其作用仍會持續(xù)一段時間，因此換藥后應(yīng)密切檢測血糖，調(diào)整胰島素劑量。

3.2精蛋白鋅胰島素注射液（30R），是由短效和中效胰島素（豬）混合物的無菌混懸液組成，含有30%中性胰島素和70%低精蛋白鋅胰島素，和胰島素注射液聯(lián)用，用于治療2型糖尿病，糖尿病性足病，效果非常好，血栓通具有活血袪瘀，通脈活絡(luò)的功效，前列地爾用于治療慢性動脈閉塞癥，引起四肢潰瘍及微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛，改善心腦血管微循環(huán)障礙，抗血栓形成等，用于治療腦梗死，糖尿病足病，效果非常好。

4　小　結(jié)

糖尿病治療是一個長期的過程，藥物仍是治療糖尿病的主要手段，臨床藥師根據(jù)該病例的特殊性，病程的復(fù)雜性，制訂個體化的藥學(xué)監(jiān)護計劃，給臨床醫(yī)師提供建議，同時積極開展患者用藥教育工作，普及相關(guān)的知識，通過與患者溝通掌握第一手資料，逐步建立臨床藥學(xué)思想，給臨床醫(yī)師提高的藥物治療的安全性，有效性，為合理用藥提供可靠的依據(jù)。

［1］李俊.臨床藥理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:276.

［2］王宜文.由《中國2型糖尿病防治指南》看某院降糖藥物處方［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（21）:1815.

［3］王懷良.臨床藥理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:376.

R587.1；R743.3

B

1671-8194（2015）22-0207-02